Định nghĩa:
Nứt kẽ hậu môn là một ổ loét ở niêm mạc da ống hậu môn, nằm ở vùng lược, thường kèm theo sự có thắt của cơ thắt hậu môn và gây ra đau dữ dội sau khi đại tiện.
Giải phẫu bệnh:
Vị trí của nứt hậu môn thường xảy ra ở điểm yếu của hậu môn là tam giác Minor. Nốt loét thường đơn độc 90% ở cực sau của ống hậu môn, còn lại ở cực trước, hầu như không bị ở hai bên. Một số tác giả cho là một dạng loét dinh dưỡng. Có hai loại tổn thương loét:
Loét cấp: Vết nứt nông, hình bầu dục hay tam giác, nhưng do cơ thắt làm rúm lại, đầu trên sát vùng răng lược đầu dưới ra tới rìa hậu môn. Vết nứt có màu đỏ tươi, sưng nề.
Loét mạn tính. Đáy thường sâu, có bờ dày, gồ lên, nắn chắc, vết nứt sưng nề, nhợt nhạt hoặc xám. Vết loét thường có hình vợt ngược đầu trong nhỏ hơn, qua đáy ổ loét thấy được các sợi cơ thắt trong màu trắng bẩn. Tổ chức gần vết nứt như mảnh da thừa ở mép hậu môn, nhú phì đại ở đầu trong ổ loét sát đường lược.
Vi thể: Đáy ổ loét có tổ chức hạt, tổ chức liên kết quá sản, thành mạch phì đại, bờ ổ loét có hiện tượng sừng hoá, cơ thắt trong tại chỗ bị viêm xơ.
Nguyên nhân:
Có nhiều nguyên nhân và điều kiện thuật lợi được đề cấp đến:
Do viêm nhiễm hậu môn: theo Oh – 1995 sau khi đại tiện, phân bị mắc kẹt ở các nếp hậu môn tạo ra amoniac phối hợp với ion Cl_ từ mồ hôi kích thích gây viêm nhiễm quanh hậu môn. Các tế bào viêm sản sinh ra các men phân hủy chất keo, làm giảm sức bền tổ chức, khi có sự căng dãn thì nứt dễ xuất hiện, nhất là khi phân rắn đi qua sẽ làm rách lớp niêm mạc da hậu môn tạo nên ổ loét.
Do viêm xơ cơ thắt trong: khối cơ thắt hậu môn phì đại, tăng trương lực, có thắt rất mạnh, sự co thắt của cơ thắt trong là yếu tố cơ bản làm cho ổ loét không liền được. Áp lực hậu môn lúc nghỉ rất cao trong nứt kẽ hậu môn. Đây là cơ sở lý luận cho phẫu thuật mở cơ thắt trong điều trị nứt kẽ hậu môn.
Do thiếu máu tại chỗ làm ổ loét không liền được và gọi là loét thiếu máu.
Do cấu trúc huyết hổng của cơ thắt hậu môn từ bào thai.
Chấn thương: phân rắn, sau mổ cắt trĩ, hẹp hậu môn, sau khi rặn đẻ.
Yếu tố cơ địa.
Ổ loét hay nằm ở vị trí đường giữa sau được Eisenhammer – 1951 giải thích do 4 lý do sau:
Điểm yếu về giải phẫu: do sự sắp sếp của các thớ cơ thắt làm cho vị trí này bị kéo căng nhiều nhất (vùng tam giác Minor)
Lớp da niêm mạc dính chặt vào các thớ xơ chun của lớp cơ phức hợp dọc, thường hoạt động theo cơ thắt trong, khi kích thích bị kéo sang hai phía tách khỏi đường giữa.
Da và niêm mạc ở phía sau thường bị lõm sâu bởi các hốc tuyến nên dễ yếu.
Do co kéo của búi trĩ hay po líp khi sa ra ngoài nhất là khi rặn.
Sau biến chứng của một số bệnh hậu môn trực tràng: trĩ (9-10%), ngứa hậu môn, u lồi (Condylome), viêm trực tràng, viêm quanh hậu môn.
Lâm sàng:
Đau hậu môn: Đau như bỏng rát hậu môn, làm cho bệnh nhân rất sợ đi đại tiện. Đau qua 3 giai đoạn:
Khi đại tiện khối phân bắt đầu đi qua hậu môn.
Hết đau sau vài phút.
Đau lại tăng lên dữ dội, rồi đột ngột hết đau.
Sau đi đại tiện bệnh nhân lau hậu môn có thể thấy máu hoặc ít dịch vàng, nhức nhối hậu môn.
Đau làm bệnh nhân mất ăn, mất ngủ, gầy còm xanh xao ảnh hưởng đến toàn thân và tinh thần.
Khám hậu môn: đưa ngón tay vào khó khăn do sự co thắt của cơ thắt, đôi khi bị xơ cứng. Có khi chỉ banh nhẹ hậu môn bảo bệnh nhân rặn cũng thấy ngay được bờ dưới của nốt loét hoặc một búi trĩ xơ hoá (trĩ gác cổng), da thừa báo hiệu vị trí của loét. Quan sát phân biệt nốt loét mới hay cũ.
Cần phân biệt nứt hậu môn với các bệnh đau vùng xương cùng cụt, đau trực tràng, viêm quanh hậu môn trực tràng, viêm hốc Morgani và đặc biệt là những loét bệnh hoa liễu (nhất là đồng tính luyến ái).
Điều trị:
Điều trị nội
Giảm đau: Ngâm hậu môn nước ấm, đặt thuốc đạn hậu môn, phóng bế dưới chỗ nứt, thuốc giảm đau.
Chống nhiễm khuẩn.
Chống táo bón.
Ngâm, vệ sinh hậu môn sau mỗi lần đại tiện.
Điều trị ngoại khoa
Nhằm mục đích triệt tiêu sự co cứng của cơ thắt trong.
Nong hậu môn: Recamier – 1892 làm giảm đau mất vòng luẩn quẩn bệnh lý.
Cắt bỏ vết nứt rồi khâu lại: Lấy đi nốt loét và tổ chức xung quanh viêm xơ theo hình chiếc vợt hoặc bầu dục.
Mở cơ thắt trong thường rạch 2/3 cơ thắt trong ở điểm 6 giờ hoặc rạch ở bên điểm 3 – 9 giờ (tư thế sản khoa). Rạch da dài 1cm xác định sợi cơ thắt cắt bằng kéo hoặc dao điện sâu, khi cắt xong khâu lại da niêm mạc. Có thể rạch cả bó nông cơ thắt ngoài.
Phối hợp cắt bỏ vết nứt và mở cơ thắt trong.
Cắt mở cơ thắt trong bằng hoá chất: sử dụng nitroglycerin hoặc botulin A gây liệt tạm thời cơ thắt trong làm cho nứt kẽ hậu môn tự liền. Aloder – 1994 sử dụng mỡ nitroglycerin đắp ở hậu môn có tác dụng làm giảm áp lực hậu môn lúc nghỉ, nhưng có tác dụng phụ nhức đầu. Jost – 1993 sử dụng độc tố botulin A tiêm vào cơ thắt trong ở hai bên vết loét.
Chỉ định
Đối với nứt mới điều trị bằng nong hậu môn.
Vết cũ cắt bỏ vết nứt hoặc mở cơ thắt bằng phẫu thụât, hóa chất.
Tài liệu tham khảo:
Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 1990
Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 2000
Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 2002, tập 1, 2
Ngoại khoa cơ sở NXBYH HN 1999
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002, tập 1, 2
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng.1986 phần: tụy lách 1991
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bách khoa th bệnh học NXBYH – HN 2003, tập 1, 2, 3
Ngoại khoa cơ sở (giáo trình giảng dạy đại học) NXBQĐND Hà Nội 2005
Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2003
Ngoại khoa cơ sở – triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2004
Điều trị ngoại khoa tiêu hóa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2004
