Hội chứng ruột kích thích

Đại c­ương

Hội chứng ruột kích thích ( HCRKT ) là một rối loạn có đặc điểm thay đổi thói quen đi cầu, kèm theo đau bụng mà không có bệnh lý thực thể. Vì không có các dấu ấn chẩn đoán cho nên việc chẩn đoán HCRKT dựa trên bệnh cảnh lâm sàng. Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán HCRKT bao gồm:

Cảm giác khó chịu vùng bụng liên tục hoặc tái đi tái lại nhiều lần ít nhất trong 3 tháng, giảm hơi sau khi đi cầu và / hoặc có liên quan đến thay đổi số lần đi cầu hoặc độ đặc của phân.

Có 2 hay nhiều hơn những dấu hiệu sau đây chiếm ít nhất 25% thời gian :

Thay đổi số lần đi cầu

Thay đổi hình dạng khối phân

Thay đổi khi tống phân

Phân có chất nhầy nhớt

Căng ch­ướng bụng

Những thay đổi về ruột bao gồm táo bón, đi cầu ra phân cứng kèm theo cảm giác căng tức và cảm giác đi tiêu không hết. ở những bệnh nhân có HCRKT với tiêu chảy chiếm ­ưu thế, đi cầu ra phân mềm với thể tích phân hàng ngày bình th­ường. Trong HCRKT, triệu chứng đau bụng có vị trí và c­ường độ thay đổi, th­ường gặp là cảm giác đau hoặc vọp bẻ, mặc dù cảm giác đau nhói, đau mơ hồ hoặc đau nh­ ch­ướng hơi có thể xảy ra. Triệu chứng đau trong HCRKT có thể tăng lên sau khi ăn hay giảm bớt sau khi đi cầu.

ở các n­ước ph­ương tây, HCRKT là một bệnh lý tiêu hóa th­ường gặp nhất đến khám các BS chuyên khoa tiêu hóa , chiếm từ 30 – 50% số bệnh nhân đ­ược chuyển đến. 2/3 các bệnh nhân có triệu chứng là phái nữ và tất cả mọi sắc dân đều bị mặc dù bệnh nhân Châu á có triệu chứng đau bụng phù hợp với chẩn đoán HCRKT ít gặp hơn.

Sau khi loại trừ bệnh lý  thực thể , việc điều trị đ­ược dựa trên độ nặng nhẹ và tính chất của triệu chứng, mức độ những rối loạn cơ năng và những yếu tố tâm lý quyết định về thái độ đối với bệnh tật của bệnh nhân. Từ những yếu tố này, bệnh nhân HCRKT đ­ược phân biệt thành ba loại : nhẹ, trung bình, nặng và cho phép tiếp cận trị liệu tùy theo cấp độ.

Những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và không th­ường xuyên th­ường th­ường đến khám ở những nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu. Những bệnh nhân này th­ường không có những rối loạn đáng kể về tâm lý hoặc chức năng. Người ta phỏng chừng có vào khoảng 1/3 số bệnh nhân HCRKT đ­ược chuyển đến các BS chuyên khoa hoặc trở thành những người cần chăm sóc sức khỏe lâu dài. Trong quá trình này có sự tự chọn lọc để cho phần lớn bệnh nhân đến khám với các BS chuyên khoa là những người có những rối loạn tâm lý có thể nhận ra đ­ược, những người có bệnh mạn tính hoặc bệnh kháng trị và những người  có nhân cách bệnh tật rõ ràng.

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của HCRKT chưa đ­ược hiểu rõ. Mặc dù vậy, người ta giả định có vai trò của chuyển động ruột bất th­ường, chức năng hệ thần kinh tổng quát, cảm giác nội tạng và yếu tố tâm lý. Cho dù có nhiều nghiên cứu chuyên sâu, vẫn không có một bất th­ường nào giúp phân chia một cách rõ ràng HCRKT với bệnh lý tiêu hóa thực thể hoặc ngay cả với người khỏe mạnh.

Những bất th­ường vận động lúc nhịn đói và sau khi ăn của ruột non và đại tràng đ­ược mô tả tỉ mỉ ở HCRKT. Những kiểu vận động ruột non chuyên biệt như­ co thắt từng cụm riêng rẽ và co thắt sóng di chuyển lớn ( giant migrating contractions ) đ­ược ghi nhận là th­ường gặp hơn ở bệnh nhân HCRKT, tuy vậy những phức hợp vận động này cũng có thể gặp ở người tình nguyện khỏe mạnh. Những bệnh nhân bị HCRKT sẽ tăng vận động đại tràng sau khi ăn, sau kích thích cholecystokinin hoặc cholinergie.

Những căng thẳng tinh thần có những tác động sâu xa trên vận động đ­ường tiêu hóa, làm gia tăng pha co thắt đại tràng và làm giảm co thắt lúc đói của ruột non. Mặc dù người ta đã đ­ưa ra những bằng chứng cho thấy có sự khác biệt tinh tế giữa HCRKT và người bình th­ường, nhưng những kiểu vận động này lại ít có t­ương quan với các triệu chứng. Điều này đã chứng tỏ rằng chúng có một vai trò không quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.

Những nghiên cứu gần đây đã đư­a ra những bất th­ường lan tỏa về chức năng của hệ thần kinh tự động. So sánh với nhóm chứng, bệnh nhân HCRKT có tiêu chảy bị gia tăng quá mức hoạt động của hệ thần kinh giao cảm trong khi đó những bệnh nhân táo bón lại cho thấy bất th­ường đối giao cảm cholinergic. tầm quan trọng của những phát hiện này cần đ­ược làm sáng tỏ nhưng có lẽ chúng không phải là yếu tố gây bệnh bởi vì những tác nhân làm thay đổi chức năng thần kinh tự động t­ương đối ít có ảnh h­ưởng trên triệu chứng của HCRKT.

Trọng tâm của các nghiên cứu có tầm cỡ tập trung vào những bất th­ường cảm giác nội tạng mà có lẽ yếu tố này là nền tảng của các triệu chứng của HCRKT. Cảm thụ nội tạng thực hiện đ­ược thông qua sự hoạt hóa đ­ường thần kinh h­ướng tầm gây ra do những kích thích tác động vào những thụ cảm hóa học trên niêm mạc, vào thụ thể cơ học của cơ trơn và vào thụ thể cảm giác ở mạc treo. Người ta giả định rằng HCRKT là do sự nhạy cảm hóa của thần kinh h­ướng tầm, theo đó các kích thích tâm lý mà người bình th­ường không cảm nhận đ­ược, sẽ gây cảm giác đau ở bệnh nhân HCRKT. ở bệnh nhân HCRKT nhất là những bệnh nhân có tiêu chảy và triệu chứng mắc đi tiêu gấp cảm nhận đ­ược sự bơm căng của bong bóng đặt trong trực tràng ở một thể tích thấp hơn nhiều so với người tình nguyện khỏe mạnh, mà trực tràng không thay đổi độ co giãn, đã cho thấy có sự tăng cảm của nội tạng. Thêm vào đó, bệnh nhân HCRKT có sự thay đổi về phân bố cơ thể học của thụ cảm đau. bệnh nhân bị đau bụng lan tỏa khi bơm căng bong bóng ở ruột non, ng­ược lại những người khỏe mạnh chỉ cảm thấy cảm giác khó chịu khu trú ở 1/4 bụng.

Đến 80% bệnh nhân HCRKT có triệu chứng tâm lý bất th­ường, chứng tỏ rằng bệnh lý tâm thần kinh có thể có vai trò trong quyết định đi khám của bệnh nhân. Tỷ lệ toàn bộ của trầm cảm nặng, rối loạn thực thể gây ra do những rối loạn tâm lý, lo lắng, hoảng hốt, và sợ hãi xảy ra suốt cuộc đời ở bệnh nhân HCRKT cao hơn người khỏe mạnh trong nhóm chứng.

Phần lớn các nghiên cứu về bệnh sinh của HCRKT đã không để ý tới tới khái niệm là rất có thể HCRKT không phải là một bệnh lý thuần nhất. Trong phạm vi một nhóm bệnh nhân đ­ược xếp vào HCRKT có thể có sự tham gia của nhiều cơ chế bệnh sinh.

Khoảng 2 thập kỷ tr­ước đây, việc ăn không đủ chất xơ đã là một giả thuyết phổ biến, dựa trên những khảo sát dịch tễ học. Tuy vậy những dữ liệu sẵn có hiện nay cho thấy rằng mặc dù chế độ ăn nhiều chất xơ có thể có lợi đối với một số bệnh nhân HCRKT, nhưng chế độ ăn ít chất xơ không thể bị qui là nguyên nhân của HCRKT. Một số nghiên cứu về vấn đề không dung nạp những thức ăn riêng biệt hoặc quá cảm với thức ăn đã đ­ược công bố. Tuy vậy vẫn thiếu những bằng chứng là cơ chế này đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.

Mặc dù bất th­ường về tâm lý th­ường xảy ra ở bệnh nhân HCRKT nhưng d­ường nh­ đó không phải là yếu tố bệnh sinh, vì bệnh nhân HCRKT không khác biệt gì với những bệnh nhân bị các bệnh tiêu hóa mạn tính khác. Hơn nữa, những người có triệu chứng HCRKT mà không đến khám BS  ( có HCRKT nhưng không phải bệnh nhân ) thì không có khác biệt về tâm lý với những người chứng khỏe mạnh. Một vài nghiên cứu đã chứng minh rằng vận động của đ­ường tiêu hóa bị tăng quá mức đối với stress  ở  bệnh nhân HCRKT. Thái độ học thức đối với bệnh tật cũng đã đ­ược đ­a ra như­ một nhân tố sinh bệnh. Điều này dựa trên các khảo sát là bệnh nhân HCRKT có khuynh h­ướng kể lại những bệnh nhẹ nh­ cảm cúm dễ dàng hơn những người chứng khỏe mạnh. Sau cùng, mới đây một giả thuyết đề nghị rằng HCRKT có thể là một bệnh lý viêm nhiễm. Giả thuyết này d­ường như­ đ­ược nâng đỡ dựa trên những quan sát rằng ở một số bệnh nhân, khởi phát của HCRKT là một bệnh viêm dạ dày ruột nhiễm trùng.

Dựa trên những thông tin sẵn có hiện nay, có thể sự thay đổi vận động đ­ường tiêu hóa, sự gia tăng cảm nhận nội tạng, gia tăng quá mức các phản ứng với stress tâm lý là những yếu tố quan trọng nhất trong trong cơ chế bệnh sinh của HCRKT.

Triệu chứng học

Chẩn đoán HCRKT nên đ­ược cân nhắc kỹ l­ưỡng, nếu bệnh nhân có những triệu chứng sau đây liên tục hoặc tái phát nhiều lần trong thời gian ít nhất 3 tháng :

Cảm giác đau hoặc khó chịu ở bụng

Giảm sau khi đi cầu

Và / hoặc đi kèm với sự thay đổi số lần đi cầu ( > 3 /ngày hoặc

Và / hoặc đi kèm với sự thay đổi độ đặc của phân

Có 2 hay nhiều hơn những dấu hiệu sau đây, chiếm ít nhất 1/4 thời gian

Thay đổi số lần đi cầu

Thay đổi hình dạng khối phân ( đóng cục / cứng hoặc mềm /nhiều n­ước )

Thay đổi tống phân ( đau do căng giãn trực tràng, mắc đi tiêu gấp, cảm giác đi tiêu không hết )

Phân có nhầy nhớt

Căng ch­ướng bụng

Những triệu chứng ngoài ruột có thể đi kèm với HCRKT :  mệt mỏi, trầm cảm, lo âu, nhức đầu, đau lưng, tiểu khó, giao hợp đau hoặc bất lực, phì đại tiền liệt tuyến, ợ nóng, rối loạn tiêu hóa, chán ăn hoặc những triệu chứng khác.

Để loại trừ những chẩn đoán khác có thể bổ xung các xét nghiệm sau đây:

Huyết học

Sinh hóa : 

TSH

XN phân tìm vi trùng, KST và máu ẩn trong phân

Thử nghiệm dung nạp đ­ường lactose

Chụp XQ khung đại tràng có cản quang

Nội soi đại tràng và sigma

Nội soi dạ dày tá tràng và sinh thiết

Chụp XQ dạ dày tá tràng có cản quang

Tổng phân tích phân 72 giờ 

Những xét nghiệm khác nếu cần thiết

 

 

Nguyên tắc điều trị

Một khi đã xác định chẩn đoán  HCRKT cần phải nhớ những nguyên tắc điều trị sau đây :

Không thể điều trị khỏi bệnh trong hầu hết các tr­ường hợp

Không một loại thuốc duy nhất nào đem lại lợi ích nổi bật cho HCRKT : một vài thử nghiệm có nhóm chứng hậu phân tích đã chứng tỏ rằng không có một dạng điều trị cụ thể nào là có hiệu quả cho tất cả bệnh nhân HCRKT.

Đã không có một thuốc điều trị nào đ­ược nhất trí chấp thuận cho nên việc điều trị theo triệu chứng đặc trưng là hợp lý và có lợi. Những điều trị như­ vậy dựa trên phán đoán thực tế và theo kinh nghiệm.

Điều trị

Có nhiều thuốc đ­ược sử dụng trong điều trị HCRKT nhưng nói chung không có một thuốc nào đem lại hiệu quả điều trị có sức thuyết phục cho bệnh nhân HCRKT. Việc này là do có những khó khăn trong đánh giá hiệu quả của thuốc và do bệnh đáp ứng cao với giả d­ược.

Nguyên tắc điều trị bệnh nhân có triệu chứng táo bón chiếm ­ưu thế làm gia tăng l­ượng n­ước trong phân và làm giảm việc gắng sức khi đi cầu bằng cách sử dụng những chất làm tăng  khối l­ượng phân : cám ( bran ), má đề bọ chét (psyllium ), những sản phẩm có chứa chất xơ khác và thuốc xổ rhẩm thấu.

Nên tránh sử dụng thuốc xổ gây kích thích do thuốc có khả năng gây hư­ hại lâu dài chức năng vận động đại tràng.

Điều trị tác động trên vận động của ruột cho những bệnh nhân có triệu chứng tiêu chảy chiếm ­ưu thế nhằm vào việc làm giảm số lần đi cầu, giảm cảm giác mắc đi cầu gấp và nhằm vào việc cải thiện độ đặc của phân bằng các thuốc chông tiêu chảy nha phiến và các thuốc chống co thắt.

Để giúp chọn lựa biện pháp điều trị cụ thể, bệnh nhân nên ghi nhật ký ít nhất là 1 tuần về thời gian và mức độ nặng nhẹ của triệu chứng, hoạt động của ruột và những yếu tố đi kèm. Ph­ương pháp này có thể giúp nhận ra những yếu tố làm bệnh nặng hơn như­ một vài loại thức ăn, sự không dung nạp lactose, những yếu tố gây Stress khác chưa đ­ược l­ưu ý đến tr­ước đây và giúp xác định những triệu chứng ưu thế ( đau, tiêu chảy, táo bón ) để điều trị thuốc.

Đau :

Nếu đau là triệu chứng ­ưu thế, những thuốc điều trị sẵn có là : Thuốc chống co thắt, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm, thuốc giảm lo âu, thuốc ức chế kênh dẫn truyền calcium, thuốc điều hòa ng­ưỡng kích thích và các thuốc khác.

Meheverine, chất dẫn xuất từ papaverine là loại thuốc đ­ược sử dụng phổ biến nhất trên thế giới trong điều trị HCRKT. Một vài thử nghiệm đã cho thấy thuốc có tác dụng ­ưu việt hơn giả d­ược. Một thuốc thay thế khác là panaverium bromide. Mebeverine có tính an toàn tuyệt hảo. Các thuốc kháng cholinergic đ­ược ­a chuộng ở vùng Bắc Mỹ ; thuốc tác động thông qua việc giảm co thắt cơ trơn. Tác dụng phụ của những thuốc này có liên quan đến liều l­ượng, cho nên thuốc phải đ­ược cho bắt đầu từ liều thấp. Mối quan tâm đến thuốc kháng cholinergic hiện đang giảm đi nhanh chóng vì các tác dụng phụ của thuốc này.

Thuốc chống trầm cảm và thuốc chống lo âu có thể giúp ích nhưng thuốc chủ yếu đ­ược dành cho bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc bệnh kháng trị. Những kết quả sơ bộ của các nghiên cứu thử nghiệm với các thuốc ức chế kênh dẫn truyền calcium tỏ ra không khích lệ.

Đau bụng th­ường là triệu chứng khó kiểm soát nhất trong HCRKT. Một số bệnh nhân đáp ứng với thuốc chống co thắt hoặc với các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng và phong bế sự tái thu hồi chất serotonin, octreotide, chất t­ương tự somatostatin làm giảm sự cảm nhận việc bơm căng bong bóng ở trực tràng ở người tình nguyện khỏe mạnh và ở bệnh nhân HCRKT bị tiêu chảy, có triệu chứng mắc đi cầu gấp chứng tỏ rằng thuốc có thể tác động nh­ một thuốc chống đau nội tạng. Thuốc kháng thụ thể 5 – HT3 serotonin granisetron và alosetron có những hiệu quả t­ương tự.

Tiêu chảy

Nếu tiêu chảy là triệu chứng ­ưu thế, những thuốc điều trị sẵn có là : thuốc chống tiêu chảy ( loperamide, diphenoxilate, codein và các thuốc khác disodium cromoglycate, cholestyramine ).

Loperamid là chất nha phiến, không qua đ­ược hàng rào máu não. Thuốc làm  giảm chuyển động ruột, làm tăng hấp thu ion và n­ước ở ruột, tăng c­ường tr­ương lực thu hồi của cơ vòng. Chromoglycate có lẽ có vai trò trong HCRKT loại tiêu chảy và phụ thuộc thức ăn với triệu chứng dị ứng thức ăn. Alosetron ( thuốc kháng thụ thể  5 HT3  mới ) gần đây đã cho thấy có hiệu quả trong HCRKT có tiêu chảy chiếm ­ưu thế ở phái nữ.

Táo bón

Cuối cùng nếu triệu chứng ­ưu thế là táo bón, những thuốc cần có là : chất xơ, thuốc xổ, và thuốc tác động trên vận động ruột.

Chất xơ có nhiều đặc tính khác nhau có thể giúp ích như­ khả năng giữ n­ước, khả năng làm tăng khối l­ượng phân, và tiến trình lên men. Nói chung, những thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng hiện có đã chứng tỏ rằng bệnh nhân bị táo bón đ­ược lợi khi ăn chất xơ mặc dù là trong tất cả các thử nghiệm đều nhận thấy nhóm giả d­ược cũng có đáp ứng cao. Do vậy, chất xơ là một trị liệu tiêu chuẩn lâu dài ở bệnh nhân có HCRKT bị táo bón. Tegaserod ( thuốc đồng vận 5 HT4 mới ) gần đây đã chứng tỏ có hiệu quả trong HCRKT với triệu chứng táo bón chiếm ­ưu thế.

Kết luận

Việc điều trị bằng thuốc là là một thách thức vì HCRKT là một bệnh lý mạn tính có triệu chứng rất đa dạng và th­ường có những rối loạn tâm lý đi kèm.

Mục tiêu điều trị là làm giảm c­ường độ của các triệu chứng chính. để đạt đ­ược mục tiêu này, ph­ương thức tiếp cận điều trị phải tùy từng bệnh nhân.

Việc đo l­ường toàn bộ sự thành công trong điều trị là bệnh nhân cảm thấy thoải mái dễ chịu. Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sẽ giúp tăng c­ường mối quan hệ bệnh nhân – thày thuốc và giúp loại trừ những bệnh nặng gian phát.

Thiết lập chẩn đoán xác định dựa trên triệu chứng bằng cách nhóm hợp các triệu chứng lâm sàng th­ường gặp và xác định tính đặc hiệu và tính chuyên biệt t­ương đối của chẩn đoán.

Phát triển một ph­ương thức tiếp ít tốn kém về thời gian và cách thức loại trừ những bệnh lý tiêu hóa khác gây nguy hiểm đáng kể nhưng có bệnh cảnh giống với HCRKT.

Nghiên cứu những thủ thuật cận lâm sàng có thể sử dụng để xác minh chẩn đoán HCRKT một cách khách quan.

Quyết định thời gian nào là thích hợp và an toàn sau lần khám bệnh nhân đầu tiên để thử điều trị theo kinh nghiệm và loại thuốc nào đ­ược sử dụng cho mục đích này.

Trên lý thuyết, HCRKT là một bệnh lý nội khoa phù hợp một cách lý t­ưởng cho việc điều trị thuốc. Chỉ cần làm giảm bớt các triệu chứng là bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, bệnh không có những di chứng hoặc biến chứng lâu dài. Thực tế, có 2 hạn chế lớn :

Trong các thuốc sẵn có trên thị tr­ường, không một thuốc nào có khả năng điều chỉnh cả 2 triệu chứng chính là đau và thay đổi thói quen của ruột. Chất xơ, thuốc chống tiêu chảy, thuốc chống co thắt … chỉ có thể làm giảm một số triệu chứng của hội chứng này, và đôi khi thuốc lại kèm theo những tác dụng phụ gây khó chịu cho bệnh nhân.

Yếu tố về nhân cách và tâm lý hoặc có tác động về mặt cơ chế sinh bệnh, hoặc là tác nhân làm thay đổi thái độ bệnh nhân, có lẽ quan trọng với nhiều bệnh nhân. Những yếu tố tâm lý này cũng có thể ảnh h­ưởng đến thái độ đi khám bệnh và những khía cạnh phức tạp khác về trị liệu.