Cấp cứu tiêu chảy cấp

Đại cương

Tiêu chảy: là sự bài thải rất nhanh chất phân quá lỏng so với mức bình thường, trên 300g/ngày, hơn 3 lần/24 giờ.

Tiêu chảy cấp là tiêu chảy kéo dài

Phần lớn tiêu chảy cấp, nặng có căn nguyên nhiễm trùng (Virus: Rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus; Vi khuẩn: Salmonella, Shigella, Tả, E. Coli, Tụ cầu, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni…; Ký sinh trùng: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica…) và liên quan đến hai cơ chế rối loạn bài tiết và rối loạn hấp thu dịch ruột.

Biến chứng chủ yếu, có thể dẫn đến tử vong của tiêu chảy cấp là tình trạng mất nước và sốc giảm thể tích.

Cần bồi phụ nước điện giải nhanh chóng và đầy đủ bên cạnh điều trị căn nguyên.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Tiêu chảy có hai hội chứng lâm sàng chính là:

Hội chứng lỵ: Bệnh cảnh khá đột ngột, sốt 39⁰-40⁰C. Nôn. Đau bụng lan tỏa, đau quặn từng cơn và mót rặn liên tục. Phân có nhầy máu đôi khi có mủ.

Hội chứng tiêu chảy kiểu tả: xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh. Không sốt hoặc sốt nhẹ. Thường có nôn. Đau bụng không nhiều như hội chứng lỵ. Phân dễ đi, lỏng loãng, không có nhầy máu, không mót rặn. Dấu hiệu mất nước xuất hiện nhanh và nặng.

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn nước điện giải, sốc giảm thể tích, bệnh cảnh nền, bệnh cảnh phối hợp.

Cận lâm sàng

Tìm căn nguyên bằng soi phân, cấy phân.

Đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải, tình trạng suy thận…

Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: Cấy máu…

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác tùy theo bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ.

Dịch tễ học

Khai thác tiếp xúc nguồn lây nhiễm: người bệnh, thực phẩm ô nhiễm, độc chất, nấm độc…

Tiền sử dùng thuốc…

Đánh giá độ trầm trọng

Các mức độ mất nước:

Các dấu hiệu	Mất nước độ 1	Mất nước độ 2	Mất nước độ 3
Khát nước	Ít	Vừa	Nhiều
Tình trạng da	Bình thường	Khô	Nhăn nheo, mất đàn hồi da, mắt trủng
Mạch		Nhanh nhỏ (100-120 lần/ phút)	Rất nhanh, khó bắt (> 120 lần/phút)
Huyết áp	Bình thường		Rất thấp, có khi không đo được
Nước tiểu	Ít	Thiểu niệu	Vô niệu
Tay chân lạnh	Bình thường	Lạnh tay chân	Lạnh toàn thân
Lượng nước mất	5-6% trọng lượng cơ thể	7-9% trọng lượng cơ thể	≥ 10% trọng lượng cơ thể

Thăm khám tìm kiếm các dấu hiệu phúc mạc

Đau khi thăm khám bụng, phản ứng thành bụng, đau khi thăm khám trực tràng… để xử trí kịp thời các trường hợp bụng ngoại khoa.

Các dấu hiệu ngoài đường tiêu hoá

Rối loạn tri giác trong bối cảnh rối loạn nước điện giải kiềm toan.

Các dấu hiệu thần kinh do căn nguyên ngộ độc nấm độc, cá nóc, độc chất…

Tìm kiếm tiêu điểm nhiễm trùng gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết…

Xử trí

Bồi phụ nước và điện giải

Bù nước bằng đường uống

Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa mất nước nhiều và giai đoạn hồi phục. Có thể áp dụng tại nhà hoặc tại cơ sở y tế.

Các loại dịch dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCl 3,5g, NaHCO₃ 2,5g, KCl 1,5g và glucose 20g) pha với một lít nước đun sôi để nguội.

Có thể pha dịch thay thế: 8 thìa nhỏ đường (thìa café) 1 thìa nhỏ muối pha trong một lít nước hoặc nước cháo 50g gạo và một nhúm (3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một nhúm muối.

Nên cho uống theo nhu cầu. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ.

Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch

Tổng lượng dịch truyền trong ngày = A+B+M 

A: Lượng dịch mất trước khi đến viện (theo mức độ mất nước) B: Lượng phân và chất nôn mất tiếp khi nằm viện.

M: Lượng nước duy trì trong ngày.

Các loại dịch truyền:

NaCl 9‰ hoặc Ringer lactat	(4 phần).
Natribicarbonate 14‰	(1 phần).
Glucose 5%	(1 phần).

Bổ sung thêm Kali clorid (KCl): Mỗi 1 lít dịch truyền pha thêm 1g KCl. Khi bệnh nhân uống được thay bằng đường uống.

Cách thức truyền dịch:

Giai đoạn 1: từ 4-6 giờ đầu bù nước và điện giải đã mất trước khi đến bệnh viện, dựa vào mức độ mất nước. (A).

Giai đoạn 2: Bù nước và điện giải đã mất trong khi nằm viện và lượng dịch duy trì.(B + M).

Cần phải truyền nhanh bằng nhiều tĩnh mạch lớn hoặc truyền vào tĩnh mạch trung tâm.

Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, hematocrit, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có điều kiện) để điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho thích hợp.

Những trường hợp nặng cần theo dõi điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp.

Khi hết nôn và uống được thì dùng dung dịch uống.

Điều trị kháng sinh

Tùy theo tình huống lâm sàng, căn nguyên nghi ngờ mà lựa chọn sử dụng kháng sinh thích hợp. Chú ý các căn nguyên nhiễm khuẩn thường gặp ở nước ta (Salmonella, tả, Shigella, E. Coli…)

Bất luận do nguyên nhân gì, cần điều trị kháng sinh ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, mắc bệnh ác tính, bệnh tim mạch, người già…

Điều trị hỗ trợ – dinh dưỡng

Thận trọng, không nên lạm dụng các thuốc làm giảm nhu động ruột.

Nên cho bệnh nhân ăn sớm, thức ăn lỏng dễ tiêu.

Điều trị các bệnh cảnh nền, bệnh cảnh phối hợp (nếu có)

Trường hợp tiêu chảy cấp nặng do phẩy khuẩn tả

Cần lưu ý:

Phân loại bệnh nhân theo mức độ lâm sàng nặng nhẹ để điều trị đúng đắn, giảm tử vong.

Trường hợp nặng, huyết áp không đo được phải cấp cứu tại chỗ. Yêu cầu tăng cường bác sĩ và điều dưỡng tuyến trên hỗ trợ.

Trong vụ dịch, chẩn đoán các trường hợp bệnh dựa chủ yếu vào các biểu hiện lâm sàng.

Thuốc kháng sinh sử dụng: Nhóm fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin…), azithromycine, chloramphenicol, erythromycin, doxycilline.

Không dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột như morphin, opizoic, atropin, loperamide…

Đảm bảo các biện pháp phòng bệnh khi có dịch, các biện pháp dự phòng chung.

Cho bệnh nhân ra viện khi cấy phân liên tiếp 3 lần âm tính. Ở những nơi không có điều kiện cấy phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần.