Đại cương
Nút động mạch gan hóa chất (Transarterial chemoembolisation: TACE) đối với các khối u gan nguyên phát không có chỉ định phẫu thuật đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt nam. Thời gian gần đây, người ta đã trùng hợp hóa chất điều trị ung thư với hạt gây tắc mạch vĩnh viễn trong điều trị các khối ung thư gan (DC Bead) gây tắc mạch hoàn toàn khối u sau đó hóa chất sẽ đào thải dần dần giúp cho tập trung hóa chất với nồng độ cao vào khối u. Các nghiên cứu cho thấy phương pháp này có các ưu điểm: tập trung nồng độ cao thuốc vào khối u trong thời gian dài kết hợp với hiện tượng hoại tử khối u giúp cho hiệu quả điều trị khối u tốt hơn, giảm nồng độ hóa chất toàn thân nên giảm các nguy cơ tim mạch, bảo vệ tốt nhu mô gan lành, hạn chế hiện tượng rung tóc so với phương pháp nút mạch thông thường. Phương pháp này có thể áp dụng cho cả các khối u gan nguyên phát và các tổn thương gan thứ phát từ đại trực tràng.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Đối với tổn thương u gan nguyên phát hoặc thứ phát mà không có chỉ định phẫu thuật, không có chỉ định can thiệp qua da (đốt sóng cao tần, tiêm cồn tuyệt đối).
Chống chỉ định
Di căn ngoài gan.
Xâm lấn tĩnh mạch cửa.
Đã làm cầu nối cửa chủ (TIPS), bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa.
Các chống chỉ định liên quan đến nút mạch gan: tiểu cầu giảm, suy thận, nhiễm trùng, rối loạn đông máu.
Khối u quá to (> 50% thể tích gan).
Thận trọng đối với phụ nữ có thai
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Hóa chất chống ung thư.
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ ống vào lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inche
Ống thông dẫn đường 6F
Bộ dây nối chữ Y.
Vật liệu gây tắc mạch
Xốp sinh học (xốp cầm máu)
Hạt hình cầu DC Bead
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp CLVT, CHT gan (nếu có).
Các bước tiến hành
Phương pháp vô cảm
Gây tê tại chỗ
Tiền mê hoặc gây mê nếu cần
Đặt ống vào lòng mạch vào động mạch
Thường là động mạch đùi phải.
Chọc kim và luồn dây dẫn vào lòng động mạch, đưa dây dẫn lên đến động mạch chủ.
Rút kim chọc động mạch và đưa ống vào lòng mạch theo dây dẫn.
Chụp mạch
Luồn ống thông vào động mạch mạc treo tràng trên
Chụp lấy thì tĩnh mạch cửa để khẳng định không có huyết khối hệ thống TMC.
Chụp động mạch thân tạng, sau đó luồn chọn lọc vào nhánh động mạch nuôi u bằng ống thông nhỏ.
Nút mạch
Bước 1: trộn 50 mg Doxorubicin với 2 ml nước cất và lắc đều cho tan (màu đỏ)
Bước 2: dùng bơm tiêm và kim nhỏ hút hết dung dịch trong lọ chứa hạt DC Bead (màu xanh) để lại hạt trong lọ.
Bước 3: dùng bơm tiêm hút hết dung dịch trong lọ Doxorubicin (màu đỏ) rồi bơm sang lọ chứa hạt DC Bead (màu xanh).
Bước 4: lắc đều lọ DC Bead vừa được bơm dung dịch Doxorubicin và đợi để Doxorubicin gắn vào hạt DC Bead, thời gian phụ thuộc vào kích thước hạt DC bead
Hạt 100-300 µm: 45 phút
Hạt 300-500 µm: 60-90 phút
Hạt 500-700 µm: 120 phút
Bước 5: hút toàn bộ dung dịch Doxorubicin đã được trùng hợp với hạt DC Bead trong lọ bằng bơm tiêm 10 ml. Sau đó thêm 2 ml thuốc đối quang iốt để có thể theo dõi trong quá trình bơm hạt.
Bước 6: tiến hành bơm hạt DC Bead có trùng hợp với Doxorubicin vào động mạch nuôi khối u. Nên tiến hành nút siêu chọn lọc mạch nuôi khối u. Một số trung tâm lớn thường bắt đầu bằng loại hạt 100-300 µm sau đó nút tiếp bằng loại hạt 300 – 500 µm. Một số trung tâm chỉ tiến hành nút các khối u gan bằng hạt kích thước 300-500 µm.
Theo dõi
Theo dõi sau can thiệp
Người bệnh nằm tại giường bệnh sau can thiệp khoảng 6 h.
Bất động chân bị chọc động mạch đùi.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ. Trong trường hợp abces gan hoặc viêm túi mật hoại tử có thể điều trị kháng sinh và đặt dẫn lưu.
Theo dõi định kỳ
Kiểm tra lại tổn thương sau nút 1-3 tháng để đánh giá đáp ứng của khối u với hóa chất b ng CLVT hoặc CHT.
Trong trường hợp còn tăng sinh mạch có thể nút tiếp lần 2.
Tai biến và xử trí
Các tai biến có thể xảy ra
Tai biến chung liên quan đến can thiệp mạch:
Dị ứng thuốc đối quang: dùng thuốc corticoid, đề nghị bác sỹ lâm sàng theo dõi chặt chẽ .
Chảy máu nơi chọc động mạch: Băng ép chặt, có thể dùng dụng đóng vị trí chọc động mạch.
Bóc tách động mạch: dùng chống đông Heparin 24h duy trì APTT gấp 1,52 lần bình thường, sau đó dùng chống đông theo ý kiến chuyên khoa lâm sàng.
Tai biến liên quan đến sử dụng hạt dcbead
Viêm túi mật do hạt di chuyển vào động mạch túi mật: điều trị kháng sinh, trong trường hợp cần thiết có thể dẫn lưu túi mật qua da hoặc mổ cắt túi mật.
Hoại tử khối u gan áp-xe hóa: có thể dẫn lưu qua da nếu ổ áp-xe lớn nếu điều trị nội khoa không hiệu quả.
Tắc các mạch khác không mong muốn.
