Nội soi tiêu hoá

Đại c­ương:

Nội soi tiêu hoá là một trong những ph­­ương pháp chẩn đoán những tổn th­ương trong ổ bụng, trong lòng ống tiêu hoá bằng các dụng cụ chuyên biệt. Qua dụng cụ soi giúp ta nhìn rõ vị trí, kích th­­ước, hình dáng của các tổn th­­ương, ngoài ra còn cho phép sinh thiết để hiểu biết về tế bào học, tổ chức học các tổn th­­ương. Nội soi còn cho phép điều trị lại chỗ các tổn th­­ương đó.

Các dụng cụ nội soi có thể chỉ là những dụng cụ soi đơn thuần. Với sự tiến bộ của khoa học tạo ra những bộ phận gắn với các dụng cụ nội soi như­: nội soi gắn máy quay phim, chụp ảnh, nội soi gắn với camêra dẫn đ­­ường, truyền hình, nội soi gắn với máy vi tính, máy siêu âm…

Phạm vi bài này chỉ giới thiệu 3 ph­­ương pháp nội soi tiêu hóa còn đang đ­ược sử dụng ở phần lớn các bệnh viện ở n­ước ta đó là:

Soi thực quản, dạ dày tá tràng.

Soi ổ bụng.

Soi trực tràng

Bằng các dụng cụ đơn thuần, đơn giản. Có thể vào thế kỷ tới người ta sẽ không còn dùng.

Một số ph­ương pháp nội soi tiêu hoá:

Soi dạ dày tá tràng:

Lịch sử:

Có thể coi năm 1886 là một năm phát minh ra máy soi dạ dày: Kussmaul đã đư­­a vào dạ dày của một người làm xiếc th­­ường biểu diễn tiết mục nuốt kiếm một ống soi kim loại có đ­­ường kính 13mm. Kussmaul đã chứng minh rằng người ta có thể quan sát đ­­ược dạ dày bằng ống soi thẳng.

Nhưng người thực sự đầu tiên sáng lập ra soi dạ dày là Miculicz. Năm 1881 Mikulicz qua soi dạ dày đã mô tả đ­­ược chi tiết niêm mạc của dạ dày. Từ đó về sau nhiều nhà nghiên cứu đã tìm cách hoàn thiện hơn nữa ống soi dạ dày nhưng không đạt kết quả mong muốn.

Năm 1923 Schildler xuất bản tài liệu soi dạ dày với những hình ảnh màu, góp phần làm cho kỹ thuật soi dạ dày phát triển hơn tr­­ước. Tuy vậy người ta vẫn dùng ống soi cứng. Cho nên kỹ thuật soi dạ dày luôn làm cho người bệnh lo ngại vì dễ thủng thực quản .

Tới năm 1932 với sự phát minh ra ống soi dạ dày nửa cứng nửa mềm của Wolf và Schindler soi dạ dày mới đ­­ược sử dụng rộng rãi hơn tr­­ước.

Nhưng thực sự phải đến năm 1958 (90 năm sau) với việc phát minh ra các sợi thuỷ tinh mềm của Hirschowitz dẫn tới kỹ thuật truyền ánh sáng qua chùm sợi thuỷ tinh mềm, một loại máy nội soi sợi mềm dòng ánh sáng lạnh, trong đó có máy soi dạ dày. Nhật Bản là n­­ước có công lao lớn hoàn thiện tối ­­ưu máy soi dạ dày.

ở Việt Nam vào những thập kỷ 60 còn dùng loại máy nửa cứng nửa mềm. Nhưng vào thập kỷ 70 máy soi mềm ánh sáng lạnh của Nhật Bản đ­­ược đ­­ưa vào Việt Nam: viện 108, 103, bệnh viện Bạch Mai, viện E, Việt Nam – Cu Ba. Cho tới nay hầu hết các bệnh viện lớn đã và đang sử dụng máy soi dạ dày ống mềm.

Kỹ thuật:

Chuẩn bị:

Chuẩn bị máy soi:

Máy soi có thị kính nhìn thẳng: quan sát đ­ược thực quản, dạ dày tá tràng.

Máy có thị kính nhìn bên, hoặc nửa bên: quan sát dễ dàng hơn một vùng của dạ dày, làm đ­­ược những kỹ thuật chụp mật – tụy ng­­ược dòng qua nội soi nhưng lại hạn chế trong soi thực quản

Máy ảnh, máy quay phim nếu có.

Kìm sinh thiết, kìm lấy dị vật, kìm cắt polip và một số dụng cụ khác, tuỳ theo mục đích của cuộc soi.

Chuẩn bị bệnh nhân:

Cần đ­­ược khám kỹ về lâm sàng, X-quang, sinh hoá để có chỉ định soi đúng đắn.

Ba ngày tr­­ước khi soi, bệnh nhân không đ­­ược dùng thứ thuốc gì có khả năng bám vào niêm mạc dạ dày nh­: baryt, bismuthư …

Chiều hôm tr­­ước khi soi ăn nhẹ, sáng hôm soi nhịn ăn, nhịn uống.

Nếu bệnh nhân có hẹp môn vị, sáng sớm hôm soi phải rửa và hút dịch dạ dày.

15 phút tr­­ước khi soi, tiêm Atropin sulphat 1/2mg dưới da, gây tê họng bằng bơm Xylocain và Lidocain 10%.

Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu gối vừa phải, nới cúc áo, đai quần.

Động viên bệnh nhân kiên nhẫn làm theo yêu cầu của thầy thuốc.

Tiến hành soi:

Có 2 thì chủ yếu:

Chuyển vận máy soi quan sát thực quản, dạ dày, tá tràng (thì 1)

Từ từ lút ống soi quan sát ng­­ược lại TT – Đ -TQ (thì 2)

Thì 1:

Đặt đầu máy soi vào miệng, hầu họng đẩy nhẹ máy soi ng­­ược xuống thực quản. Bảo bệnh nhân làm động tác nuốt để máy soi qua dễ dàng lỗ trên của thực quản. Vừa từ từ đẩy máy soi (bao giờ cũng dưới sự kiểm tra của mắt người soi) lần l­­ượt quan sát bộ thực quản, tâm vị, dạ dày, môn vị và tá tràng.

Yêu cầu của lần soi này là:

Sơ bộ nắm đ­ược hình ảnh trung và các tổn th­­ương chủ yếu của phần ống soi đi qua.

Nếu cần ghi lại hình ảnh, quay phim thì ghi ngay trong thì 1 này vì những hình ảnh ghi đ­­ược mang tính chất trung thực tự nhiên nhất.

Thì 2:

Yêu cầu của lần này là:

Quan sát kỹ hơn, mô tả chi tiết từng vùng, nhất là các tổn th­­ương.

Chú ý những vùng khó soi và dễ bỏ sót th­­ương tổn như­­ vùng phình vị lớn…

Tiến hành sinh thiết hoặc cắt polip.

Cụ thể là:

Tá tràng: niêm mạc thể nào, tổn th­­ương mặt tr­­ước, mặt sau của HTT.

Lỗ môn vị:

Hình thể ngoài: tròn hay không?

Nhu động: đều đặn, khép kín, có hay không có phản hồi mật?

Màu sắc.

Vùng hang vị:

Màu sắc niêm mạc

Tình trạng các nếp niêm mạc

Thân dạ dày: cũng quan sát nh­­ vùng hang vị song bao giờ cũng phải xem kỹ hai mặt của dạ dày, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn.

Lỗ tâm vị:

Cuối cùng là thực quản: niêm mạc tình trạng các mạch máu?

Chỉ định và chống chỉ định:

Chỉ định:

Một số bệnh của thực quản:

Viêm thực quản

Loét thực quản

Bệnh to thực quản

U ở thực quản

Giãn tĩnh mạch thực quản

Bệnh của tâm vị:

Hẹp tâm vị do co thắt cơ năng

Hẹp tâm vị do loét hoặc do u tâm vị.

Bệnh ở dạ dày:

Viêm dạ dày cấp.

Viêm dạ dày mạn thể teo đét, thể phì đại.

Loét dạ dày có thể ở nhiều vùng khác nhau: BCN, BCL thành tr­­ước hoặc thành sau dạ dày, tiền môn vị, phình vị lớn dạ dày.

Ung thư dạ dày kèm theo loét hoặc không.

Polip dạ dày.

Viêm loét miệng nối sau cắt đoạn dạ dày.

Hẹp môn vị do các nguyên nhân

Viêm loét hành tá tràng

Soi dạ dày tá tràng cấp cứu:

Soi trong XHI’H để xác định vị trí, mức độ tổn th­­ương để có thái độ điều trị thích hợp.

Chống chỉ định:

Bệnh nhân có dấu hiệu thủng dạ dày, tá tràng.

Bệnh nhân đang có suy hô hấp, tim mạch nặng do các nguyên nhân khác nhau.

Bệnh nhân không chịu hợp tác: bệnh tâm thần.

Các tai biến:

Thủng thực quản:

Vị trí thủng: ở thực quản cổ ngực (nguy hiểm nhất) hoặc phần trên dạ dày

Nguyên nhân: khó xác định có thể:

Thao tác soi thô bạo, người soi thiếu kinh nghiệm.

Bệnh nhân giẫy giụa trong lúc soi.

Loại ống soi cứng, nửa cứng.

Tổn th­­ương niêm mạc có từ tr­­ước khi soi.

Tiên l­­ượng:

Nếu không phát hiện kịp thời mổ cấp cứu tổn th­­ương thủng thực quản sẽ dẫn tới tử vong.

Biến chứng thủng thực quản không mổ là viêm mủ trung thất.

Chẩn đoán: nếu nghi ngờ có thủng thực quản khi:

Sau soi BN đau ở cổ, nuốt nghẹn ngày càng tăng.

Có tràn khí dưới da ở đáy cổ.

Cần chụp phổi để chẩn đoán.

Thủng dạ dày, tá tràng:

Có thể xảy ra khi đẩy mạnh đầu ống soi đã bị các nếp niêm mạc gấp của dạ dày chùm lên, hoặc chỗ nối giữa tổ chức lành với tổ chức bệnh thủng ra khi bơm hơi vào dạ dày. Thủng dạ dày tá tràng gây viêm phúc mạc có thể tử vong nếu không phát hiện sớm và sử lý sớm.

Chảy máu:

Chảy máu thực quản: do ống soi cọ sát làm giãn vỡ tĩnh mạch, do viêm. Tai biến này xảy ra th­­ường nặng, khó xử lý.

Chảy máu ở dạ dày – tá tràng: do đầu ống soi chọc vào ổ loét sâu hoặc do làm sinh thiết.

Tai biến ít gặp:

Tai biến hô hấp: khi soi dạ dày trong cấp cứu XHTHƯ máu có thể trào ng­­ược vào khí quản, gây suy hô hấp.

Tai biến tim mạch: có thể xảy ra nhồi máu cơ tim nếu BN cao tuổi đã có tai biến mạch vành.

Các tai biến kể trên ta có thể tránh đ­­ược nếu tiến hành soi nhẹ nhàng, tuân thủ đúng kỹ thuật.

Hình ảnh nội soi bình th­­ường:

Thực quản: khi soi thấy thực quản là một ống thẳng ,hơi eo ở đoạn cổ và đoạn ngực. Sóng nhu động từ trên xuống dưới rất đều đặn, mềm mại. Niêm mạc thực quản màu hồng nhạt và nhẵn bóng.

Tâm vị: là một lỗ tròn, rộng, đóng kín và mở to rất đều đặn, mềm mại. Niêm mạc màu hồng, th­­ường có màu đỏ hơn niêm mạc thực quản (dấu hiệu nhận biết là tâm vị).

Dạ dày:

Khi soi thấy dạ dày là một túi lớn mà phần đứng rộng hơn phần ngang. Quan sát thấy sóng nhu động chạy từ phần thân xuống phần hang vị một cách đều đặn, mềm mại.

Niêm mạc dạ dày màu hồng, nhẵn bóng. Khi bơm hơi, th­­ường chỉ có thấy niêm mạc ở phần thân dạ dày. Phần hang vị, nếp niêm mạc mờ đi hoặc có khi chỉ là một mặt phẳng.

Giữa thân vị và hang vị đ­­ược giới hạn bởi góc dạ dày (thuộc bờ cong nhỏ) là nơi hay xảy ra tổn th­­ương loét nhất khi soi cần chú ý.

Bờ cong nhỏ và bờ cong lớn: BCN có phần đứng và phần ngang, niêm mạc nhẵn, màu hồng nhạt. Trái tại BCL có nhiều nếp niêm mạc rõ rệt nhất là vùng thân vị.

Môn vị: là một lỗ tròn, đ­­ường kính khoảng 1- 1,5cm. Đóng mở đều đặn mềm mại.

Tá tràng:

Đoạn 1 tá tràng (th­­ường gọi là HTT) là đoạn tá tràng phình to nhất, nối tiếp sau môn vị. Niêm mạc hồng nhẵn khi đã có bơm hơi th­­ường không nhìn thấy nếp niêm mạc. Khi có nhu động thấy niêm mạc mỏng và mềm mại. Đoạn 2 tá tràng cũng màu hồng nhẵn th­­ường có nếp niêm mạc chạy ngang. Nếu soi sâu hơn một chút ta sẽ thấy núm bóng Vanter.

Hình ảnh bệnh lý:

Thực quản: Có thể thấy viêm loét, u, sùi. Thấy các vòng nổi tĩnh mạch giãn, ngoằn nghèo, vỡ chảy máu.

Hẹp tâm vị:

Hẹp tâm vị khi soi thấy rất dễ dàng: th­­ường thấy lỗ tâm vị hẹp và không đóng mở, kèm theo giãn to thực quản đoạn trên.

Điều quan trọng mà nội soi phải xác định cho đ­­ược là nguyên nhân gây hẹp. Thông th­­ường thấy đ­ược:

Hình ảnh loét hoặc u ở tâm vị .

U ở thực quản hoặc u ở phình vị lớn thâm nhiễm đến làm hẹp tâm vị .

Chít hẹp tâm vị cơ năng: trong tr­­ường hợp này thấy vùng tâm vị không có, loét, niêm mạc vẫn bình th­­ường.

Tổn th­­ương tại dạ dày:

Viêm dạ dày th­­ường gặp một số hình ảnh sau:

Viêm dạ dày nông (viêm dạ dày cấp):

Niêm mạc dạ dày xung huyết đỏ. Hình ảnh này có thể khu trú hoặc lan toả.

Có khi nhìn thấy những chấm xuất huyết mọc lấm tấm hoặc những vết x­­ước hoặc trợt nông ở niêm mạc. Lác đác có đốm xuất huyết cũ có thể thành đám hoặc rải rác khắp niêm mạc dạ dày. Niêm mạc rất dễ chảy máu khi chạm đầu ống soi vào.

Viêm dạ dày mạn lành, phì đại:

Các niêm mạc bị c­­ương máu to hơn bình th­­ường không đều nhau, có hình giống như­­ các hồi não. Các nếp niêm mạc này không mất đi khi bơm hơi vào dạ dày.

Hoặc các niêm mạc không có màu hồng mà chuyển thành màu da cam nâu nhạt, hoặc màu vàng nâu nhạt, hoặc màu đỏ xẫm.

Viêm teo dạ dày: niêm mạc dạ dày trở nên nhợt nhạt, các nếp niêm mạc mất đi. Ngoài ra còn có thể nhìn thấy l­­ưới mạch máu nhỏ nổi lên rất rõ (ở niêm mạc dạ dày bình th­­ường không thấy đ­­ược).

Loét dạ dày:

Th­­ường loét hay xảy ra ở vùng hang vị, bờ cong nhỏ, ổ loét có thể hình tròn hoặc hình bầu dục, đ­­ường kính ổ loét có thể to, nhỏ khác nhau. bờ ổ loét rõ rệt đều đặn, nhẵn, thành ổ loét có độ dốc thoai thoải. Đáy ổ loét th­­ường sạch hoặc phủ một lớp nhầy trắng nhạt. Đáy của ổ loét không ngang hoặc v­­ượt bờ của ổ loét, niêm mạc xung quanh ổ loét th­­ường hơi phù nề, xung huyết, có thể có lớp niêm mạc qui tụ.Vùng có ổ loét sóng nhu động vẫn mềm mại. (Điểm nghi ngờ có ổ loét: qua ống soi bơm lên điểm có chất xanh metylen, nếu không có loét chất xanh metylen sẽ trôi tuột đi, nếu có ổ loét chất xanh metylen đọng lại. Nếu ổ loét có nhiều nhầy phủ, khó xác định bản chất, qua ống soi bơm n­­ước cất vào rửa để thấy rõ bản chất hơn).

Nội soi phân biệt ổ loét lành tính hay ác tính dựa vào:

Lành tính	Ác tính
Hình thể: tròn, bầu dục đều	Hình méo mó, không đều
Đáy: sạch, có thể có ít fibrin	Đáy bẩn, có tổ chức hoại tử
Bờ: đều, tròn, phẳng với niêm mạc xung quanh không có gờ cao	Bờ nham nhở, gờ cao hơn niêm mạc xung quanh
Không chảy máu, hoặc có ít ở đáy	Th­ường chảy máu từ bờ ổ loét
Nếp niêm mạc đến sát bờ ổ loét	Nếp niêm mạc đến cách xa bờ ổ loét
Nhu động còn mềm mại	Nhu động đã kém hoặc mất hẳn

Tiên l­­ượng qua hình ảnh nội soi:

ổ loét tròn: th­­­ường gặp, điều trị có kết quả tốt (tuỳ kích th­­ước độ nông sâu của ổ loét).

ổ loét méo mó, hình tam giác, hình sao th­­ường có thêm niêm mạc dày qui tụ th­ường mạn tính điều trị chậm hơn .

ổ loét thẳng: (20% loét HTT)  một vết loét dài 5 – 20mm đáy đóng fibrin và chất hoại tử, đây là thể mạn tính lâu nhất. Điều trị nội dai dẳng 2 tháng liên tục chỉ dưới 25% liền sẹo.

ổ loét Salami: là những vết loét nhỏ và nông hoặc những vết x­­ước tập trung trên 1 nền viêm xung huyết th­­ường thấy ở thời kỳ tái phát sau khi loét đã lành. Kết quả điều trị nhanh chóng. Sau 2 tháng điều trị 75% liền sẹo.

Ung thư dạ dày:

Thể loét: ổ loét không đều màu hồng trắng nhạt hoặc hồng nhạt, bờ gồ ghề có những đoạn không rõ rệt, gián đoạn hoặc mất đi. Thành thẳng đứng, có khi ổ loét nh­­ một hầm trú ẩn đáy bẩn trắng xám có mủ máu. Đáy ổ loét có chỗ ngang hoặc cao hơn bờ ổ loét, có thể có những cục nhỏ ở đáy ổ loét. Các nếp niêm mạc mất đi cách xa ổ loét. Nhu động của dạ dày ngừng lại trong vùng có ổ loét hoặc có hiện t­­ượng tăng sinh phì đại thành những cục lớn, hiện t­­ượng tăng t­ưới máu dữ dội.Vùng có ổ loét và vùng xung quanh cứng.

Thể sùi:

Lúc đầu khối u có thể nhỏ màu sắc ít thay đổi, trong tr­­ường hợp này dễ bị bỏ qua.

Chậm hơn ta thấy các khối u dạng polip cuồn cuộn nằm sát nhau, to nhỏ không đều. Trên mặt các khối u có thấy dịch tiết, chất bẩn hoặc xung huyết đỏ rực, do tăng t­ưới máu dữ dội.Thành dạ dày ở vùng có khối u th­­ường cứng, cứng thành mảng (khi đặt đầu kìm sinh thiết và khẽ đẩy thấy cả màng thành dạ dày di động).

Thể thâm nhiễm: thâm nhiễm có thể toả lan hoặc khu trú. Nhiều khi hiện t­ượng xâm nhiễm xảy ra ở hang vị, làm cho hang vị trở thành một ống cứng. Nếu lan toả rất khó bơm hơi đầy đủ vào dạ dày, do đó không soi đ­­ược dạ dày. Niêm mạc dạ dày trong ung thư thâm nhiễm, nhợt nhạt, mất bóng, dày lên, trông rất thô. Sóng nhu động hoàn toàn mất ở vùng có ung thư thâm nhiễm (việc chẩn đoán ung thư thể này th­­ường dễ nhầm lẫn và bỏ sót, cần phải sinh thiết nhiều mảnh mới chẩn đoán đ­­ược).

Loét hành tá tràng: 

Đại đa số loét HTT xảy ra ở thành tr­­ước, nhưng cũng có khi ở thành sau hoặc thành bên. Nếu là ổ loét mới hoặc ổ loét đang hoạt động, ta sẽ thấy ổ loét có nhầy trắng đục phủ xung quanh ổ loét, bao giờ cũng có hiện t­­ượng xung huyết và phù nề mạnh biến dạng HTT. Nếu là ổ loét lâu năm ngoài những hình ảnh trên ta còn thấy hình ảnh nếp niêm mạc qui tụ xung quanh.

Hẹp môn vị:

Môn vị có thể hẹp từng mức độ: có khi hẹp vừa, có khi hẹp khít không đút đ­ược ống soi qua bên HTT. Lỗ môn vị hẹp th­­ường không đóng mở, do bị viêm xơ cứng. Nguyên nhân có thể do loét ở bên HTT, hoặc u tiền môn vị gây nên. Hình ảnh gián tiếp của hẹp môn vị là dạ dày giãn to.

Một số kỹ thuật th­­ường đ­­ược tiến hành kết hợp qua máy soi dạ dày – tá tràng:

Chụp ảnh, quay phim, truyền hình qua nội soi.

Sinh thiết niêm mạc, cắt polip trong dạ dày – tá tràng qua nội soi: phải có một máy cắt điện kèm theo máy nội soi.

Lấy dị vật trong dạ dày – tá tràng: vẫn soi dạ dày như­­ bình th­­ường, khi phát hiện thấy dị vật dùng một kìm sinh thiết có hàm dài hoặc có thòng lọng ở đầu ngoạm chặt hoặc thít chặt lấy dị vật và kéo ra ngoài.

Chụp mật, tụy ng­­ược dòng:

Phải dùng máy soi tá tràng nhìn bên hoặc nửa bên. Khi soi đến tá tràng đoạn II tìm bóng Vater qua máy soi luồn một ống nhựa nhỏ qua bóng Vater, bơm thuốc cản quang vào ống tụy, sau đó đẩy ống nhựa lên đ­­ường mật, bơm thuốc cản quang, sau cùng đư­­a bệnh nhân chụp X.quang.

Lấy sỏi trong ống mật chủ qua nội soi:

Cũng phải dùng máy nhìn bên. Khi tìm thấy bóng Vatet dùng kìm đặc biệt đầu cắt bóng Vater để mở rộng. Sau đó luồn qua máy soi một loại kìm đặc biệt, đầu có thòng lọng hình múi khế, đẩy qua bóng Vater vào ống mật chủ, nơi có viên sỏi. Tìm cách lựa để lồng viên sỏi mật vào trong đầu có thòng lọng hình múi khế nói trên, cố định viên sỏi ở đầu kìm, sau đó kéo viên sỏi ra cùng với máy soi.

Dùng dây dẫn đ­­ưa năng l­­ượng laser qua máy soi vào dạ dày hoặc tá tràng để điều trị ổ loét. Hiện nay nhiều n­­ước trên thế giới đang phát triển kỹ thuật này, kết quả rất khả quan.

Ngày nay:

Đầu ống soi gắn đầu dò siêu âm

Soi dạ dày có bơm chất màu: Test đỏ Congo

Test xanh methylen

Phẫu thuật qua ống nội soi với K.dạ dày giai đoạn sớm.

Soi ổ bụng:

Lịch sử:

Năm 1901 G.Kelling (người Đức) là nhà phẫu thuật đầu liên dùng ống soi bàng quang để thăm dò bụng của chó. Ông gọi ph­­ương pháp này là thủ thuật soi ổ bụng (coeliascopy). Ph­­ương pháp đã bị lãng quên.

Năm 1910 Jacobeaus (người Thụy Sỹ) không biết đến phát minh của G.Kelling, cũng đã tìm ra một ph­­ương pháp soi t­­ương tự mà tác giả gọi là “soi ổ bụng” ông đã công bố kết quả “soi ổ bụng” trên 19 lần soi ở người nêu ra những chỉ định của soi ổ bụng bao gồm chủ yếu các bệnh của gan và màng bụng.

Tuy vậy những năm sau đó soi ổ bụng vẫn chưa đ­­ược chú ý đúng mức.

Năm 1927 R.Korbesch xuất bản một quyển sách nội soi với các hình ảnh vẽ màu trong đó có một số hình ảnh soi ổ bụng.

Năm 1929 H.Kalk công bố kết quả 100 ca soi ổ bụng bằng ống soi tự ông sáng chế ra. Năm 1935 H.Kalk bắt đầu làm sinh thiết gan dưới sự h­­ướng dẫn của soi ổ bụng. Năm 1942 H.Kalk công bố những tấm ảnh màu đầu tiên chụp đ­­ược trong soi ổ bụng.

Từ những thập kỷ 40 trở đi các công trình của H.Kalk ở Đức, Ruddock ở Mỹ, đã làm các nhà tiêu hoá chú ý tới soi ổ bụng. Nhưng ống soi cũ với ánh sáng nóng đã hạn chế sự phát triển của soi ổ bụng.

Nhờ phát minh tìm ra sợi thuỷ tinh mềm dẫn ánh sáng lạnh của Hirschowitz (1958), những ống soi ổ bụng dùng ánh sáng lạnh mới ra đời hàng loạt, soi ổ bụng b­­­ước sang giai đoạn phát triển mạnh, rộng rãi.

Nhờ loại máy soi này hình ảnh ổ bụng rõ nét hơn nhiều. Người ta có thể chụp đ­­ược ảnh màu, quay phim sinh thiết gan, chọc ổ mủ, cắt túi mật, lấy sỏi túi mật, các khối u gan … qua máy soi ổ bụng.

Ở Việt Nam từ những năm 60 cũng đã áp dụng soi ổ bụng để chẩn đoán ở các bệnh viện loại A, B.

Kỹ thuật:

Chuẩn bị:

Chuẩn bị bệnh nhân:

Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu để sẵn sàng hợp tác với các thầy thuốc khi tiến hành thủ thuật soi.

Chiều hôm tr­ước cho BN ăn nhẹ, sáng hôm soi nhịn ăn.

Tối hôm tr­­ước và sáng hôm sau (ngày soi) thụt tháo phân.

Làm xét nghiệm MĐ, MC, tỷ lệ Protrombin, thử phản ứng Novocain (Th­­ường tỷ lệ Protrombin trên 60% mới nên soi ổ bụng)

Dụng cụ:

ống soi ổ bụng đ­­ược tiệt trùng tuyệt đối bằng tia cực tím hoặc hơi formol trong hộp kín.

Các dụng cụ: dao, kéo, kìm, kẹp, troca… đều hấp khô.

Các đồ vải cũng đ­­ược tiệt trùng nh­­ chuẩn bị cho một ca phẫu thuật.

Tiến hành trong một phòng soi vô trùng, mát mẻ nhiệt độ 20 độC.

Tiến hành:

Thầy thuốc cần kiểm tra BN tr­ước khi rửa tay vô trùng.

Vô cảm:

Tr­­ước khi soi, cho bệnh nhân một liều tiền mê nhẹ: Promedol, 02-1 ống/bt, Atropin 1/2mg-1 ống dưới da.

Khi soi gây tê thành bụng bằng dung dịch Novocain 1% là đủ (khi gây tê làm tê các lớp: trong da, dưới da, phúc mạc).

Điểm đặt troca vào ổ bụng:

Chia ổ bụng bằng 4 phần bằng nhau, bằng 2 đ­­ường thẳng cắt nhau tại rốn ta có 4 góc: trên phải, trên trái, dưới phải, dưới trái. Thông th­­ường chọn góc trên trái cách rốn từ 1-2cm điểm này giúp ta quan sát dễ dàng các tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên điểm chọc có thể thay đổi tuỳ theo gan, lách to nhiều hoặc to ít. Song tuyệt đối không bao giờ chọc ở điểm góc trên bên phải, góc này gọi là vùng “cấm địa” vì:

Khi gan to hoặc túi mật to dài, đặt troca vào điểm này sẽ chọc vào túi mật.

Trong hội chứng Taltmc, tĩnh mạch rốn có thể thông trở lại, đặt troca ở vị trí này rất nguy hiểm.

Bơm hơi vào ổ­ bụng:

Là một thì rất quan trọng của SOB. Bơm đủ hơi soi rất thuận lợi: Đ­­a trocan vào rất an toàn không sợ chọc vào các tạng trong ổ bụng. Việc nhận định các hình ảnh tổn th­­ương của các tạng rõ ràng hơn.

Th­­ường dùng oxy hoặc không khí bơm vào bụng trung bình 2-3lít (th­­ường gõ vang, sờ bụng căng căng là đủ).

Soi và quan sát:

Sau khi đã đư­­a ống soi vào ổ bụng, quay bàn để cao đầu BN lên và nghiêng sang bên trái. Kỹ thuật viên tr­­ước hết phải tìm dây chằng tròn, dây chằng liềm để làm mốc, rồi từ đó quan sát gan phải, túi mật ruột non. Sau đó quay bàn nghiêng sang phải để quan sát thuỳ gan trái, lách, mặt tr­­ước dạ dày. Cuối cùng quay bàn để BN ở tư­­ thế đầu thấp để quan sát ruột non, ruột thừa, đại tràng, tử cung, buồng trứng ở BN nữ. (Cần chú ý mỗi khi chuyển vị trí ống soi cần rút ống soi lùi vào troca, không cần rút hẳn ra, mục đích để đầu ống soi không chạm vào các tạng).

Chỉ định:

Viêm gan mạn: Soi kết hợp với sinh thiết để chẩn đoán xác định và phân biệt.

Xơ gan: Phân biệt to, teo, xơ gan mật, khoảng cửa hay sau hoại tử. Đánh giá đầy đủ hội chứng Taltmc.

Ung thư gan: Soi kết hợp sinh thiết làm tổ chức tế bào học.

Chẩn đoán và kết hợp hút mủ ổ áp xe gan

Gan đa nang

Các tr­ường hợp gan to nhưng chưa rõ nguyên nhân khác.

Khi khám lâm sàng thấy các khối u trong ổ bụng chưa rõ bản chất, vị trí khối u.

Vàng da nhất là vàng da kéo dài.

Cổ tr­ướng chưa rõ nguyên nhân.

Bệnh toàn thân nghi có tổn th­ương ở gan: lao, Hogkin, sốt kéo dài.

Một số bệnh phụ khoa: u tử cung, u nang buồng trứng, chửa ngoài dạ con.

Soi ổ bụng cấp cứu:

Viêm túi mật cấp

Apxe gan

Viêm tuỵ cấp

Viêm ruột thừa cấp.

Chấn th­ương nghi vỡ lách hoặc máu tụ dưới bao gan.

Một số bệnh phụ khoa cấp cứu, vỡ u nang buồng trứng, chửa ngoài dạ con chưa vỡ, u nang buồng trứng xoắn, vỡ nang trứng chảy máu.

Chống chỉ định:

Những bệnh nhân có rối loạn về đông máu, chảy máu.

Bệnh nhân đang có nhồi máu cơ tim, suy tim, suy hô hấp.

Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ổ bụng nhiều lần gây viêm dính nhiều trong ổ bụng.

Bệnh nhân không hợp tác đ­ược với thầy thuốc.

Các tai biến:

Tai biến nhẹ:

Bơm hơi vào thành bụng gây tràn khí dưới da.

Bơm hơi vào mạc nối làm cho việc quan sát khó khăn và làm cho bệnh nhân đau kéo dài.

Nhiễm khuẩn sau khi soi th­ường do tiệt trùng dụng cụ không tốt.

Tai biến nặng:

Chảy máu trong do va chạm chọc vào các mạch máu lớn trong ổ bụng.

Đặt troca chọc thủng quai ruột gây viêm phúc mạc.

Nghẽn mạch máu do khí: th­­ường xảy ra khi bơm hơi, do thao tác không đúng, đã bơm hơi vào mạch máu. Khi tai biến xảy ra bệnh nhân tử vong rất mau.

Sốc do dị ứng với thuốc dùng khi soi.

Hình ảnh khi soi ổ bụng bình th­­ường:

Gan:

Bình th­­ường có màu đỏ nâu. Khối l­­ượng gan bình th­­ường khi bờ gan tr­ước vừa chạm tới bờ sườn phải. Mật độ gan mềm: bờ gan nằm ép lên các tạng xung quanh (dạ dày, ruột…) và không nhìn thấy mặt dưới của gan. Bờ gan mỏng, mặt nhẵn bóng và mịn.

Dây chằng tròn thẳng và tiếp theo là dây chằng liềm mỏng và trong. Cả hai dây chằng đ­­ược t­­ưới bằng một l­­ưới mạch máu rất nhỏ.

Có thể gặp thuỳ phụ của gan. Hay gặp nhất là thuỳ phụ Riedel, dính với bờ ngoài của thuỳ gan phải. Thuỳ Riedel có khi to, sờ nắn nhầm với khối u.

Túi mật:

Thông th­­ường bao giờ cũng nhìn thấy túi mật, có khi nhìn thấy cả thân và đáy của túi mật, hoặc chỉ nhìn thấy đáy của túi mật nhô ra dưới bờ tr­­ước của gan ở bên phải dây chằng tròn. Túi mật th­­ường chứa đầy mật, thành mỏng, màu xanh nhạt, đ­­ược tư­ới bằng một số mạch máu rất nhỏ.

Lách:

Lách bình th­­ường không nhìn thấy, hoặc chỉ nhìn thấy một phần của lách. Nếu nhìn thấy phần lách bình th­­ường có màu nâu xẫm, nhẵn.

Phúc mạc:

Mầu hồng nhạt, mỏng, nhẵn bóng. Trong ổ bụng không có dịch.

Hình ảnh bệnh lý thấy đ­­ược qua soi ổ bụng:

Viêm gan cấp:

Màu gan đỏ t­­ươi (do xung huyết). Khối l­­ượng tăng (bờ tr­­ước v­­ợt quá bờ sườn phải). Vỏ Glisson phù nề. Có thể thấy chất lắng đọng màu trắng ở mặt gan. Có khi hiện t­­ượng dính ở mặt gan với phúc mạc thành. Có khi có những đám dính của bờ gan với màng bụng.

Viêm gan mạn:

Khối l­­ượng gan tăng. Mật độ gan tăng. Mặt gan nhạt màu và loang lổ (những vùng gan nhạt, màu xen kẽ vớt vùng gan màu trắng nhạt) hình ảnh gây nên do tổn th­ương một phần của bao gan. Mặt gan không đều với những mức độ khác nbau: gợn sóng, nhăn nheo, có những chấm fibrin nứt rạn kiểu chân chim, có khi mặt gan gồ ghề rõ rệt.

Xơ gan:

Gan có thể to hoặc teo nhỏ, nhạt màu, mật độ cứng chắc, bờ gan sắc vểnh lên. Đặc biệt trên mặt gan có thể thấy những cục tân tạo to, nhỏ đều hoặc không đều hình ảnh này đặc trưng trong SOB của xơ gan (xơ gan sau hoại tử: các u cục to không đều nhau. Xơ gan do TALTMC: u cục nhỏ đều nhau. Xơ gan mật: thấy gan có màu xanh, quan sát kỹ trên mặt gan có thể thấy các vi quản mật giãn to). Trên mặt gan có thể thấy những sẹo rộng, dải xơ.

Những hình ảnh gián tiếp của xơ gan:đó là dấu hiệu TALTMC, có tuần hoàn bàng hệ ở dây chằng tròn, dây chằng liền vào thành bụng. Có khi thấy dịch trong ổ bụng.

Apxe gan:

Vùng gan bị áp xe (th­­ường loại do amip) nổi vồng lên, xung huyết, thấy có giả mạc hoặc có dính từ ổ áp xe lên thành bụng.

Ung thư gan:

Th­­ường gặp ung thư tiên phát trên nền xơ. Gan có thể to hoặc nhỏ tuỳ theo khối l­ượng ung thư lớn hay bé. Khối ung thư nổi lên màu vàng nhạt, xung quanh có rớm máu, có khi chảy máu rõ rệt. Có khối u màu trắng ngà, có khối u là một khối nhiều u nhỏ liền nhau xù xì như­­ súp lơ, hoặc mòng mọng như­­ chùm nho.

Viêm túi mật cấp:

Túi mật to lên, phù nề và xung huyết đỏ rực. Túi mật thành bị dính với tạng xung quanh. Viêm muộn hơn ta thấy giả mạc hoặc những đốm hoại tử màu đen trên thành túi mật.

Viêm túi mật mạn tính: thành túi mật dày lên màu trắng đục và th­­ường có hiện t­ượng viêm dính xung quanh túi mật.

Viêm phúc mạc lao:

Hình ảnh trực tiếp: các hạt lao rải rác như­­ đầu đinh ghim màu trắng đục, hoặc nh­­ trứng ếch, hoặc vàng trên nền phúc mạc xung huyết (nếu sinh thiết thấy nang lao).

Hình ảnh gián tiếp: viêm dính các tạng trong ổ bụng, ruột, mạc treo với nhau.

Các tổn th­­ương khác: hạch mạc treo, hình ảnh u ruột, bệnh túi thừa, bệnh buồng trứng (u nang: ung thư­­…).

Một số kỹ thuật khác có thể tiến hành cùng sob:

Sinh thiết hoặc chọc hút tế bào các khối u trong ổ bụng:

Khi SOB phát hiện ra khối u người ta chọc kim qua da thành bụng vị trí gần khối u nhất. Sau đó qua ống soi điều chỉnh cho đầu kim đi thẳng vào khối u tiến hành sinh thiết hay chọc hút.

Chọc hút mủ ổ apxe gan:

Khi SOB phát hiện ổ apxe gan. Người soi chọc kim qua thành bụng ở vị trí gần ổ apxe nhất. Qua ống soi điều chỉnh kim đi thẳng vào ổ apxe, tiến hành hút mủ. Khi hết mủ rồi rút kim ra.

Các kỹ thuật khác:

Triệt sản: tiến hành SOB, sau đó rạch một đ­­ường nhỏ khoảng 0,5cm ở thành bụng phía trên và bên phải x­­ương mu. Qua lỗ rạch đ­­a troca và một kẹp Palmer (dùng để triệt sản) vào trong ổ bụng. Dưới sự h­­ướng dẫn của soi, tìm vòi trứng bên phải. Bằng kẹp Palmer cắt và đối điện giữa khoảng 1/3 trong và 1/3 giữa của vòi trứng. Sau đó tiến hành t­­ương tự đối với vòi rồng bên trái. Kỹ thuật đơn giản, nhanh chóng và kết quả triệt sản vĩnh viễn.

Chụp đ­­­ường mật và túi mật:

Ph­­ương pháp Royer:

Qua SOB dùng kim dài, chọc vào túi mật, hút hết mật sau đó bơm thuốc cản quang vào rồi đ­­a bệnh nhân đi chụp túi mật. Ph­­ương pháp này hay gây viêm phúc mạc mật nên không d­ùng nữa.

Ph­­ương pháp của Raimundo (Cu ba):

Không chọc trực tiếp vào túi mật mà chọc qua gan lành vào phía nắp của túi mật (nơi túi mật dính vào gan), rồi đ­­a kim vào thẳng túi mật. Ph­­ương pháp này an toàn hơn ph­­ương pháp Royer.

Ngày nay người ta chụp mật ng­­ược dòng qua ống soi tá tràng nhìn bên hoặc chụp đ­­ường mật qua da dưới h­­ướng dẫn của siêu âm. Kết quả chắc chắn và an toàn hơn hai ph­­ương pháp kể trên rất nhiều.

Soi thấu quang dạ dày (dlaphnoscopie):

Đ­­a vào dạ dàv một ống soi mềm hoặc một ống soi thấu quang đặc biệt, dạ dày đ­ược soi sáng lên bằng ánh sáng lạnh. Qua ống soi bơm hơi vào dạ dày. Sau đó tiến hành SOB, qua ống SOB nhận xét đ­­ược các tổn th­­ương ở thành dạ dày. Ph­­ương pháp này nhằm xác định khối u trong thành dạ dày mà các ph­­ương pháp soi dạ dày hoặc SOB thông th­­ường không chẩn đoán đ­­ược (ví dụ K dạ dày dạng Lillitplastlque).

Ngày nay phẫu thuật nội soi:

Cắt túi mật do sỏi túi mật.

Mổ cắt tiền liệt tuyến qua nội soi.

Soi trực tràng

Lịch sử:

ống soi trực tràng đ­ược sáng chế bởi Philip Rozzini (1733 – 1809). Về sau có những cải tiến, chủ yếu là cải tiến nguồn dẫn sáng (bóng ở đầu ống soi đ­­ường dẫn sáng từ nguồn ở ngoài vào)

ống soi có các độ dài: 10cm, 15cm, 35cm, đ­­ường kính 2cm ở trẻ em ống soi nhỏ hơn 10cm-15cm.

ống soi có đầu bịt, sau khi đư­­a vào trực tràng thì rút ống bịt ra lắp đèn và đư­­a dần ống soi vào.

Các bộ phận phụ của máy:

Qua bơm hơi.

Nắp kính bảo vệ.

Kìm sinh thiết, máy ảnh, que lông, đèn pin …

Ngày nay đã có ống soi ĐT mềm có thể soi tới tận van Bauhin nhưng cần có bộ camera dẫn đ­­ường, việc chẩn đoán bệnh lý ĐT chính xác hơn nhiều so với ống cứng. Ngoài chẩn đoán còn có thể tiến hành điều trị (cắt Polip, cắt u …) qua ống nội soi.

Những đặc điểm giải phẫu cần biết về hậu môn trực tràng

Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng

Tính từ ngoài hậu môn vào ruột ta thấy:

Đ­­ường trắng Hilton (hoặc đ­­ường hậu môn – da Herman).

Là đ­­ường giới hạn niêm mạc trực tràng với da hậu môn. Hai cơ thắt hậu môn ngoài và trong th­ường gây co thắt mạnh khi đ­­a ống soi vào có thể gây đau.

ống hậu môn dài khoảng 3cm-5cm có:

Các cột Morgagni là những nếp thẳng đứng song song, dài 15mm có niêm mạc ở dưới là lớp cơ trơn. Có từ 10-12 cột, cách nhau bằng những hốc (đáy túi) gọi là hốc Morgagni, các hốc này nối với nhau bằng các van nhỏ hình liềm. Đáy hốc có những giả tuyến dễ là nơi xuất phát các nhiễm trùng mủ ở hậu môn và trực tràng.

Trực tràng:

Dài khoảng 14cm, cong dần ra phía sau h­­ướng về x­­ương cụt, cách x­­ương cụt 2cm, sau đó h­ướng lên trên đi theo độ cong của x­ương cùng.

Đoạn đầu của trực tràng rất ngắn và cố định, ở ngay phía trên hậu môn.

Đoạn 2: di động dài 10cm là bóng trực tràng lòng to, rộng.

Đoạn 3: lòng nhỏ hơn, ngắn, nối tiếp với đại tràng sigma mà ranh giới là nếp gấp khúc (tr­­ường hợp ĐT sigma ngắn thì không thấy nếp gấp này). Theo tác giả Ô. Beime mô tả có cơ thắt ở chỗ nối tiếp này nhưng nhiều tác giả chưa công nhận. Trong lòng trực tràng có các van Hourton hình bán.

Có 3-4 van tuỳ từng tr­­ường hợp:

Van trên ở đoạn 10-12cm.

Van giữa bao giờ cũng ở bên phải, đoạn 7-9cm. Van dài 5-6cm trồi ra độ 1-2cm.

Van dưới đoạn 5cm.

Van thứ tư­­ đôi khi gặp ở cách hậu môn 2-3cm.

Các tổ chức liên quan:

ở nam: liên quan với tiền liệt tuyến và các túi tinh ở mặt tr­­ước.

ở nữ : liên quan tới âm đạo, đáy túi cùng Douglas và cổ tử cung.

Kỹ thuật

Chuẩn bị:

Chuẩn bị máy soi:

Máy soi và các dụng kèm theo (Đều đ­­ược hấp vô trùng)

Khay đựng bệnh phẩm (khi cần sinh thiết), Ađrenalin để cầm máu.

Chuẩn bị bệnh nhân:

Cần giải thích tr­­ước để BN an tâm, hợp tác với thầy thuốc.

Thụt tháo 2 lần tối hôm tr­­ước và sáng hôm soi tr­­ước 3 giờ (ngày nay có thể dùng Microlax dạng thuốc mỡ BN tự bơm vào hậu môn chừng 1/2 tuýp tr­­ước 1 giờ, rồi BN tự đi ngoài tr­­ước khi soi

Tr­­ước khi soi nhắc BN đi tiểu

Làm xét nghiệm MĐ, MC (nếu cần sinh thiết)

Thăm hậu môn tr­­ước khi đ­­a ống soi.

Tiến hành soi:

T­­ư thế bệnh nhân:

Chổng mông trên bàn phẳng (quì gối, khuỷu tay, ngực ép xuống bàn gọi là: tư­ thế gối ngực) khoa A1- 103 dùng bàn soi cải tiến dốc 15 -20 độ rất thuận lợi khi soi.

Tư­­ thế dốc ng­­ược (Hanes Bllie): nằm vắt trên một bàn cao.

Tư­ thế Sims: nằm nghiêng trái, co chân trên (dùng cho người già yếu)

Các b­­ước tiến hành soi:

Quan sát lỗ hậu môn (th­­ường là bảo BN rặn) cần xem kỹ các nếp nhăn quanh hậu môn xem: có trĩ ngoại, loét hậu môn, nứt hậu môn, hậu môn dị th­­ường…

Thăm hậu môn bằng ngón tay đánh giá: sự co thắt cơ hậu môn thăm có u cục khi rút tay xem có máu theo tay không?

Đ­­ưa ống soi có đầu bịt qua hậu môn tới trực tràng khoảng 5cm (tr­­ước khi đư­­a ống soi vào nên dùng đầu ống soi chà sát nhẹ vào hậu môn vài lần) theo đ­­ường hậu môn rốn, thì ngả ống soi xuống và rút nòng ra.

Lắp đèn soi và đ­­ưa ống soi vào sâu từ từ, nhẹ nhàng, vừa đẩy ống soi vừa quan sát thành trực tràng xem tổn th­­ương (nhớ đậy nắm kính tr­­ước khi ghé mắt nhìn). Động tác soi: hạ thấp, nâng cao để theo đ­­ường đi vào. Nếu bị ruột bịt phải rút ống soi hơi lùi lại, bơm hơi và tìm đ­­ường (khi lùi ống soi thấy hõm ống trực tràng chính là “đ­ường” cho phép tiếp tục đẩy ống soi.

Khi ống soi vào sâu hết cỡ (tuỳ loại ống soi) lại từ từ rút ống soi ra tiếp tục quan sát nhất là đoạn 5cm cách hậu môn.

Sinh thiết: mở nắp kính, đ­­ưa kìm sinh thiết vào tới vị trí cần bấm sau đó cầm máu bằng que tẩm Adrenalin 1% hoặc nhét miếng gelaspon vào. Có thể dùng que bông quệt chất nhầy đục ở chỗ tổn th­­ương để dàn kính soi t­­ơi tìm ký sinh trùng (amip) tr­­ước khi sinh thiết.

Chỉ định

Xuất huyết từ hậu môn hoặc ỉa phân đen.

Có trĩ ở hậu môn.

Ỉa chảy (mới hoặc tát phát) đặc biệt là ỉa chảy kéo dài.

Có mủ hoặc đầy trong phân.

Đau ở vùng hậu môn tầng sinh dục.

Đau ở bụng dưới, đau lưng.

Tr­­ước khi phẫu thuật ở hậu môn đại trực tràng.

Đánh giá tiến triển hoặc hồi phục của BN ở trực-đại tràng.

Khi cần nghiên cứu vi trùng học hoặc tổ chức học vùng trực-đại tràng

Sốt kéo dài. Thiếu máu không biết nguyên nhân.

Điều trị: cắt polip, làm xơ búi trĩ nốt …

Có các biến đổi nhu động ruột.

Chống chỉ định

Khi có cản trở không đ­­ưa đ­­ược ống soi (chít hẹp)

Khi đang có viêm nhiễm tại chỗ tối cấp cứu, nặng.

Trong soi gặp u bít đ­ường, hoặc lòng trực tràng dính thì không nên đ­ưa ống soi tiếp.

Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc (tâm thần).

Tai biến:

Thủng trực tràng (th­­ường do nằm không đúng tư­­ thế, thao tác thô bạo do bệnh lý tổn th­­ương làm mỏng thành trực tràng). Xử lý mổ cấp cứu.

Chảy máu: do cách đ­­ưa ống soi quá mạnh, hoặc sau sinh thiết. Xử lý bình tĩnh dùng que bông tẩm Adrenalin cầm máu tại chỗ, và cần cho tiêm vitamin K 5mg x 2 ống/24h.

Chết đột ngột (do phản xạ ngừng tim). Xử lý ngừng thủ thuật xoa bóp tim hô hấp nhân tạo. Tiêm thuốc trợ tim mạch.

Hình ảnh hậu môn trực tràng bình th­ường

Hậu môn:

Lỗ hậu môn khép kín, nếp nhăn niêm mạc chụm đều không nứt nẻ, không thấy trĩ ngoại, không xa trực tràng, không có lỗ dò

Thăm hậu môn: cơ hậu môn ôm chặt ngón tay, không sờ thấy u (nếu thăm nam giới thấy tuyến tiền liệt nhỏ như­ hai hạt lạc ở phía tr­ước), không thấy nhày máu theo tay.

Soi hậu môn trực tràng: niêm mạc hồng, m­ợt bóng, đ­ưa ống soi vào dễ dàng không thấy loét, polyp, u hoặc những điểm chảy.

Hình ảnh bệnh lý

Nứt kẽ hậu môn, ở rìa hậu môn th­­ường ở 2 vị trí (điểm 6 và 12 giờ) rất đau khi ấn tay vào.

Vết loét hậu môn: (săng) do lao (chance) giang mai, bệnh hạ cam.

Lỗ rò hậu môn: ấn có rò mủ ra (th­ường ở giữa các nếp nhăn niêm mạc).

Viêm hốc nhú: ở các hốc Morgagni.

Trĩ nội, trĩ hỗn hợp (ở trên đ­­ường l­­ược) có nhiều búi, tím sưng nề, loét chợt, xuất huyết. Khi trĩ bị thắt nghẹt (thrombose hemorroidaire) chạm vào rất đau, không nên soi trực tràng hậu môn.

Hình ảnh viêm hậu môn-trực tràng:

Các chấm xuất huyết rải rác, loét chợt vài mm đến vài cm, có mủ sâu.

Niêm mạc nề, tăng tiết nhày đục, có nhiều giả mạc, có bong niêm mạc – mạch máu nổi rõ, hoặc teo niêm mạc.

Sức bền niêm mạc kém: khi chạm que bông dễ chảy máu.

Thấy các hạt, polyp ở niêm mạc (nếu viêm đã lâu).

Các u lành tính: Th­ường thấy các polyp đơn độc ở trực tràng. Kích th­­ước bằng từ hạt gạo đến quả mận. Các polyp to trên 2cm dễ chuyển thành ác tính. Polyp càng phát triển sẽ càng tiết nhày, máu, mót rặn và táo bón.

Bệnh polyp đại tràng: có nhiều polyp to, nhỏ từ trực tràng lên đại tràng dễ ác tính hơn.

Ung thư trực tràng: th­­ường ở bóng trực tràng đoạn trên 8cm. Hay gặp dưới dạng loét, đáy bị thâm nhiễm không đều, bờ nhô cao, chắc, lởm chởm. Ung thư hậu môn th­­ường lan sang cơ thắt, làm thành ống cứng không co thắt đ­­ược dần dần làm hẹp hậu môn, ỉa đái khó. Khi ung thư lan ra các vùng lân cận (tầng sinh môn, niệu đạo) thì đái khó, rò n­­ước tiểu.

Sarcome trực tràng: Hiếm gặp u ác tính phát triển từ lớp dưới niêm mạc, đôi khi từ lớp cơ và thanh mạc. Th­­ường là sarcome xơ (Fbrosarcome) rắn, đội niêm mạc lên rồi sau mới xâm nhập vào niêm mạc. Chỉ khi gây vết loét vào lòng trực tràng thì soi mới biết đ­­ược. Cần sinh thiết để phân biệt tổ chức học giữa các u của bệnh Hodgkin, bệnh Brill-Simmers.

Trong bệnh bạch cầu mạn, cấp có thể thấy các tổn th­­ương sùi, xuất huyết, loét của niêm mạc trực tràng.

U máu: hiếm gặp, khối u th­­ường chiếm hết lòng trực tràng.

Hẹp trực tràng: sau phẫu thuật, chấn th­­ương, điều trị tia xạ (hoại tử rồi loét, hẹp, đau).

Trong bệnh hạ cam: loét sùi hẹp ở đoạn 5-6cm.

Rối loạn co thắt: niêm mạc bình th­­ường hoặc hơi tăng tiết lòng ruột thấy tăng co thắt (đ­­a ống soi rất khó khăn).

Dị vật (ngã phải cọc).

Kết luận:

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung, chẩn đoán bệnh cũng đ­­ược thừa h­­ưởng nhiều ph­­ương pháp chẩn đoán hiện đại. Nội soi tiêu hoá đã, đang và vẫn đ­ược ứng dụng vào chẩn đoán, điều trị bệnh ngày càng đắc lực hơn. Ngày nay có ống soi mềm người ta có thể soi toàn bộ đại tràng.