Đại cương
Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút.
Phản vệ hoặc sốc phản vệ do tiêm truyền hóa chất và các sản phẩm sinh học điều trị ung thư có thể xảy ra bất cứ lúc nào, thường ngay sau khi thuốc được đưa vào cơ thể bệnh nhân lần đầu hoặc trong vòng giờ đầu, có thể xảy ra trong bất kỳ đợt điều trị nào.
Nguyên nhân của các phản ứng tức thì là do sự tương tác giữa kháng nguyên và kháng thể, giải phóng các cytokin và các chất trung gian hóa học… Vì tính chất bất ngờ và nghiêm trọng nên cần phải phát hiện sớm và xử trí kịp thời tránh tử vong cho bệnh nhân.
Chẩn đoán
Triệu chứng gợi ý
Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện một trong các triệu chứng sau:
Mày đay, phù mạch nhanh
Khó thở, tức ngực, thở rít
Đau bụng hoặc nôn
Tụt huyết áp hoặc ngất
Rối loạn ý thức.
Bệnh cảnh lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng 1
Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau truyền hoá chất và các sản phẩm sinh học:
Ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.
Có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
Các triệu chứng hô hấp: khó thở, nghe phổi có ran rít, thở rít.
Tụt huyết áp, hoặc rối loạn ý thức, đại tiểu tiện không tự chủ.
Bệnh cảnh lâm sàng 2
Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi truyền hoá chất và các sản phẩm sinh học:
Da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa
Các triệu chứng hô hấp: khó thở, thở rít, ran rít
Tụt huyết áp hoặc rối loạn ý thức, đại tiểu tiện không tự chủ
Các triệu chứng tiêu hoá: nôn, đau bụng.
Bệnh cảnh lâm sàng 3
Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi truyền hoá chất và các sản phẩm sinh học:
Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu
Người lớn: huyết áp tâm thu
Xét nghiệm chẩn đoán
Histamin máu: tốt nhất trong vòng 1 giờ đầu, nồng độ đỉnh sau 10 phút
Tryptase: nồng độ đỉnh sau 2 giờ
Nồng độ histamin và tryptase tăng thì chẩn đoán ngay sốc phản vệ, tuy nhiên nếu không tăng thì cũng không loại trừ sốc phản vệ.
Chẩn đoán phân biệt
Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn…
Tai biến mạch máu não
Các nguyên nhân tắc nghẽn đường hô hấp: COPD, hen phế quản, các nguyên nhân tắc nghẽn đường hô hấp (dị vật, viêm).
Bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch…
Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu
Ngộ độc: opiat, rượu, histamin.
Chẩn đoán mức độ nặng
Có 4 mức độ:
Nhẹ (độ I): Triệu chứng da và tổ chức dưới da nổi bật: mày đay, ngứa, phù mạch…
Nặng (độ II): Có từ 2 triệu chứng biểu hiện ở nhiều cơ quan
Mày đay, ngứa, phù mạch xuất hiện nhanh.
Khó thở nhanh nông, tức ngực, thở rít, khàn tiếng, chảy nước mũi…
Rối loạn ý thức: vật vả, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn…
Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp…
Nguy kịch (độ III): biểu hiện nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
Đường thở: Tiếng rít thanh quản, phù thanh quản
Hô hấp: Thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở
Rối loạn ý thức, hôn mê, rối loạn cơ tròn, co giật
Tuần hoàn: trụy mạch, tụt huyết áp
Ngừng tuần hoàn (độ IV): biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.
Xử trí cấp cứu phản vệ và sốc phản vệ
Nguyên tắc chung
Tất cả các trường hợp phản vệ cần phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi ít nhất trong 24 giờ.
Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh, sinh viên, kỹ thuật viên và các nhân viên y tế khác phải cấp cứu ban đầu phản vệ và sốc phản vệ.
Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh phản vệ, phải được tiêm bắp ngay chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
Xử trí khi có phản ứng mức độ nhẹ (độ i)
Dị ứng có thể chuyển thành nặng và nguy kịch
Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
Tiếp tục theo dõi người bệnh ít nhất 24 giờ để tiếp tục xử trí.
Xử trí cấp cứu phản vệ mức độ nặng và nguy kịch (độ ii, độ iii)
Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV, vì vậy phải khẩn trương xử trí đồng thời tùy vào diễn biến bệnh.
Ngay lập tức ngừng tiêm truyền hóa chất hoặc các sản phẩm sinh học
Tiêm hoặc truyền adrenalin theo phác đồ.
Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn
Thở oxy: người lớn 6-10 lít/phút, trẻ em 2-4 lít/phút qua mặt nạ hở
Đánh giá hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da và niêm mạc người bệnh
Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu bệnh nhân ngừng tuần hoàn và hô hấp)
Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu có khó thở thanh quản)
Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G), hoặc đặt một đường truyền thứ hai hoặc catheter tĩnh mạch để truyền dịch nhanh.
Hội ý với đồng nghiệp, tập trung xử trí, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu cần).
Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch
Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định huyết áp tối đa ≥90mmHg, trẻ em ≥70mmHg, và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở, dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.
Thuốc adrenalin 1mg =1ml =1 ống, tiêm bắp:
Trẻ sơ sinh hoặc trẻ
Trẻ 10kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống)
Trẻ 20kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống)
Trẻ >30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống)
Người lớn 1/2-1ml (tương đương 1/2-1 ống)
Theo dõi huyết áp 2-5 phút/lần
Tiêm nhắc lại liều adrenalin liều như trên mỗi 3-5 phút/lần cho đến khi mạch và huyết áp ổn định.
Nếu mạch không bắt được hoặc huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2 đến 3 lần tiêm bắp với liều như trên hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn, cần tiến hành ngay:
Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm adrenalin dung dịch 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất thành dung dịch pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng như sau:
Người lớn: 0,5-1ml (dung dịch pha loãng 1/10.000) tiêm trong 1 đến 3 phút, sau 3 phút có thể tiêm nhắc lại lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền tĩnh mạch.
Trẻ em: không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.
Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch: truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin pha với nước muối natriclorua 0,9% cho bệnh nhân kém đáp ứng với tiêm bắp trước đó và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu liều truyền 0,1µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
Phối hợp truyền nhanh dung dịch natriclorua 0,9% 1.000-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg ở trẻ em trong 20-30 phút, có thể nhắc lại nếu cần thiết.
Trong trường hợp đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin liên tục duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ/lần trong 24 giờ.
Bảng 1. Cách pha loãng adrenalin trong dung dịch NaCl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm
|
Cân nặng bệnh nhân (kg) |
Liều truyền tĩnh mạch adrenalin khởi đầu |
Tốc độ (giọt/phút) với kim tiêm 1ml =20 giọt |
|
Khoảng 80 |
2ml |
40 giọt |
|
Khoảng 70 |
1,75ml |
35 giọt |
|
Khoảng 60 |
1,5ml |
30 giọt |
|
Khoảng 50 |
1,25ml |
25 giọt |
|
Khoảng 40 |
1ml |
20 giọt |
|
Khoảng 30 |
0,75ml |
15 giọt |
|
Khoảng 20 |
0,5ml |
10 giọt |
|
Khoảng 10 |
0,25ml |
5 giọt |
1 ống adrenalin 1mg pha với 250ml NaCl 0,9% (như vậy 1ml pha loãng có 4µg adrenalin).
Xử trí tiếp theo
Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: tùy vào mức độ suy hô hấp, tuần hoàn có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau:
Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút đối với người lớn, 2-4 lít/phút đối với trẻ em.
Bóp bóng Ambu có oxy.
Đặt nội khí quản thông khí nhân tạo có oxy nếu tình trạng co thắt khí phế quản tăng lên không đáp ứng với adrenalin.
Mở khí quản nếu có phù thanh môn – hạ họng mà không thể đặt được nội khí quản.
Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1µg/kg/giờ hoăc terbutalin 0,1µg/kg/giờ (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch).
Có thể thay thế aminophylin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg/kg, người lớn 2-4 nhát/lần và trẻ em 2 nhát/lần, 4 dến 6 lần/ngày.
Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo cao phân tử (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).
Thuốc khác:
Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, có thể tiêm bắp hoặc tĩnh mạch tùy điều kiện cụ thể.
Kháng histamin H1: dyphenhydramin tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, người lớn 25-50mg, trẻ em 10-25mg.
Kháng histamin H2: ranitidin người lớn 50mg, trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
Glucagon: sử dụng trong trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liều 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Chú ý đảm bảo đường thở tốt vì glucagon có thể gây nôn.
Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin, truyền tĩnh mạch trong trường hợp sốc nặng khi đã truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.
Theo dõi
Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác 3-5 phút/lần cho đến khi bệnh ổn định.
Trong giai đoạn bệnh ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác 1-2 giờ/lần trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
Tất cả các bệnh nhân phản vệ phải theo dõi tại cơ sở khám chữa bệnh ít nhất 24 giờ sau khi bệnh ổn định để phòng phản vệ pha 2.
Ngừng cấp cứu: sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn không có kết quả.
Trường hợp cấp cứu thành công, bệnh ổn định cần phải khám chuyên khoa dị ứng sau 4-6 tuần.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế (2017). Thông tư hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.
Vũ Văn Đính và cộng sự (2015). Sốc phản vệ. Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.
Vũ Văn Đính, Nguyễn Quốc Anh (2017). Sốc phản vệ và phác đồ cấp cứu sốc phản vệ. Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Jameson (2005). Harrison’s manual of Medicine. Chapter 28, 105-106.
Mariana C Castells, Ursula A Matulonis (2019). Infusion reaction to systemic chemotherapy. www. Uptodate.com.
Simon G.A. Brown (2005). Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Current opinion in Allergy and Clinical Immunology; 5: 359-364.
