Đại cương
Thiếu máu chi cấp tính ALI (acute limb ischemia) là tình trạng đột ngột suy giảm tưới máu chi mà thời gian khởi phát diễn ra trong vòng 2 tuần, ảnh hưởng tới khả năng bảo tồn chi. ALI là một trong những bệnh cảnh lâm sàng cấp cứu và trầm trọng nhất đối với mạch ngoại biên, có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng bảo tồn chi, cũng như tỉ lệ tàn tật và tử vong của người bệnh. Quá trình hoại tử tế bào bắt đầu diễn ra 4 giờ sau khi có tình trạng tắc nghẽn mạch máu.
Vào những năm 1980 trở về trước thì phẫu thuật cấp cứu vẫn là phương pháp điều trị cơ bản đối với ALI. Theo Blaisdlell và cộng sự, tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật điều trị ALI vượt 25%, tỉ lệ cắt cụt chi 10-30%.
Hiện nay, đã có nhiều phương pháp điều trị khác hiệu quả cao như phẫu thuật lấy huyết khối (surgical thrombectomy), tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thong (transcatheter thrombolysis), hút huyết khối qua ống thông (aspiration thrombectomy), đặt stent giá đỡ lòng mạch. Các phương pháp có thể được áp dụng độc lập hay kết hợp. Hút huyết khối qua ống thông (aspiration thrombectomy) được thực hiện bằng cách đưa ống thông có đường kính phù hợp vào tới vị trí cục huyết khối, sau đó tiến hành hút áp lực âm để loại bỏ cục huyết khối.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Huyết khối cấp tính động – tĩnh mạch chi (
Chiều dài cục huyết khối không quá 3cm
Chống chỉ định
Huyết khối mạn tính động – tĩnh mạch chi (> 3 tuần)
Cục huyết khối có chiều dài hơn 3cm.
Dị ứng thuốc đối quang i-ốt
Suy thận nặng (độ IV)
Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin 1.5, số lượng tiểu cầu
Phụ nữ có thai.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnhkhông thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc tiền mê và gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang i ốt tan trong nước
Thuốc tiêu sợi huyết
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5;10; và 20ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc mạch
Bộ ống vào lòng mạch cỡ 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch cỡ 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Ống thông tiêu sợi huyết có nhiều lỗ bên và van đóng ở đầu (ông thông Mc Manama)
Ống thông hút huyết khối chuyên dụng
Bộ dây nối chữ Y
Khóa ba chạc
Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Phương pháp vô cảm
Để người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%).
Thường gây tê tại chỗ, có thể tiêm thuốc tiền mê trong những trường hợp ngoại lệ như trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật
Đặt ống vào lòng mạch
Tùy theo vi trí huyết khối và mục đích can thiệp mà có thể mở đường vào lòng mạch theo vị trí hay chiều dòng chảy (xuôi dòng, ngược dòng).
Sử dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G (micropuncture) chọc vào lòng mạch dưới hướng dẫn siêu âm.
Đặt ống vào lòng mạch thường quy (ống đặt lòng mạch)
Chụp mạch đánh giá tổn thương
Tiến hành chụp hệ thống mạch chi dưới qua ống thông.
Đánh giá toàn bộ hệ thống mạch chi ở phía trên và dưới tổn thương.
Can thiệp điều trị
Đưa ống thông chuyên dụng hút huyết khối vào trong lòng cục huyết khối
Tiến hành hút huyết khối dưới áp lực âm b ng tay hoặc bằng máy.
Lặp lại thao tác này đến khi toàn bộ cục huyết khối được hút ra.
Theo dõi trong khi hút huyết khối
Người bệnh được đưa trở về bệnh phòng, được theo dõi sát
Điều chỉnh tốc độ truyền dựa theo kết quả xét nghiệm đông máu thu được theo chỉ định của bác sỹ can thiệp
Tái thông sau khi hút huyết khối
Nong tạo hình và/ho c giá đỡ lòng mạch (stent) nếu tại vị trí huyết khối còn hẹp, có mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch
Đánh giá sau can thiệp
Chụp mạch đánh giá sự lưu thông sau khi tái thông.
Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.
Nhận định kết quả
Tổn thương hẹp tắc được tái thông thành công khi mức độ hẹp tắc còn lại không quá 30%.
Tái lập lưu thông phía trước, trong và sau vị trí tổn thương.
Tai biến và xử trí
Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: thường gặp nhất, do cầu nối sau khi được tái thông sẽ dẫn đến tình trạng áp lực máu trong lòng tĩnh mạch tăng. XỬ TRÍ bằng băng ép, hoặc khâu da – tổ chức dưới da hoặc phục hồi thành mạch.
Co thắt mạch: theo dõi chờ 10-15 phút hoặc có thể dùng thuốc giãn mạch chọn lọc
Đứt gãy ống thông hoặc dây dẫn trong lòng mạch: Dùng dụng cụ chuyên biệt lấy qua đường can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật
Tắc mạch: có thể tắc mạch phía hạ lưu hoặc mạch lân cận. Do nguyên nhân tắc mạch thường do huyết khối hoặc mảng xơ vữa di chuyển nên có thể áp dụng phương pháp hút huyết khối ngay trong khi can thiệp, đồng hợp sử dụng thuốc chống đông sau can thiệp.
