QUY TRÌNH KỸ THUẬT CẮT THUỲ GAN TRÁI
Đại cương
Cắt gan thuỳ gan trái hay còn gọi là cắt phân thuỳ bên là thuật ngữ chỉ việc cắt bỏ phần gan gồm hạ phân thuỳ 2 và 3, là phẫu thuật cắt gan nhỏ. Cắt thuỳ gan trái tương đối đơn giản với việc xác định đường cắt dễ dàng.
Chỉ định
U gan đơn độc nhưng nằm ở thuỳ gan trái chưa di căn xa
Sỏi trong gan tập trung ở thuỳ gan trái và gây hẹp đường mật ống gan hạ phân thuỳ 2, 3 hoặc sỏi nằm sâu trong nhu mô gan khó lấy hết sỏi, sỏi gây xơ teo thuỳ gan trá
Chống chỉ định
U ở thuỳ gan trái nhưng xâm lấn cuống gan trái, cuống gan hạ phân thuỳ
Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
Người bệnh:
Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp…
Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch hoặc cho uống Fortrans.
Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Phương tiện:
Khung van xích nâng thành bụng.
Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hoá chung.
Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
Dao mổ cắt gan: dao siêu âm, dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút
Các bước tiến hành
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với ngườ
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
Kỹ thuật:
BƯỚC 1 – mở bụng: Đường mở bụng giữa trên rốn, có thể kéo dưới rốn thường được áp dụng, có thể mở bụng đường chữ J dưới sườn phải nếu khối u lớn
Hình 1: Đường mổ giữa trên rốnHình 2: Đường mổ dưới sườn phải hình chữ J
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn tại gan, hạch cuống gan, nhu mô phần gan còn lạĐánh giá các bộ phận khác như dạ dày, ruột non… trong ổ bụng, đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành. Mở mạc nối nhỏ, tách dây chằng tĩnh mạch chỗ sát với cuống thuỳ trái (điểm dưới cùng bên trái dây chằng tròn.
BƯỚC 4: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Dùng dao điện đánh dấu đường cắt gan: mặt trên gan là đường bám của dây chằng liềm thường hơi lệch sang trái một chút, bắt đầu từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới trên gan đến bờ trái chỗ tiếp xúc của dây chằng tròn với gan, mặt dưới là đường song song và sát cạnh dây chằng tĩnh mạch.
Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
Cuống Glisson của thuỳ gan trái (gồm cuống Glisson hạ phân thuỳ 2, 3) được phẫu tích trong nhu mô, cặp cắt và khâu buộc với chỉ 3.0 hoặc 4.0. Tĩnh mạch gan trái được phẫu tích trong nhu mô và cắt sau cùng, khâu buộc cầm máu với chỉ 3.0 hoặc 4.0.
Cầm máu diện cắt gan: những điểm chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ 4.0, 5.0 hoặc đốt điện với dao Bipolar hoặc khâu các mũi chữ u ép bờ trên và dưới diện cắt với nhau.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
Theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến – biến chứng
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…
