THẮT ĐỘNG MẠCH GAN
Đại cương
Phẫu thuật thắt động mạch gan nhằm mục đích kiểm soát chảy máu có nguồn gốc động mạch trong chấn thương gan hoặc chảy máu đường mật. Ngày nay với sự phát triển của điện quang can thiệp nút mạch chọn lọc, phẫu thuật thắt động mạch gan có chỉ định ngày càng hạn chế.Hầu hết các trường hợp, việc thắt ĐM gan riêng ít gây ảnh hưởng đến chức năng gan, tuy nhiên, trừ các trường hợp suy gan, xơ gan child B,C không được thắt động mạch gan.
Chỉ định
Chảy máu có nguồn gốc động mạch trong chấn thương gan hoặc chảy máu đường mật
Chống chỉ định
Người bệnh có rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng,
Suy gan nặng, xơ gan Child B, C
Có chống chỉ định gây mê toàn thân: bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.
Chuẩn bị
Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại chung, tiêu hoá hoặc gan mật.
Người bệnh:
Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ đến 18h ngày hôm trước.
Được giải thích về quy trình, nguy cơ tai biến của phẫu thuật.
Thụt tháo sạch đại tràng.
Sáng ngày mổ: nhịn ăn, sát khuẩn vùng bụng. – Tại thời điểm rạch da: kháng sinh dự phòng.
Phương tiện:
Dụng cụ phẫu thuật tiêu hoá thông thường.
Chỉ khâu mạch máu Prolene 4/0, 5/0; chỉ Vicryl 2/0, 3/0.
Dao điện, máy hút.
Hệ thống van kéo tự động (nếu có).
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút
Các bước tiến hành
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, có thể kê tấm độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2(nếu có) đứng trên bác sĩ phụ 1.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản, có giãn cơ.
Kỹ thuật:
Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa, hoặc đường Kehr, đường chữ J, đường Mercedes.
Hình 1: Đường mổ chữ JHình 2: Đường mổ Mercedes
Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.
Bước 3: Bộc lộ, kiểm soát động mạch gan
Bộc lộ động mạch gan riêng: động mạch gan riêng nằm ở bờ trái dây chằng gan tá tràng, bên trái ống mật chủ. Mở lớp phúc mạc che phủ dây chằng gan tá tràng và phẫu tích, bộc lộ động mạch gan riêng, luồn lắc.Phẫu tích dọc động mạch gan riêng, bộc lộ động mạch gan phải và gan trá
Lưu ý các biến đổi giải phẫu của động mạch gan:
Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất của cuống gan.
Dưới đây xin trình bày phân loại của Hiatt và cách tìm các biến đổi giải phẫu phổ biến:
Chú thích: CHA: ĐM gan chung, LHA: ĐM gan trái, aLHA: ĐM gan trái phụ, RHA: ĐM gan phải, aRHA: ĐM gan phải phụ, LGA: ĐM vị trái, SA: ĐM lách, SMA: ĐM MTTT.
+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên: luồn tay sau dây chằng gan tá tràng để kiểm tra, nếu có mạch đập sau tĩnh mạch cửa, nhiều khả năng có động mạch gan phải phụ hoặc động mạch gan phải thay thế hoàn toàn. Phẫu tích bờ phải của tĩnh mạch cửa sẽ bộc lộ được động mạch gan phải
+ Động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái: khi đó, động mạch gan trái phụ (hoặc thay thế hoàn toàn động mạch gan trái) sẽ chạy trong mạc nối nhỏ vào gan tráPhẫu tích trong mạc nối nhỏ sẽ tìm được động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trá
+ Động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên: cách tìm tương tự động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Khi đó sẽ không tìm thấy động mạch gan riêng ở vị trí giải phẫu bình thường.
Bước 4: Thắt động mạch gan: thắt 2 đầu động mạch gan bằng chỉ Vicryl 3/0. Khâu tăng cường đầu nguyên uỷ bằng chỉ Prolene 4/0, 5/0. Cắt rời động mạch gan giữa 2 nút chỉ Vicryl.
Bước 5: cầm máu kĩ, đặt 1 dẫn lưu dưới gan và đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
Theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến – biến chứng
Theo dõi:
Trong 24h đầu: người bệnh thở oxy, theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.Làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.
Vào ngày thứ 3 sau mổ có thể cho ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.
Xử trí biến chứng:
Chảy máu:
. Truyền máu, hồi sức tích cực
. Can thiệp nút mạch dưới điện quang hoặc mổ lại cầm máu. – Ápxe, ổ dịch tồn dư:
. Điều trị kháng sinh liều cao
. Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm – Suy gan:
. Điều trị nội khoa tại các đơn vị điều trị tích cực.
. Lọc huyết tương.
