Đại cương
Nút tĩnh mạch lách – cửa qua da là kỹ thuật can thiệp điều trị có xâm nhập tối thiểu, được thực hiện bằng cách đi qua nhu mô gan (hoặc đôi khi đi qua nhu mô lách) để vào hệ thống tĩnh mạch lách cửa. Sau đó tiến hành gây tắc một phần hoặc các nhánh tĩnh mạch thuộc hệ thống lách – cửa.
Một số bệnh cảnh lâm sàng có chỉ định chụp và nút mạch hệ thống tĩnh mạch lách – cửa bao gồm: giãn tĩnh mạch thực quản, u mạch dạng hang tĩnh mạch cửa (portal vein cavernous formation), nút nhánh phải tĩnh mạch cửa trước phẫu cắt gan phải.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Xuất huyết tiêu hóa do giãn TM thực quản, dạ dày
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Chuẩn bị cho phẫu thuật cắt gan phải (nút nhánh phải tĩnh mạch cửa)
Bệnh lý bất thường tĩnh mạch cửa
Chống chỉ định
Dị ứng thuốc đối quang i-ốt
Suy thận n ng (độ IV)
Huyết khối TM cảnh trong, TM chủ trên, TM gan
Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin 1.5, số lượng tiểu cầu
Cổ trướng mức độ nhiều
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang i ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5;10; và 20ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ vào lòng mạch cỡ 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch cỡ 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Bộ dây nối chữ Y
Khóa ba chạc
Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch.
Vật liệu gây tắc mạch
Xốp sinh học (gelfoam)
Hạt nhựa tổng hợp (PVA)
Keo sinh học (Histoacryl, Onyx…)
Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)
Dù gây tắc mạch (amplatzer vascular plugs).
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Mở đường vào lòng mạch
Gây tê tại chỗ, rạch da
Sử dụng bộ kim chọc nhỏ (miropuncture) để chọc qua nhu mô gan vào các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan. Trong một số trường hợp có thể chọc qua nhu mô lách để vào trong tĩnh mạch lách.
Đặt ống vào lòng mạch vào nhánh tĩnh mạch cửa trong gan.
Chụp mạch
Đưa ống thông Cobra và dây dẫn (guide wire) vào thân chính tĩnh mạch cửa, hoặc tĩnh mạch mạc treo, ho c tĩnh mạch lách.
Thay ống thông Cobra bằng ống thông Pigtail hoặc ống thông nhiều lỗ bên với dây dẫn dài (260mm).
Rút dây dẫn ra khỏi ống thông Pigtail. Tiến hành chụp mạch số hóa xóa nền hệ thống tĩnh mạch lách – cửa qua ống thông Pigtail.
Nút mạch
Đưa ống thông hoặc vi ống thông dưới trợ giúp dây dẫn hoặc vi dây dẫn vào nhánh tĩnh mạch cần nút mạch
Gây tắc mạch chọn lọc nhánh tĩnh mạch bằng vật liệu nút mạch
Chụp mạch kiểm tra hiệu quả nút mạch
Kết thúc thủ thuật
Rút toàn bộ ống thông, dây dẫn
Rút ống vào lòng mạch.
Nhằm mục đích ngăn ngừa nguy cơ chảy máu ổ bụng tại vị trí chọc vào nhu mô gan, ngay trước khi rút ống vào lòng mạch ra khỏi bao gan cần bít tắc đoạn tận nhánh tĩnh mạch cửa bằng vật liệu nút mạch vòng xoắn kim loại (Coils)
Nhận định kết quả
Nút tắc nhánh thuộc hệ tĩnh mạch lách cửa cần đảm bảo chọn lọc đúng nhánh mạch đích, tắc hoàn toàn hoặc bán phần.
Các nhánh còn lại còn lưu thông.
Tai biến và xử trí
Chảy máu ổ bụng: do rách nhu mô gan và bao gan tại vị trí mở đường vào tĩnh mạch cửa hoặc do tổn thương các động mạch ở thành bụng dẫn đến chảy máu vào ổ bụng. Nếu chảy máu từ động mạch ở thành ngực, động mạch gan thì có thể chụp mạch và nút mạch. Nếu chảy máu từ nhánh tĩnh mạch cửa thì có thể theo dõi và điều trị nội khoa.
Chảy máu đường mật: thường tự khỏi do lượng chảy máu ít.
