đại cương
Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi nội soi là phương pháp mổ qua đường nội soi ổ bụng để lấy bỏ sỏi ở đường mật ngoài gan (bao gồm ống mật chủ, ống gan chung) có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu đường mật.
Chỉ định
Sỏi đường mật ngoài gan (không giới hạn kích thước và số lượng).
Đường mật ngoài gan giãn > 1cm.
Chống chỉ định
Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: tiền sử mổ bụng, không thể bơm CO2 khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp…)…
Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản.
Phương tiện
Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.
Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO2, màn hình, dao điện (đơn cực và lưỡng cực).
Bộ dụng cụ mổ nội soi: 05 trocar (02 trocar 10mm; 03 trocar 5mm); panh có răng – không răng; quạt; ống hút; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 900 hoặc 450.
Bộ dụng cụ mổ mật: Mirizzi cong nhỏ, Bénique các cỡ, Kehr đủ số.
Bộ nội soi đường mật trong mổ: nếu có.
Người bệnh
Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ
Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp.
Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật (nếu có) khẳng định có sỏi đường mật ngoài gan.
Các bước tiến hành
Tư thế
Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh.
Người thực hiện đứng giữa 2 chân hoặc bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới Người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía dưới.
Vô cảm
Mê nội khí quản.
Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang.
Kỹ thuật
Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm (trocar 1). Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 – 12 mmHg.
Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm dưới mũi ức (trocar 2); trocar 5mm ở bờ ngoài cơ thẳng to ngang bên phải rốn (trocar 3); trocar 5mm ở dưới bờ sườn phải đường giữa đòn (trocar 4).
Chỉnh bàn tư thế đầu cao, nghiêng trái tối đa.
Dùng quạt hoặc ống hút đưa qua trocar 4 để nâng gan và túi mật khỏi cuống gan, bộc lộ nhìn rõ ống mật chủ.
Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar 3, đưa móc đốt điện qua lỗ trocar 2 để mở dọc mặt trước ống mật chủ.
Dùng Mirizzi đưa qua lỗ trocar 4 để lấy sỏi ống mật chủ, ống gan chung
đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng.
Đưa ống nhựa qua lỗ trocar 4 vào ống mật chủ để bơm rửa đường mật, qua lỗ trocar 4 đưa Kehr số phù hợp để đặt vào ống mật chủ.
Nếu có máy nội soi đường mật trong mổ sẽ đưa ống kính qua lỗ trocar 4, soi đường mật kiểm tra sạch sỏi và Oddi thông có thể đóng kín ống mật chủ.
Khâu kín ống mật chủ bằng dụng cụ qua lỗ trocar số 3 và số 5. Thường khâu 2 – 3 mũi rời bằng chỉ Vicryl 3.0.
Cắt túi mật nếu có chỉ định.
Lau rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar số 3.
Đưa Kehr qua lỗ trocar số 4.
Lấy túi mật hoặc sỏi trong túi nylon qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu.
Theo dõi
Rút sonde dạ dày sau 24-48h.
Cho ăn khi có trung tiện hoặc sau 72h.
Ngồi dậy, đi lại sau 48-72h.
Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá tràng tốt buộc Kehr và chỉ rút Kehr sau tối thiểu 3-4 tuần.
Ra viện sau 7 – 10 ngày.
Xử trí tai biến
Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc tuột clip động mạch túi mật hoặc từ giường túi mật → nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.
Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặc thương tổn đường mật chính →mở bụng kiểm tra và XỬ trí theo thương tổn.
Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật → điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm.
