Đại cương
Áp xe ruột thừa là biến chứng của viêm ruột thừa cấp được các mạc nối lớn, mạc treo ruột và ruột non bao bọc tạo thành một ổ mủ vì thế còn có tên gọi là viêm phúc mạc khu trú. Áp xe ruột thừa thường được chỉ định điều trị chọc hút, dẫn lưu. Nếu áp xe ruột thừa không nằm ở hố chậu phải mà nằm ở giữa khoang bụng hoặc ở tiểu khung thì cần mổ để giải quyết cùng lúc ổ áp xe và cắt ruột thừa viêm.
Chỉ định
Áp xe ruột thừa trong ổ bụng (nằm giữa khoang bụng)
Áp xe ruột thừa nằm ở tiểu khung
Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải
Chống chỉ định
Đám quánh ruột thừa
Tiền sử người bệnh có nhiều lần mổ bụng
Người bệnh có bệnh nặng kèm theo (bệnh tim, mạch vành và lao phổi)
Chuẩn bị:
Người thực hiện:
Người thực hiện là bác sỹ ngoại tổng quát được đào tạo về kỹ thuật mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ).
Phương tiện:
Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng
Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2
Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng
Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm
Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo chuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng
Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở)
Người bệnh
Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu)
Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi)
Bữa ăn cuối cùng trước lúc mổ cách xa ít nhất 6 tiếng
Hồ sơ bệnh án
Các thủ tục hành chính và chuyên môn được hoàn tất đầy đủ theo qui định (bệnh án chi tiết, giấy cam đoan tự nguyện mổ bằng phẫu thuật nội soi …)
Các bước tiến hành
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật:
Tư thế:
Người bệnh: Nằm ngửa, tay trái để dọc theo thân người, đầu thấp
Kíp phẫu thuật: Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng bên trái Người thực hiện, phụ 2 đứng bên phải, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh.
Tiến hành thủ thuật bơm hơi vào ổ bụng và đặt các trocar:
Bơm hơi ổ bụng có 2 phương pháp: Bơm hơi bằng kim Veress hoặc bơm
hơi theo phương pháp mở
Vị trí đặt trocar: Trocar 10mm đặt trên hoặc dưới rốn. Sau khi bơm hơi và dưới sự hướng dẫn của camera, đặt tiếp trocar thứ 2: Trocar 5mm ở vị trí đường giữa trên xương mu; trocar thứ 3: trocar 10mm ở hố chậu trái, cách trocar thứ 2 từ 8 – 10cm. Có thể đặt thêm trocar thứ 4 vùng hố chậu phải nếu cần thiết. – Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi:
Quan sát toàn ổ bụng đánh giá tình trạng ổ áp xe:
Hút dịch tiết hoặc dịch mủ (nếu có) ở khoang bụng tự do, lấy mẫu dịch để xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
Phẫu tích để vào ổ áp xe, nếu thấy mủ trào ra phải hút ngay không để mủ tràn vào khoang bụng, chú ý không làm tổn thương các quai ruột non cạnh ổ ápxe.
Tìm ruột thừa viêm và cắt ruột thừa theo kỹ thuật mổ nội soi:
Trong trường hợp áp xe ruột thừa, mạc treo ruột thừa thường phù nề, khó phẫu tích rõ động mạch ruột thừa thì có thể cầm máu bằng dao cắt đốt lưỡng cực, dao siêu âm hoặc kẹp clips tại gốc ruột thừa.
Buộc và cắt ruột thừa sát gốc (có thể cắt gốc ruột thừa bằng máy cắt ruột nội soi (stapler).
Hút rửa và làm sạch ổ áp xe
Kiểm tra các quai ruột và toàn ổ bụng
Đặt dẫn lưu tại vị trí ổ áp xe và túi cùng Douglas, rút bỏ sau 3 ngày.
Khâu lại thành bụng tại các lỗ đặt trocar
Theo dõi và chăm sóc sau mổ
Truyền dịch ngày đầu sau phẫu thuật
Có thể uống nước sau 24 giờ
Điều trị phối hợp hai loại kháng sinh
Rút dẫn lưu theo từng trường hợp cụ thể.
Tai biến và xử trí
Tai biến của bơm hơi ổ bụng
Kích thích nhịp tim
Tràn khí các khoang: trước màng bụng, dưới da, khoang màng phổi.
Tắc mạch phổi do hơi
Tai biến do chọc trocar
Tổn thương các tạng trong ổ bụng: chuyển mổ mở
Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở
Chảy máu thành bụng: khâu cầm máu
Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày.
Tai biến trong mổ
Thủng, rách ruột non khi phẫu tích vào ổ áp xe: chuyển mổ mở
Chảy máu không kiểm soát được do tình trạng viêm dính tại ổ áp xe: mổ mở
Tai biến sau mổ
Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng
Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu áp xe
Thoát vị qua lỗ trocar
Tắc ruột sau mổ
Rò manh tràng
Viêm mỏm ruột thừa còn lại.
