Đại cương
Lao cột sống chiếm >50% trong lao hệ xương. Vị trí tổn thương thường ở vùng ngực (40-50%), thắt lưng cùng (3545%) và cổ (10%). Và lao cột sống ở trẻ em có diễn biến tự nhiên khác người lớn và dễ gây biến dạng cột sống. Thường thứ phát từ lao ngoài cột sống nhưng chỉ có 10-38% lao cột sống kèm lao ngoài xương. Thường tổn thương xương tủy xương và đĩa sống hơn 1 đốt sống. Thường tổn thương phần trước thân sống và đĩa sống là thương tổn thứ phát nhưng ở trẻ em là nguyên phát vì đĩa sống còn mạch máu nuôi.
Triệu chứng
Thường chẩn đoán trễ (>4 tháng).
Thường biểu hiện với đau cột sống mức độ nhẹ hoặc đau lan theo rễ.
Triệu chứng toàn thân biểu hiện mệt mỏi, sốt, đổ mồ hôi đêm và sụt cân.
Nhiễm trùng mạn tính có thể dẫn đến xẹp thân sống, biến dạng còng. Hẹp ống sống do abscess, mô lao hay xâm lấn trực tiếp màng cứng dẫn đến chèn ép tủy gây biến chứng thần kinh (40% bệnh nhân) như liệt 2 chân 1 phần hay toàn phần, rối loạn cảm giác, đau rễ thần kinh, hội chứng chùm đuôi ngựa. Abscess lạnh hình thành và lan rộng đến dây chằng và mô mềm lân cận. Đặc biệt vùng thắt lưng, abscess lan đến cơ thắt lưng chậu, đến tam giác đùi và dò ra da.
Lao cột sống cổ ít gặp nhưng biến chứng thần kinh nặng nề. Đau và cứng cổ, nuốt khó, khò khè, vẹo cổ, khàn tiếng và liệt tứ chi.
Yếu tố nguy cơ bao gồm sống ở nơi đông người ví dụ như trại trẻ mồ côi hoặc tiếp xúc với người nhiễm lao…
Khám:
Đánh giá biến dạng cột sống
Quan sát da, chú ý dò hay abscess
Khám bụng tìm abscess cạnh sống
Khám thần kinh tỉ mỉ
Cận lâm sàng
Bạch cầu có thể tăng nhẹ hoặc bình thường. Tốc độ máu lắng tăng (thường >100mm/h)) nhưng khoảng 25% ca bình thường.
Phản ứng lao tố da: dương tính 84-95% ở bệnh nhân lao cột sống không kèm HIV
Vi trùng học: nhuộm Ziehl-Neelsen và cấy Loewenstein. – PCR lao
Sinh thiết mổ hở hay qua sinh thiết kim qua da dưới sự hướng dẫn CT, siêu âm, C-arm: dương tính 50-83% – Giải phẫu bệnh: tìm tế bào Langhans, ổ hoại tử lao.
Xét nghiệm nước tiểu, BK đàm, dịch dạ dày giúp chẩn đoán lao tiên phát.
Xét nghiệm đáng tin cậy nhất là sinh thiết dưới hướng dẫn của CT.
X-quang:
Hình ảnh hủy phần trước thân sống , thân sống hình chêm
Xẹp thân sống, xơ xương phản ứng trên hủy xương tiến triển
Bóng cơ thắt lưng chậu lớn có hoặc không có calci hóa.
Tấm tận thân sống bị loãng, đĩa sống bị co lại hoặc phá hủy
Hủy thân sống nhiều mức độ
Abscess cạnh sống dạng hình thoi
Tổn thương xương nhiều hơn 1 tầng.
X-Quang ngực có thể giúp chẩn đoán lao phổi
Xạ hình xương:
Âm tính giả cao
Ct-scan:
Cung cấp chi tiết tổn thương hủy xương bất thường, xơ xương, xẹp đĩa, mất viền xương xung quanh
Đánh giá mức độ hủy xương và khu trú vị trí sinh thiết – Đánh giá mô mềm, ngoài màng cứng và cạnh sống – Giúp phát hiện tổn thương sớm và ổ abscess.
Mri:
Đánh giá viêm xương tủy xương và đĩa nhiễm trùng.
Đánh giá mô mềm và ổ hoại tử lao và chèn ép thần kinh.
Giúp phân biệt tổn thương do lao (thành mỏng và trơn láng) hoặc do vi trùng thường (thành dày và bất thường)
Điều trị
Điều trị bảo tồn:
5 loại thuốc đầu tiên được chọn (isoniazid, rifampin, streptomicine,pyrazinamide và ethambutol)
Ít nhất 6 -9 tháng kèm với bất động (nằm nghỉ tại giường, bột, nẹp…) với những bệnh nhân không có tổn thương thần kinh hoặc biến dạng tiến triển.
Điều trị cho những bệnh nhân có biến chứng thần kinh, tổn thương vùng cổ, nhiều tầng đốt sống thì nên điều trị 9-12 tháng
Điều trị phẫu thuật:
Những trường hợp có tổn thương thần kinh (như chèn ép tủy, chùm đuôi ngựa hoặc chèn ép rễ):
Tổn thương thần kinh ngay lần khám đầu
Tổn thương thần kinh tiến tiển nhanh
Tổn thương thần kinh mới xuất hiện hay nặng thêm trong lúc điều trị thuốc
Tổn thương thần kinh không cải thiện sau 6-8 tuần điều trị thuốc
Biến dạng cột sống kèm mất vững tiến triển hay đau:
Bệnh toàn bộ cột sống
Mất >1 thân sống ở cột sống ngực hoặc >1,5 thân sống ở cột sống thắt lưng
Còng khởi đầu >30o
Dấu hiệu cột sống có nguy cơ
Tổn thương cung sau kèm phá hủy chân cung
Đau cột sống do mất vững
Còng nặng kèm biến chứng thần kinh muộn
Thất bại với điều trị nội (tốc độ máu lắng và CRP vẫn tăng hoặc đau lưng nặng dai dẳng):
Đáp ứng lâm sàng kém sau 6 tuần điều trị thuốc
Tái phát mặc dù có dùng thuốc
Abscess cạnh sống lớn
Sinh thiết kim không chẩn đoán được
Đối với lao cột sống cổ: 1 số yếu tố cần can thiệp sớm
Dễ tổn thương thần kinh nặng
Khối abscess lớn chèn ép gây khó nuốt và khó thở
Mất vững cột sống cổ
Chống chỉ định phẫu thuật
Xẹp đốt sống nhẹ không là một chỉ định phẫu thuật, có thể điều trị bảo tồn bằng các phương pháp thích hợp mà không tiến triển đến biến dạng nặng.
Các phương pháp phẫu thuật:
Cắt lọc giải ép lối trước có hoặc không kết hợp đặt dụng cụ cố định lối sau. Tùy thuộc vào:
Vị trí tổn thương
Mức độ hủy xương
Có chèn ép tủy hay biến dạng cột sống (còng, liệt, abscess lao)
Nội soi lồng ngực giải ép là một phương pháp mới
Theo dõi trước phẫu thuật:
Theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị bảo tồn bằng thuốc và các phương pháp khác.
Sự phát triển hay tiến triển của tổn thương thần kinh, biến dạng cột sống hay đau dai dẳng là những biểu hiện của kém đáp ứng điều trị bảo tồn. Có thể là do kháng thuốc hoặc cần can thiệp phẫu thuật.
Tiên lượng
Tiên lượng lao cột sống tùy thuộc vào chẩn đoán sớm và can thiệp nhanh. Điều trị bảo tồn thường hiệu quả, can thiệp phẫu thuật khi tổn thương thần kinh, hình thành abscess, tổn thương xương gây mất vững hay biến dạng. Kiểm soát lao lan rộng là biện pháp duy nhất phòng ngừa lao cột sống.
