Đại cương
Viêm phúc mạc có nhiều nguyên nhân và xử trí trong phẫu thuật khác nhau theo nguyên nhân. Tuy nhiên phần này chỉ đề cập việc xử trí viêm phúc viêm phúc mạc toàn thể tiên phát. Đây là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, cần phải xử trí phẫu thuật cấp cứu mục đích dẫn lưu mủ, lau rửa ổ bụng.
Chỉ định
Viêm phúc mạc toàn thể.
Chống chỉ định
Viêm phúc mạc do phế cầu đã được khẳng định (xét nghiệm vi khuẩn)
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện đã có kinh nghiệm phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tiêu hóa, và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện
Bộ dụng cụ phẫu thuật bụng
Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa
Dao mổ điện
Người bệnh
Các xét nghiệm cơ bản
Chụp x quang phổi, điện tâm đồ
Siêu âm, hoặc chụp cắt lớp vi tính.
Kháng sinh mạnh, phổ rộng, dùng sớm đường tĩnh mạch. Nên dùng Métronidazol phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3.
Các bước tiến hành
Tư thế
Người bệnh nằm ngửa . Có thể độn lưng nếu nghi ngờ các tổn thương ở tụy tá tràng.
Đặt thông dạ dày
Đặt dẫn lưu bàng quang
Vô cảm
Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật
Rạch da:
Đường trắng giữa trên dưới rốn rộng rãi để đảm bảo thăm dò được toàn bộ ổ bụng
Nếu Người thực hiện có kinh nghiệm, có phương tiện có thể thực hiện phẫu thuật nội soi.
Thăm dò toàn bộ ổ bụng
Theo nguyên tắc: trên xuống dưới toàn bộ đường tiêu hóa, các tạng trong bụng: gan, lách…, sau phúc mạc: tụy, thận…, tiểu khung : phần phụ. Nếu có tổn thương XỬ trí theo thương tổn.Cần kiểm tra kỹ tránh bỏ sót tổn thương.
Lấy mủ xét nghiệm vi khuẩn. Cần làm soi tươi trực tiếp và nuôi cấy.
Yêu cầu mủ phải lấy và chuyển ngay cho khoa vi sinh từ lúc vào ổ bụng.
Trước khi đóng bụng, cần rửa bụng nhiều huyết thanh mặn, ấm, pha Betadine
Đặt dẫn lưu: Các vị trí cần đặt là rãnh đại tràng 2 bên và ở Douglas. Yêu cầu dẫn lưu to, tốt nhất dùng dẫn lưu tráng silicone. Ngoài ra theo các vị trí có tổn thương: vùng tụy, hố lách, trên gan …
Đóng bụng 1 lớp toàn thể: lấy toàn bộ các lớp của thành bụng.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Như những trường hợp phẫu thuật nói chung, đặc biệt lưu ý các dẫn lưu về màu sắc, số lượng. Nếu thấy dẫn lưu ra màu đỏ, ra nhiều bất thường cần báo Người thực hiện xem lại ngay.
Trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật cần theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ mỗi giờ 1 lần. Trong ngày tiếp theo theo dõi 2 lần/ ngày
Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại kháng sinh như phần trên. Tuy nhiên kháng sinh có thể chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ. Thời gian dùng kháng sinh kéo dài 7 đến 10 ngày hoặc hơn tùy theo diễn biến của người bệnh.
Các dẫn lưu sẽ được rút theo chỉ định của bác sĩ điều trị: thể trạng người bệnh tiến triển tốt, dẫn lưu không ra, kiểm tra siêu âm không còn mủ hoặc không có ổ khu trú.
Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, protein máu, truyền máu nếu cần thiết.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
Chảy máu do tổn thương mạch trong quá trình tiến hành thăm dò, ví dụ rách mạch máu mạc treo ruột tùy tình huống có thể khâu bằng chỉ tiêu chậm số 4 hoặc 5, hoặc cắt đoạn ruột.
Thủng ruột nên khâu lại chỉ tiêu số 3 hoặc 4. khâu 2 lớp. Thủng dạ dày: khâu lại chỉ tiêu chậm, lưu ống thông dạ dày để hút sau mổ.
Thủng vào tá tràng: nên mời tuyến trên chi viện ngay vì XỬ trí phức tạp tùy theo từng trường hợp cụ thể.
Cắt phải niệu quản, nếu không mất nhiều có thể nối ngay chỉ tiêu chậm số 4/0 và đặt modelage. Nếu bị mất đoạn nhiều nên đưa dẫn lưu đoạn trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. Gửi sớm người bệnh lên tuyến trên.
Thủng bàng quang khâu lại bàng quang chỉ tiêu chậm số 3, 2 lớp và dẫn lưu bàng quang sông Pezzer hoặc Foley
Hồi sức tích cực, truyền máu nếu cần thiết.
Sau phẫu thuật
Chảy máu từ thành bụng bên ngoài, nếu nhẹ có thể băng ép và theo dõi, nếu chảy nhiều cần mở vết thương kiểm tra để khâu cầm máu.
Chảy máu trong ổ bụng: dẫn lưu ra nhiều máu đỏ tươi, tụt huyết áp, nên mổ lại kiểm tra để cầm máu
Áp xe tồn dư, cần theo dõi. Nếu áp xe nhỏ, dưới 5 cm, thể trạng người bệnh tiến triển tốt, tiêu hóa thông, có thể theo dõi điều trị nội khoa.
Áp xe lớn, sốt, tùy theo mức độ và khu trú có thể chọc hút dẫn lưu lại
dưới siêu âm hoặc mổ lại để dẫn lưu.
Tắc ruột sớm do dính, theo dõi điều trị nội khoa : ống thông dạ dày, kháng sinh, truyền dịch. Tuy nhiên nếu điều trị nội thất bại cần phẫu thuật, tủy theo mức độ sẽ gỡ dính, hoặc dính nhiều làm mở thông ruột trên chỗ tắc.
