Đại cương
Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và toàn bộ trực tràng – ống hậu môn cùng mạc treo tương ứng, đưa đại tràng xích ma ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Sử dụng đường mổ qua đường mở bụng và đường tầng sinh môn, có thể phối hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Chỉ định
Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 dưới
Một số trường hợp khác: khối u ở tiểu khung, viêm trực tràng chảy máu do tia xạ…
Chống chỉ định
Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.
Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.
Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là di căn phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện:
Bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.
Người bệnh
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)
Các bước tiến hành
Tư thế:
Tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
Kỹ thuật
Rạch da:
Đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.
Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.
Thì bụng: giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng:
(xem thêm bài phẫu thuật cắt đoạn trực tràng).
Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng khỏi phúc mạc thành sau – bên trái theo một nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫu tích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tích đi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt (thường không chảy máu). Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộ rõ niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ nâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng lên ra phía trước.
Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma – trực tràng: xác định rõ niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo bởi mạc treo trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái. Trong trường hợp khối u to, thâm nhiễm xung quanh, để dễ dàng phẫu tích hơn vùng tiểu khung, có thể thực hiện cắt rời đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn sẽ đưa ra làm hậu môn nhân tạo).
Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: người phụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không được phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Tùy theo có cắt toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng mà dừng lại cho thích hợp.
Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (áp dụng cho ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới) thì mặt sau phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.
Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liền 2 điểm phẫu tích trực tràng bên phải và bên trái. Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 4cm.
Như vậy, toàn bộ trực tràng và đoạn thấp đại tràng xích ma đã được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung. Chọn đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo, cắt và đóng tạm đưa ra hố chậu trái.
Thì tầng sinh môn:
Rạch da quanh hậu môn một vòng phía ngoài cơ thắt.
Phẫu tích giải phóng ống hậu môn: tùy chọn phẫu tích từ bờ trái hay phải. Phẫu tích có thể thực hiện bằng dao điện hoặc sử dụng phối hợp dao siêu âm thì nhanh và dễ dàng hơn. Phẫu tích thực hiện từ nông vào sâu, lấy toàn bộ cơ vòng hậu môn. Phẫu tích tỉ mỉ, cầm máu kỹ. Đặc biệt các mạch trực tràng dưới ở hai bên, cầm máu cơ nâng, vách âm đạo hậu môn – trực tràng.
Khi đã phẫu tích lên cao, ước lượng tới diện phẫu tích phía trên bụng, người phụ phối hợp dùng panh kẹp củ ấu nhỏ đẩy phía sau trực tràng từ phía ổ bụng dễ dàng mở thông vào ổ bụng từ phía dưới lên. Mở rộng chỗ mở phía sau hậu môn – trực tràng kéo đoạn trực tràng qua khe mở này ra ngoài tầng sinh môn. Tiếp tục phẫu tích 2 phía, ra phía trước (vách âm đạo trực tràng) cho đến khi kéo lấy toàn bộ đoạn trực tràng cắt bỏ qua tầng sinh môn.
Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu lại vết mổ tầng sinh môn. Nếu khối u to, thâm nhiễm tiểu khung, không thực hiện được khâu tầng sinh môn, cần đặt mèches cầm máu.
Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.
Làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma.
Theo dõi
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).
Tai biến và xử trí
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).
