Ung thư buồng trứng

UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

 

KHÁI NIỆM

Buồng trứng thuộc cơ quan sinh dục nữ vừa có nguồn gốc bào thai phức tạp, vừa có chức năng tạo giao tử và còn là tuyến nội tiết, đồng thời nó cũng chịu ảnh hưởng của những tuyến nội tiết khác. Cơ chế bệnh sinh các u biểu mô buồng trứng rất phức tạp và do vậy, hình thái và cấu trúc của mô u rất phong phú và đa dạng hơn bất kỳ mô tạng nào khác trong cơ thể người. 

Trên thế giới, tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm khoảng 30% tổng số các ung thư sinh dục nữ. 

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Các u buồng trứng ác tính hầu hết thuộc nhóm biểu mô (từ 80-90% các ung thư buồng trứng). Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh.

Giai đoạn sớm: khi u nhỏ hầu như ít có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu.

Giai đoạn muộn: 

Cơ năng: khó chịu ở bụng, cảm giác nặng bụng, đầy bụng và bụng lớn.

Rối loạn kinh nguyệt.

Rối loạn tiêu hoá.

Rối loạn tiểu tiện.

Thực thể: Nếu là u lớn có thể sờ được trên bụng.

Khám âm đạo phối hợp với khám bụng: khối cạnh tử cung, di động hay ít di động, độc lập với tử cung, u có thể xâm lấn vùng chậu hay không. 

 Các u có nguồn gốc mô đệm-dây sinh dục thường có hoạt động chế tiết gây nên những biểu hiện đặc trưng: chế tiết estrogen gây dậy thì sớm và rối loạn kinh nguyệt, chế tiết androgen gây nên tình trạng vú teo, tử cung teo, mất kinh và các đặc tính sinh dục nam biểu hiện ngày càng rõ; mọc râu, lông kiểu nam giới, thay đổi dáng người, giọng nói trầm, âm vật to lên, đôi khi thay đổi cả tâm lý. Các dấu hiệu khác có thể gặp như trong hội chứng Meigs, Cushing, Peutz-Jeghs…

Cận lâm sàng

Siêu âm

Đặc điểm chung của các u buồng trứng ác tính trên siêu âm là: Khối có thường có kích thước lớn, thành dầy, ranh giới khó xác định. Cấu trúc âm là khối hỗn hợp xen lẫn phần đặc, phần dịch do hoại tử. Khối thường có vách, nhú trong lòng khối có kích thước lớn, bờ nhú nham nhở giống hình suplơ. Đánh giá dịch ổ bụng.

Chụp cắt lớp vi tính

Giúp đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn của khối u.

Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u.

CA-125 tăng cao trong hơn 80% ung thư biểu mô buồng trứng và có thể tăng trong một số tình trạng lành tính.

AFP và hCG có thể tăng trong các trường hợp u tế bào mầm.

HE4: độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CA – 125.

Tế bào học.

Tế bào học dịch ổ bụng tìm tế bào ung thư.

Soi ổ bụng

Soi ổ bụng giúp đánh giá được tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng thời sinh thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Tuy nhiên, soi ổ bụng có nguy cơ gây vỡ u hoặc làm lan tràn ung thư ra ổ bụng và thành bụng. Vì vậy, chỉ nên tiến hành sinh thiết khi có nghi ngờ và với những u còn nhỏ đồng thời nên tiến hành ở những cơ sở có khả năng phẫu thuật tốt.

Mổ thăm dò và chẩn đoán sinh thiết tức thì. 

Sinh thiết tức thì là một phương pháp chẩn đoán mô bệnh học trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat). Phương pháp này giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và ung thư nói chung. Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm này với u buồng trứng vào khoảng 98,2% và 100%.

 Chẩn đoán mô bệnh học 

Chẩn đoán mô bệnh học là chẩn đoán quyết định và cần thiết trước khi tiến hành điều trị cho người bệnh. Để chẩn đoán chính xác cần lấy đúng vùng mô u, tránh lấy vào vùng hoại tử, lấy nhiều vùng khác nhau và cần cố định bệnh phẩm ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể với dung dịch formol trung tính 10% trước khi gửi xuống khoa Giải phẫu bệnh. Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2003), các ung thư buồng trứng được chia thành các nhóm chính sau:

Những u thanh dịch ác tính Ung thư biểu mô tuyến  Ung thư biểu mô tuyến nhú bề mặt  Ung thư biểu mô tuyến xơ  Những u dạng nội mạc ác tính Ung thư biểu mô tuyến không kể tên Ung thư biểu mô tuyến xơ   U hỗn hợp Muller ác tính      Saccôm tuyến                                     Saccôm mô đệm dạng nội mạc tử cung (độ thấp)  Saccôm buồng trứng không biệt hoá U tế bào mầm ác tính: Bao gồm ung thư tế bào mầm nguyên thủy và u quái không thành thục.

Những u chế nhầy ác tính Ung thư biểu mô tuyến   Ung thư biểu mô tuyến xơ   Những ung thư tế bào sáng Ung thư biểu mô tuyến  Ung thư biểu mô tuyến xơ  Những ung thư tế bào chuyển tiếp Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp  (không phải loại Brenner) U Brenner ác tính  Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô không biệt hóa U tế bào steroid (Biệt hóa cao và ác tính)

 Phân loại giai đoạn lâm sàng. Theo FIGO2013

Giai đoạn	Mô tả
I	U giới hạn ở buồng trứng hoặc vòi tử cung
IA	U giới hạn ở một buồng trứng (vỏ bọc còn nguyên vẹn) hoặc vòi tử cung; không có khối u trên bề mặt buồng trứng hoặc vòi tử cung; không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.
IB	U c n giới hạn ở cả hai buồng trứng (vỏ bọc còn nguyên vẹn) hoặc vòi tử cung; không có u ở bề mặt buồng trứnghoặc vòi tử cung; không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.
IC	U giới hạn ở một hoặc cả hai buồng trứng hoặc vòi tử cung không có kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây:
IC 1	Vỡ khối u trong phẫu thuật
IC 2	Vỡ vỏ khối u trước phẫu thuật hoặc có khối u trên bề mặt buồng trứng hoặc vòi tử cung
IC 3	Có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.
II	U ở một hoặc hai buồng trứng hoặc vòi tử cungcó lan tràn vào khung chậu (dưới giới hạn của tiểu khung) hoặc khối u bắt đầu di căn phúc mạc
IIA	Lan đến và/hoặc xâm lấn vào tử cung và/hoặc ống dẫn trứng và/ hoặc buồng trứng
IIB	Xâm lấn những tổ chức trong phúc mạc tiểu khung
III	U ở một hoặc hai buồng trứng hoặc vòi tử cung hoặc khối u bắt đầu di căn phúc mạc với tế bào học hoặc giải phẫu bệnh khẳng định có lan tràn đến phúc mạc ngoài tiểu khung và/hoặc di căn hạch lymphosau phúc mạc
IIIA1	Chỉ có hạch lympho sau phúc mạc dương tính (tế bào
	học hoặc giải phẫu bệnh minh chứng)
IIIA1 (i)	Đường kính lớn của hạch di căn ≤ 10mm
IIIA1 (ii)	Đường kính lớn của hạch di căn > 10mm
IIIA2	Di căn vi thể phúc mạc ngoài tiểu khung (trên giới hạn của TK) cùng với hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính
IIIB	Di căn đại thể ở phúc mạc ngoài tiểu khung có đường kính lớn ≤ 2cmcùng với hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính
IIIC	Di căn phúc mạc ngoài tiểu khung, có đường kính lớn> 2cm cùng với hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính (bao gổm khối u lan tới vỏ của gan và lách, chưa lan đến nhu mô các cơ quan này)
IV	Di căn xa ngoại trừ di căn phúc mạc
IVA	Tràn dịch màng phổi với tế bào học dương tính
IVB	Di căn tới nhu mô và di căn cơ quan ngoài ổ bụng (bao gồm hạch bẹn và hạch ngoài ổ bụng)

 ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị

Mục tiêu của điều trị nhằm loại bỏ khối u triệt để nhất (có thể) bằng phẫu thuật sau đó có thể kết hợp hóa trị hay xạ trị. Với các ung thư giai đoạn muộn, cần hóa trị trước nhằm giảm tổng lượng khối u và chuyển thành giai đoạn có thể phẫu thuật được.

Điều trị

Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật: phẫu thuật được chỉ định cho hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng, trừ khi u đã ở giai đoạn IV. 

Phẫu thuật ở giai đoạn sớm.

Phẫu thuật chuẩn đối với tất cả các người bệnh ung thư buồng trứng giai đoạn sớm là: cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ và mạc nối lớn.

Đối với ung thư biểu mô: những người bệnh mong muốn bảo tồn chức năng sinh sản mà bệnh ở giai đoạn Ia, Ib và mô bệnh học độ I thì có thể cắt phần phụ bên có u và giữ tử cung và phần phụ bên lành.

Đối với trường hợp u tế bào mầm: nhờ hiệu quả cao của hoá trị liệu, trong trường hợp khối u hai bên, kết quả cắt lạnh là ác tính thì việc bóc khối u 1 hoặc 2 bên buồng trứng chỉ áp dụng với một số người bệnh được lựa chọn cho những người bệnh rất tha thiết bảo tồn chức năng sinh sản.

Luôn lấy dịch rửa tiểu khung làm tế bào để đánh giá giai đoạn bệnh.

Sinh thiết cơ hoành.

Vét hạch chậu hai bên và hạch cạnh động mạch chủ hoặc chỉ sinh thiết hạch.

Sinh thiết mạc nối lớn.

Sinh thiết phúc mạc cạnh trực tràng và bề mặt khung chậu.

Sinh thiết buồng trứng bên đối diện nếu nghi ngờ.

Cắt ruột thừa trong trường hợp ung thư biểu mô nhầy.

Phẫu thuật ở giai đoạn muộn.

Đa số người bệnh ung thư buồng trứng phát hiện ở giai đoạn muộn và gần 75% khối u lan lên phía trên ổ bụng. Do đó điều quan trọng là cần lựa chọn được người bệnh nào có thể phẫu thuật cắt bỏ hết khối u trong ổ bụng hay phải điều trị hoá chất tân bổ trợ trước.

Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ đường mở bụng. Cắt mạc nối lớn hoàn toàn.

Cắt bỏ tất cả các khối u có thể nhìn thấy được. Phẫu thuật lấy khối u tối đa ( phần u c n lại

Phẫu thuật cắt lách: trong các trường hợp di căn tới rốn, vỏ hoặc nhu mô lách, khoảng 6% trường hợp.

Cắt đại tràng Sigma khi khối u thâm nhiễm vào cùng đồ. Phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò lại (Second- look).

Hóa trị liệu

Hóa trị được chỉ định trong nhiều tình huống khác nhau:

Giai đoạn sớm có nguy cơ cao: hóa trị mang tính hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát.

Giai đoạn lan rộng: Có nhiều kiểu phối hợp hóa trị gây đáp ứng với phẫu thuật để tăng thêm thời gian sống thêm toàn bộ cũng như thời gian sống thêm không bệnh.

Hóa trị đối với ung thư biểu mô: hóa trị dựa trên chất platinum (cisplatin, carboplatin) đơn độc hoặc phối hợp Alkyl hóa hoặc phối hợp paclitaxel.

Hóa trị các ung thư tế bào mầm và dây sinh dục.

U tế bào mầm ác tính: không cần điều trị hóa chất cho u quái không trưởng thành mức độ I, giai đoạn Ia đã phẫu thuật thì không cần điều trị hóa chất thêm.

Các trường hợp khác thì điều trị hóa chất sau phẫu thuật: Phác đồ BEP, PVB hoặc VAC.

Các u dây sinh dục đối với giai đoạn I, hóa chất được áp dụng cho phụ nữ

Chăm sóc toàn diện

Người bệnh ung thư buồng trứng ngày nay thường được chăm sóc và điều trị bằng nhiều phương pháp phối hợp (Interdisciplinary). Các ung thư có khuynh hướng diễn tiến tại chỗ, tại vùng trong thời gian dài và thường được điều trị bằng các phương pháp nhằm vào tại chỗ và tại vùng (phẫu trị, xạ trị) trong giai đoạn tổn thương còn khu trú. Tuy thế, ngay cả các người bệnh ung thư buồng trứngở giai đoạn sớm có khả năng điều trị tận gốc, bên cạnh việc xem xét điều trị tại chỗ, tại vùng thì người bệnh cũng cần được chăm sóc toàn diện:

Điều trị toàn trạng chung, bao gồm cả vấn đề tâm lý người bệnh và gia đình để họ cộng tác tốt và tiếp nhận việc điều trị đặc hiệu.

Điều trị, chăm sóc các triệu chứng liên quan đến các tổn thương ung thư có thể có (đau, bội nhiễm).

Điều trị, chăm sóc các triệu chứng do việc điều trị gây ra (đau do phẫu thuật, nôn do hoá trị, bỏng loét do xạ trị…).

Cân nhắc chỉ định, hiệu quả và tác dụng phụ của các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn thân.

TIẾN TRIỂN

Các ung thư buồng trứng hiện có tỷ lệ mắc khá cao, có xu hướng gia tăng. các triệu chứng của ung thư buồng trứng rất nghèo nàn, diễn biến bệnh phức tạp.

Hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng thường được chẩn đoán muộn nên việc điều trị hết sức khó khăn.

TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ sống thêm 5 năm tương quan trực tiếp tới giai đoạn bệnh. Giai đoạn I sống thêm 5 năm từ 60 – 80%. Giai đoạn II sống thêm 5 năm khoảng 40%. Giai đoạn III từ 15 – 20% và giai đoạn IV tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn dưới 5%. Giai đoạn I có độ biệt hoá cao và vừa sống thêm 5 năm là 90%.