Định nghĩa
Phẫu thuật cắt thực quản tạo hình bằng ống dạ dày do Ivor Lewis mô tả năm 1944 điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới. Áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng để giải phóng tạo hình ống dạ dày và phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt một phần thực quản, lập lại lưu thông tiêu hóa miệng nối thực quản ống dạ dày bằng máy nối tròn.
Chỉ định:
Ung thư thực quản 2/3 dưới
Chống chỉ định:
Như phẫu thuật mổ mở cổ điển
Ung thư thực quản xâm lấn khí phế quản hay đã di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não.
Bệnh lý hô hấp kèm theo có suy hô hấp: viêm phế quản mạn, hen phế quản khí phế thũng, lao phổi di chứng.
Bệnh tim mạch có suy tim
Thể trạng chung suy yếu
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có khă năng tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng và lồng ngực.
Phương tiện:
Trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực, máy cắt nối tiêu hóa (Stapler, CDH), dao siêu âm.
Người bệnh:
Là một phẫu thuật nặng nên phải người bệnh tốt 5-7 ngày trước mổ
Dinh dưỡng: đảm bảo trên 2000calo / ngày.
Bồi phụ cân bằng nước điện giải, protein máu, hồng cầu.
Do chức năng hô hấp: lý liệu pháp tập ho, thở trước mổ 5-7 ngày.
Kháng sinh dự phòng trước mổ.
Các bước tiến hành
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản 2 lòng
Thì nội soi ổ bụng:
Mục đích giải phóng thực quản bụng, nạo vét hạch chuỗi vành vị tạo hình ống dạ dày để đưa lên ngực nối
Tư thế người bệnh: năm ngửa, đầu cao (trendelenburg)
Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ Camera bên trái người bệnh phụ 2 bên phải người bệnh. Màn hình trên đầu bên phải người bệnh
1.Phẫu thuật viên
2.Phụ 1
3.Phụ 2
4.Dụng cụ viên
5.BS gây mê
6.Màn hình
Đặt 5 trocart:
Trocart 10mm đường giữa đòn trái mức ngang rốn cho Camera
Trocart 5mm đường nách trước phải dưới bờ sườn để nâng thùy gan trái
Trocart 5mm đường nách trước trái dưới bờ sườn cho dụng cụ của phụ
Trocart 5mm đường giữa đòn phải mức dưới bờ sườn cho phẫu thuật viên
Trocart 12mm ngay cạnh đường trắng giữa ở mức trên rốn cho phẫu thuật viên
Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: dạ dày, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng
Giải phóng thực quản bụng – dạ dày: cắt dây chằng vành và dây chằng tam giác trái giải phóng gan trái, mở phúc mạc mặt trước thực quản bụng phẫu tích tới
trụ cơ hoành phải và trái cắt dây chằng hoành – thực quản mặt sau để giải phóng toàn bộ thực quản bụng
Giải phóng mạc nối lớn: đi từ phải sang trái cách cung mạch bờ cong lớn 2-3cm phải tôn trọng cuống mạch vị mạc nối phải, có thể cắt những nhánh ngắn của dạ dày với lách
Vét hạch chuỗi vành vị
Cắt mạch máu bờ cong nhỏ của dạ dày bằng stapler mạch máu (2mm stapler height), Cắt dọc bở cong nhỏ dạ dày tạo hình ống dạ dày bằng stapler (4,8mm stapler height) qua trocart 12mm
Khâu 2 mũi chỉ rời gắn ống dạ dày với phần bờ cong nhỏ để sau đó kéo qua lỗ thực quản bụng lên ngực
Mở lưu dưới gan và hố lách, làm thông môn vị theo phương pháp Mickulicz hay phương pháp thanh cơ ngoài niêm mạc –
Đặt 2 dẫn xẹp bụng
Thì nội soi lồng ngực:
Mục đích cắt đoạn thực quản; vét hạch vùng; nối ống dạ dày với thực quản bằng máy nối tròn
Tư thế người bệnh: nghiêng trái 90 độ, kê gối vùng hố lách, làm xẹp phổi trái bằng ống nội khí quản 2 lòng
Trocart 10mm bên phải khoang liên sườn VIII dưới mỏm xương bả vai cho camera 30 độ; trocart 5mm ngay sau xương bả vai, đường rạch nhỏ 4cm khoang lien sườn 9 dưới đường nách sau phải, trocart 5mm cho phụ mổ ở vị trí khoang liên sườn 6 đường nách trước, thăm dò màng phổi đánh giá khả năng cắt u
Dùng Grasper nâng thùy dưới phổi phải cắt dây chằng dưới bằng dao siêu âm
Mở màng phổi trung thất trước và sau thực quản, phẫu tích thắt quai tĩnh mạch đơn bằng stapler, chú ý tổn thương ống ngực
Phẫu tích thực quản trên và dưới u khỏi các tạng lân cận: cuống mạch phổi, khí phế quản, động mạch chủ, màng tim. Vét hạch và tổ chức mỡ cạnh khí quản, phế quản gốc thành một khối.
Cắt thực quản trên u diện cắt cách u tối thiểu 3-5 cm. Kéo phần thực quản có u – dạ dày qua lỗ cơ hoành , cắt múi chỉ đính phầu bờ cong nhỏ dạ dày với ống dạ dày để lấy bệnh phẩm đoạn thực quản qua đường rạch ngực 4 cm (đường dạch được che phủ bằng túi ny lon tránh u tiếp xúc trực tiếp với thành ngực)
Nối thực quản mặt sau ống dạ dày bằng máy nối tròn 25mm
Kiểm tra lại miệng nối, luồn sonde dạ dày qua miệng nối, đặt 1 dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn VII đường nách giữa
Đóng lại thành ngực đường mở 4cm theo các lớp giải phẫu
Bệnh phẩm thực quản- dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh
Theo dõi và xử trí tai biến
Trong phẫu thuật
Chảy máu: do kỹ thuật phẫu tích nội soi hay stapler mạch máu, phải kẹp lại bằng clips hay stapler, nếu không kết quả phải mở bụng sử trí
Tổn thương khí phế quản: khâu lại khí phế quản, kiểm tra độ kín sau khâu
Tổn thương ống ngực: thắt ống ngực
Tổn thương phổi: khâu lại phổi hoặc kẹp stapler
Tránh tổn thương dây quặt ngược trái gây khàn tiếng
Sau phẫu thuật
Thở máy sau mổ cho đến khi tự thở tốt, sau khi bỏ máy thở phải có chế độ lý liệu pháp vỗ dung, tập thở, tập ho tốt
Chăm sóc ống dẫn lưu màng phổi đúng quy trình: hut liên tục, rút dẫn lưu màng phổi khi hết dịch, khí và trên x quang phổi nở tốt
Nuôi dưỡng đảm bảo 2000calo/ngày: đường tĩnh mạch những ngày đầu, sonde hỗng tràng khi có nhu động ruột trở lại. Ăn đường miệng từ ngày thứ 8 trở đi với điều kiện không có biến chứng rò miệng nối trên lâm sàng và chụp X quang miệng nối với chất cản quang tan trong nước (Telebrix)
Các biến chứng sau mổ
Xẹp phổi, viêm phổi, tràn dich, tràn khí màng phổi: dẫn lưu tốt, kháng sinh phối hợp
Rò dưỡng chấp: nhin ăn, bảo tồn theo dõi nếu không kết quả mở lại ngực khâu ống ngực
Bục, rò miệng nối: nếu rò ra ngoài nhiều phải mở ngực cắt lại dạ dày, mở thực quản cổ ra ngoài da. Nếu thành áp xe trung thất thì dẫn lưu dưới hứơng dẫn của scanner kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ, phẫu thuật lại nếu điều trị nội khoa không kết quả.
Nhiễm khuẩn vết mở ngực tối thiểu: săn sóc tại chỗ, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Hóa trị có thể kết hợp xạ trị bổ trợ khi diện cắt còn tế bào ung thư hoặc hạch vét được có di căn trên nhuộm HE và tình trạng người bệnh cho phép.
