Đại cương
Các khối u hốc mũi-sàng-hàm, lành và ác tính, về mặt định khu được phân chia thành 3 loại tương ứng với 3 loại phẫu thuật.
Khối u tầng trên: Phát triển từ trong xoang sàng có xu hướng lan về phía hốc mắt, xoang trán, xoang bướm, và tầng trên của hốc mũi. Để mở đường vào tới khối u, người ta áp dụng phẫu thuật – mổ hốc mũi cận cạnh mũi (phẫu thuật Sebileau).
Khối u tầng giữa phát triển từ trong hốc mũi hay xoang hàm, có xu hướng lan về phía cửa mũi sau hay vòm họng, phẫu thuật mở đường vào thường là phẫu thuật mở xương hàm và xoang hàm kết hợp với mở hốc mũi, gọi chung là phẫu thuật – mổ xuyên mũi hàm (phẫu thuật cắt cấu trúc trong xương hàm trên).
Khối u tầng dưới phát triển từ sàn hốc mũi hay đáy xoang hàm, vòm khẩu cái, cung răng trên, cần áp dụng phẫu thuật Moure kết hợp thêm cắt bỏ vòm khẩu cái và cắt bỏ bờ lợi răng, tức là phải phối hợp với một phẫu thuật răng-hàm – mặt (phẫu thuật cắt cấu trúc dưới xương hàm trên).
Một số trường hợp khối u tầng trên hoặc tầng giữa đã lan tràn nhiều vào hốc mắt đòi hỏi phải nạo vét hốc mắt, như vậy phải phối hợp thêm chuyên khoa mắt.
Trong bài viết này chúng tôi xin trình bày ―phẫu thuật mổ hốc mũi cận cạnh mũi‖.
Chỉ định
Phẫu thuật có nội dung là rạch mổ cánh mũi (đường mổ webber ferguson) và rãnh mũi, cắt bỏ xương sống mũi một bên, và cắt bỏ thêm một phần của nhành lên xương hàm nhằm tạo một đường mở rộng đi vào hốc mũi và họng mũi.
Chỉ định tất cả những khối u lành hay ác tính ở tầng trên của hốc mũi mà không lấy được qua đường mũi thông thường, ví dụ: những khối u liên bào sàng hàm, u liên kết sàng hàm.
Chống chỉ định
Khối u ác tính đã quá khả năng phẫu thuật lan quá chừng giữa, xâm lấn não đáy sọ; lan rộng tại chỗ tại vùng.
Người bệnh quá già yếu, người bệnh suy tim, suy thận không có khả năng chịu đựng được phẫu thuật.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Phẫu thuật viên chuyên khoa đầu cổ, tai mũi họng có kinh nghiệm, kiến thức vững vàng về giải phẫu, sinh lý tai-mũi-họng. Cần một phẫu thuật viên và 2 phụ mổ có kinh nghiệm.
Người bệnh:
Khám toàn thân kỹ càng, chú ý các bệnh tim mạch, hô hấp. Vệ sinh mũi, họng, răng, miệng trước phẫu thuật.
Phương tiện dụng cụ
Bộ dụng cụ phẫu thuật bao gồm: Banh soi mũi, dao mổ, cái róc xương, bóc tách, một bộ đục xương lưỡi thẳng và lòng máng, các thìa nạo thẳng và khu u với cỡ to và nhỏ, kìm gặm xương mỏ dài, banh vén Farabeuf, kẹp khu u, kéo, ống hút, kẹp kocher…, kìm cắt xương (kìm Liston), kẹp Museux.
Phương tiện vô cảm: Bộ nội khí quản, sáp xương (bonewash), meche.
Các bước tiến hành
Vô cảm:
Nội khí quản.
Tư thế người bệnh
Người bệnh nằm ngửa, đầu đặt trên gối. Phẫu thuật viên đứng phía bên mổ. Phụ mổ số 1 đứng trước mặt, phụ mổ số 2 đứng giữa hai người ở phía đầu người bệnh và phụ trách ống hút.
Kỹ thuật
Thì một: rạch da và tổ chức dưới da
Đường rạch bắt đầu từ đầu trong lông mày đi theo rãnh mũi – má, đi vòng quanh hết cánh mũi và đi tới cửa mũi. Đường rạch đi sâu xuống tận xương, và cuối cùng cắt đứt môi trên nhân chung bằng một mũi kéo.
Thì hai: bóc tách phần mềm và cốt mạc
Dùng Rugine to, nạo để bóc tách cốt mạc bộc lộ trên khớp mũi trán 1cm ở trong vào đường khớp giữa 2 xương chính mũi, đi lên tới ụ của xương trán. Phía ngoài, dùng bóc tách nhỏ để bóc tách rãnh lệ và vén túi lệ ra ngoài bằng một cái banh Farabeuf nhỏ. Tiếp tục bóc vén để lộ toàn ngành lên của xương hàm trên.
Buộc các mạch máu cháy. Dùng kẹp Museux kẹp giữ cánh mũi và kéo vén nó vào trong để lộ rõ toàn hố mổ.
Thì ba: cắt bỏ xương
Dùng kìm cắt xương, trước tiên cắt đứt bờ trong của xương chính mũi, sát với vách ngăn, đi lên tận khớp trán. Tiếp đó lại đưa kìm vào hốc mũi cắt đứt nhánh lên của xương hàm trên, hướng cắt lên cao theo sát bờ trong cửa hố mắt, trong khi đó phụ mổ dùng một banh Farabeuf nhỏ che đỡ và vén nhẹ túi lệ ra phía ngoài.
Sau khi hai đường cắt bằng kìm đã làm xong, phẫu thuật nên dùng một lưỡi đục thẳng đặt ngang sát khớp trán mũi, rồi đục nối liền hai đường xương đã cắt bằng kìm. Lấy bỏ mảnh xương và như vậy đã bộc lộ tất cả phần trên của hai hốc mũi cùng với khối u nằm trong đó. Muốn làm r thêm nữa, có thể đục thêm lên phía cao gần ụ trán để vào khối sàng.
Thì bốn: thăm dò xác định khối u, lấy bỏ khối u
Dùng một đục lòng máng rộng ngang hố rãnh đã tạo cho vào nóc hốc mũi và vào khối sàng đẩy dần nhẹ nhàng từ trước ra sau, dọc theo mảnh sàng, mặt cong úp xuống dưới, đến sát thân xương bướm. Dùng đục làm bẩy nhẹ khối u theo hướng từ trên xuống dưới từ sau ra trước. Nếu khối còn mắc chặt ở trong hốc mũi, dùng một thìa nạo to, luồn dọc theo sàn mũi ra sát cửa lỗ mũi sau, dùng thìa ấy bẩy nhẹ khối u ra trước như vậy sẽ lấy được toàn bộ khối u ra khỏi hốc mũi một cách dễ dùng.
Thì năm: kiểm tra và làm sạch hố mổ
Kiểm tra tỉ mỉ thận trọng toàn bộ hốc mũi, nhất là chỗ bám của chân khối u, xem có còn sót thì lấy nốt bằng thì nạo hoặc những chỗ khả nghi bị thâm nhiễm cũng cần phải lấy đi bằng dao hay kéo cắt. Phải thận trọng đặc biệt khi khối u đã lan vào những bộ phận quan trọng như sàn não, phần trong hố mắt, thành ngoài xoang bướm… Cũng phải thận trọng nữa vì phẫu thuật lấy khối u thường gây chảy máu nhiều.
Thì sáu: cầm máu và nhét meche hốc mổ
Thông thường những phẫu thuật này chảy nhiều máu phải cầm máu từng thì mổ. Nhưng chảy máu nhiều nhất là ở thì cắt bỏ khối u. Vì vậy thì này phải làm càng nhanh càng tốt sau đó phải cầm máu cần thận có thể dùng dao điện cầm máu tầng dưới và giữa của hốc mũi. Tầng trên tuyệt đối không được dùng dao điện vì đe doạ gây tổn thương màng não.
Dùng bấc nhét chặt hốc mổ, từ lỗ mũi sau ra trước theo kiểu đèn xếp, đoạn cuối đưa ra cửa mũi, nhét mũi sau nếu thấy cần thiết.
Thì bảy: khâu đường mổ
Đặt lại phần mềm về vị trí cũ, dùng kim và chỉ nhỏ khâu thật cẩn thận, chú trọng khâu cánh mũi đảm bảo vết mổ liền đẹp, băng ngoài vết mổ bằng gạc vô khuẩn. Băng nửa mặt, che kín hốc mổ và hốc mắt cùng bên.
Hậu phẫu: Ngày thứ tư bắt đầu rút một phần bấc và sẽ rút tiếp tục từng ngày. Sau một tuần lấy hết bấc và cắt chỉ khâu ngoài da.
Nếu rút bấc mà thấy chảy máu tươi thì phải ngừng ngay và để cách một ngày hãy rút bấc, có thể rút bấc kéo dài 8-10 ngày dưới sự che chở của kháng sinh toàn thân.
Sau khi lấy hết bấc, hốc mổ hàng ngày bơm rửa nước muối nếu có nhiều mủ bẩn.
Theo dõi tai biến và xử trí
biến chứng chảy máu
Trong lúc mổ:
Chảy từ phần mềm hoặc từ xương.
Xử trí: Bằng đốt điện, buộc chỉ hoặc chèn bấc.
Chảy máu nhiều từ khối u
Xử trí: Cần lấy khối u nhanh và gọn thì sẽ hết chảy máu –
Sau mổ:
Chảy máu thường xảy ra khi rút bấc.
Xử trí: Khi rút bấc phải thận trọng và tỉ mỉ, rút ít một. Nếu chảy máu phải ngừng ngay và chèn thêm một bấc mới lên trên bấc cũ.
Biến chứng viêm nhiễm
Nhiễm trùng hốc mũi
Xử trí: Hàng ngày phải rửa sạch bằng cách dùng dịch sát trùng.
Nhiễm trùng kế cận. cảnh giác với viêm màng não
Xử trí: Xác định bằng lấy nước não tuỷ xét nghiệm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
