Đại cương
Hiện nay tỷ lệ gây mê mổ lấy thai đã giảm đi rất nhiều, chủ yếu chỉ được thực hiện trên bệnh nhân không có catheter ngoài màng cứng và huyết động của mẹ không ổn định (rau tiền đạo, rau cài răng lược hoặc một số bệnh lý tim mạch).
Theo dõi thai nghén định kỳ và theo dõi tốt nhịp tim thai khi chuyển dạ đã tránh được gây mê toàn thân, tránh được nguy cơ đặt nội khí quản khó, nguy cơ nôn, tào ngược dịch dạ dày vào phổi.
Chỉ định
Mổ lấy thai trên bệnh nhân:
Có chống chỉ định với gây tê tủy sống.
Mổ cấp cứu trong sản khoa: suy thai, rau bong non, rau cài răng lược, sản giật, tiền sản giận nặng…
Chống chỉ định
Bệnh nhân dị ứng với các thuốc gây mê.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ gây mê hồi sức và một kỹ thuật viên gây mê hồi sức phụ mê.
Phương tiện, dụng cụ
Máy gây mê, máy hút, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các cỡ: 6 – 7,5, mask thanh quản các cỡ trong trường hợp có tiên lượng đặt nội khí quản khó.
Ống hút nội khí quản, canyl Mayo.
Bơm tiêm 5 ml, 10 ml, 20 ml để tiêm thuốc mê, thuốc họ morphin và thuốc giãn cơ.
Bơm tiêm 10 ml để bơm bóng chèn ống nội khí quản.
Thuốc sử dụng trong gây mê:
Diprivan ống 200 mg/ 20 ml.
Esmeron ống 50 mg /5 ml hoặc Tracurium ống 25 mg/2,5 ml.
Fentanyl ống 0,1 mg/2 ml.
Thuốc giảm đau:
Paracetamol lọ 1 g/ 100 ml.
Morphin ống 10 mg/2 ml.
Dịch truyền các loại: Ringer Lactat, Ringerfundin… Và các thuốc sử dụng trong hồi sức cấp cứu nếu cần.
Người bệnh
Giải thích cho người bệnh biết về kỹ thuật vô cảm để người bệnh phối hợp khi khởi mê và khi hồi tỉnh.
Yêu cầu người bệnh nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ.
Hồ sơ bệnh án
Cho người nhà người bệnh ký giấy cam đoan phẫu thuật.
Cho làm các xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, đông máu, chức nang gan thận, điện tim, Xquang tim phổi.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra lại xem đã có đầy đủ các giấy tờ như: giấy cam đoan phẫu thuật, biên bản hội chẩn mổ có chữ ký của người chủ trì, các xét nghiệm cơ bản …
Kiểm tra người bệnh
Khám lại tim phổi cho người bệnh.
Khám và tiên lượng nguy cơ đặt nội khí quản khó: độ mở miệng ngửa cổ, Mallampati…
Uống 2 viên sủi Ranitidin 300mg trước khi khởi mê.
Thực hiện kỹ thuật
Tiến hành làm một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ 18 – 20 G, bắt đầu truyền dung dịch Ringer Lactat hoặc Ringerfundin.
Mắc máy theo dõi liên tục: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, áp lực CO2 cuối thì thở ra, cài đặt các thông số máy mê phù hợp với bệnh nhân.
Đặt tư thế bàn mổ nghiêng trái 5-10º
Cho người bệnh thở oxy 9 lít/phút để tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê.
Khởi mê khi đã sát trùng và trải toan mổ xong, kíp phẫu thuật đã sẵn sang để rạch da.
Tiến hành khởi mê nhanh:
Ấn sụn nhẫn (nếu bệnh nhân có dạ dày đầy).
Tiêm thuốc mê Diprivan liều 2,5 mg/kg.
Khi người bệnh mất tri giác tiêm giãn cơ ngắn Succinylcholin 1mg/kg. Trong trường hợp chống chỉ định với giãn cơ ngắn thì sử dụng rocuronium 0,9 – 1,2 mg/kg với sugamadex sẵn sàng, liều 16 mg/kg.
Tiến hành đặt nội khí quản sau 1 phút, bơm bóng chèn ống nội khí quản. Xác định ống đúng vị trí khi nghe phổi thấy rì rào phế nang rõ cả hai bên và trên thán đồ có sóng điển hình của ống nội khí quản đúng vị trí, khi đó mới ngừng ấn sụn nhẫn.
Cố định ống nội khí quản và cho thở máy, duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp Isofluran hoặc Sevofluran 0,5 – 1 MAC hoặc Diprivan 6 – 9 mg/kg/giờ.
Bắt đầu tiến hành sát trùng và phẫu thuật.
Cần theo dõi sát các thông số: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch và đặc biệt là CO2 cuối thì thở ra, các thong số máy thở: áp lực đường thở, tần số, Vte.
Giữ huyết áp tâm thu > 80% huyết áp nền bằng truyền dịch, ephedrine. Nếu mạch chậm giảm 20% so với tần số mạch trước gây mê tiêm tĩnh mạch Atropin 0,5mg, có thể nhắc lại nếu không cải thiện, tối đa 3mg.
Sau khi kẹp rốn giảm liều thuốc mê, thuốc mê bốc hơi giảm xuống 0,5 MAC, sử dụng các thuốc giảm đau họ morphin với liều phẫu thuật (Fentanyl 0,2 mg, Sufentanil 20mcg).
Tiêm kháng sinh dự phòng (có thể cho kháng sinh trước khi kẹp cuống rốn sơ sinh).
Cho thuốc co tử cung: Oxytocin truyền tĩnh mạch (không bao giờ tiêm tĩnh mạch vì có thể gây hạ huyết áp).
Bắt đầu điều trị giảm đau sau mổ.
Cần theo dõi sát các thông số: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch và đặc biệt là CO2 cuối thì thở ra.
Cho tập thở qua ống nội khí quản, rút nội khí quản khi người bệnh tỉnh, theo lệnh, thở tốt, mạch, huyết áp ổn định và hết tác dụng của thuốc giãn cơ.
Theo dõi ở phòng Hồi tỉnh.
Tiếp tục cho người bệnh thở oxy qua mũi lưu lượng 3 – 5 lít/phút.
Theo dõi mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, nhiệt độ, các dẫn lưu nếu có, tình trạng chảy máu, số lượng sản dịch, độ co hồi tử cung, nước tiểu.
Tai biến và các bước xử trí
Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở
Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên.
Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở.
Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ.
Rối loạn huyết động
Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp).
Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân.
Tai biến do đặt nội khí quản
Không đặt được ống nội khí quản: xử lý theo qui trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.
Đặt nhầm vào dạ dày.
Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
Đặt lại ống nội khí quản.
Co thắt thanh – khí – phế quản.
Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.
Chấn thương khi đặt ống.
Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở…
Xử trí tùy theo tổn thương.
Các biến chứng về hô hấp
Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.
Biến chứng sau rút ống nội khí quản
Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân.
Đau họng khàn tiếng.
Co thắt thanh – khí – phế quản.
Viêm đường hô hấp trên.
Hẹp thanh – khí quản.
Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân.
