Đại cương
Gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên người bệnh tim là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.
Chỉ định
Bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, Tứ chứng Fallot chưa chỉnh sưa, hội chứng Eisenmenger.
Tăng áp phổi nguyên phát.
Bệnh cơ tim phì đạị tắc nghẽn.
Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Bệnh van tim: hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá có NYHA III, IV.
Bệnh cơ tim chu sinh.
Thay van nhân tạo và có chức năng đông máu bất thường.
Chống chỉ định tương đối
Người bệnh không đồng ý.
Không đủ phương tiện gây mê, hồi sức.
Không thành thạo kĩ thuật.
Chuẩn bị
Người thực hiện kỹ thuật
Bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.
Phương tiện
Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ) máy phá rung tim, máy hút…
Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
Lidocain 10% dạng xịt.
Salbutamol dạng xịt.
Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng…
Người bệnh
Thăm khám gây mê trước mổ phát hiện và phòng ngừa nguy cơ suy tim, rối loạn nhịp tim, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác. Chú ý Điện tâm đồ, siêu âm tim, dấu hiệu tím ngoại vi, độ NYHA.
Đánh giá đặt ống nội khí quản khó.
Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).
Hồ sơ bệnh án
Theo qui định của Bộ y tế.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Phiếu tư vấn, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan.
Kiểm tra người bệnh
Số nhập viện trên vòng đeo tay, thời gian nhịn ăn, răng giả.
Thực hiện kỹ thuật
Các bước tiến hành chung:
Tư thế: nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút.
Lắp máy theo dõi. các dấu sinh tồn.
Thiết lập đường truyền có hiệu quả và hoặc có thể theo dõi áp lực tỉnh mạch trung tâm (CVP).
Tiền mê (nếu cần). tránh dùng các thuốc gây tăng nhịp tim như Atropin.
Khởi mê:
Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch: nên dùng etomidat, hoặc propofol, …), thuốc mê bốc hơi (sevofluran., Isoflurane..).
Thuốc giảm đau: fentanyl, hoặc sufentanil, morphin tốt nhất là remifentanil.
Thuốc giãn cơ (nếu cần): (succinylcholin, rocuronium, vecuronium).
Điều kiện đặt ống nội khí quản: người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ (trong đa số các trường hợp).
Kĩ thuật đặt nội khí quản đường miệng:
Mở miệng, một tay dưới cổ để cổ thẳng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick (ấn sụn nhẫn 20-30 kg ngay khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong).
Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm.
Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
Bơm bóng nội khí quản.
Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2.
Cố định ống bằng băng dính.
Đặt canul vào miệng để tránh cắn ống (nếu cần).
Trong trường hợp đặt nội khí quản khó: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.
Duy trì mê:
Duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi sevofluran, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ (nếu cần).
Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay.
Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)…
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim tránh tăng hay hạ (chú ý rung nhĩ trên điện tâm đồ), huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
Đề phòng ống nội khí quản sai vị trí, gập, tắc.
Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản
Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có).
Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
Mạch, huyết áp ổn định.
Thân nhiệt > 35ºC.
Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.
Tai biến và xử trí
Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở
Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên.
Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở.
Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ.
Rối loạn huyết động
Loạn nhịp tim hoặc nhanh tim khi đặt đèn soi: dẫn mê phối hợp opiode, etomidate và suxamethonium, tránh dùng thuốc gây nhịp tim nhanh như: atropine, ketamine, pancuronium, meperidine.
Tăng huyết áp khi đặt: tăng cung cấp oxy, tránh dùng ketamine để dẫn mê, có thể phối hợp kháng thụ thể β –adrenergic.
Tai biến do đặt nội khí quản
Không đặt được ống nội khí quản.
Xử lý theo qui trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.
Đặt nhầm vào dạ dày.
Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
Đặt lại ống nội khí quản.
Co thắt thanh – khí – phế quản.
Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.
Chấn thương khi đặt ống.
Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở…
Xử trí tùy theo tổn thương.
Các biến chứng về hô hấp
Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.
Biến chứng sau rút ống nội khí quản
Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân.
Đau họng khàn tiếng.
Co thắt thanh – khí – phế quản.
Viêm đường hô hấp trên.
Hẹp thanh – khí quản.
Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân.
Lưu ý các yêu cầu sau:
Cho thuốc tiền mê để tránh tăng nhịp tim do lo sợ.
Tránh truyền dịch nhiều, tránh tăng CO2, giảm oxy.
Sản phụ hẹp van hai lá tránh nhịp tim nhanh hay thất nhanh đáp ứng rung nhỉ làm giảm cung lượng tim và có thể gây phù phổi cấp, điều trị với beta – block, ức chế calcium hoặc digoxin.
Sản phụ với hở van hai lá, hoặc hẹp van động mạch chủ tránh nhịp tim chậm, tránh tăng, giảm kháng lực mạch hệ thống, giảm HA.
Đề phòng ngưng tim khi đặt nội khí quản.
Rối loạn nhịp như ngoại tâm thu thất, rung nhĩ.
