Đại cương
Viêm ruột thừa: tình trạng viêm lớp trong cùng của ruột thừa và từ đó lan ra các lớp phía ngoài.
Viêm phúc mạc: tình trạng viêm lá thanh mạc bao phủ trong khoang bụng và các tạng trong ổ bụng, có thể là nguyên phát (tình trạng nhiễm trùng dịch báng trong ổ bụng) hoặc thứ phát (thường do tình trạng nhiễm trùng lan rộng từ ống tiêu hóa). Quá trình viêm có thể là toàn thể hay khu trú trong một vùng nào đó của ổ bụng.
Chỉ định
Để xem xét chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) đối với viêm phúc mạc do viêm ruột thừa, tốt nhất ta nên đánh giá các chống chỉ định.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối:
Huyết động không ổn định.
Phẫu thuật viên (PTV) không có kinh nghiệm trong PTNS.
Chống chỉ định tương đối:
Tình trạng chướng hơi ống tiêu hóa nhiều có thể dẫn tới nguy cơ gặp biến chứng khi vào trocar, cầm nắm ruột.
Tiền căn phẫu thuật ổ bụng nhiều lần trước đó.
Bệnh phổi nặng
Cân nhắc chuyển mổ mở trong các tình huống:
Dính nhiều do tình trạng viêm hoặc do những lần phẫu thuật trước.
Không kiểm soát được chảy máu.
Phát hiện bệnh lý khác mà không thể xử trí qua PTNS
Chuẩn bị
Người thực hiện kỹ thuật:
PTV đã được huấn luyện về PTNS.
Bác sĩ gây mê: mê nội khí quản.
Người bệnh (bn):
Nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ (một số nghiên cứu gần đây cho phép uống 200ml nước đường 2 giờ trước mổ).
Kháng sinh giống như trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng (kết hợp 2 loại kháng sinh).
Đặt thông tiểu.
Thiết bị:
Thiết bị PTNS; Dụng cụ PTNS cơ bản.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ:
Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.
Kiểm tra người bệnh:
Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Tư thế: BN nằm ngửa.
PTV đứng bên trái người bệnh; Người cầm kính soi đứng bên phải PTV; Màn hình để bên phải ngang bụng người bệnh; Bàn dụng cụ và dụng cụ viên ngang gối người bệnh.
Kỹ thuật:
Các Bước tiến hành trong PTNS cắt ruột thừa điều trị viêm ruột thừa:
Bước 1: Sát trùng da và trải toan sao cho bộc lộ toàn bộ ổ bụng.
Bước 2: Vào trocar rốn 10mm. Quan sát toàn bộ ổ bụng, sau đó vào 2 trocar 5mm (có thể 1 trocar 11mm và 1 trocar 5mm) ở hố chậu trái và hạ vị dưới quan sát của kính soi.
Bước 3: Tư thế đầu thấp nghiêng trái, chỉnh áp lực ổ bụng từ 12-15 mmHg.
Bước 4: Bộc lộ phẫu trường, bộc lộ ruột thừa đến tận gốc; Có thể cần di động manh tràng trong những trường hợp ruột thừa sau manh tràng.
Bước 5: Đốt cắt mạc treo ruột thừa, cắt mạc treo sát đến gốc ruột thừa.
Bước 6: Buộc và cắt gốc ruột thừa (có thể dùng stappler hoặc là khâu vùi gốc), cho ruột thừa vào bao bệnh phẩm. Nếu ruột thừa hoại tử hoặc thủng đến sát gốc thì phải khâu gốc ruột thừa.
Nếu tình trạng viêm phúc mạc lan rộng, có thể đặt thêm trocar để có thể thám sát và hút rửa toàn bộ ổ bụng. Rửa bụng kỹ bằng dd NaCl 0,9%.
Bước 7: Kiểm tra cầm máu kỹ; Đặt dẫn lưu; Lấy bao bệnh phẩm ruột thừa qua lỗ trocar rốn.
Bước 8: Đóng các lỗ trocar.
Theo dõi
BN sau mổ có thể cho vận động và ăn uống bằng Đường miệng sớm.
Các vấn đề thường gặp sau mổ: liệt ruột, tắc ruột sớm do dính, áp xe tồn lưu, rò manh tràng.
Xử trí tai biến
Tắc ruột sớm do dính: chỉ định ngoại khoa.
Áp xe tồn lưu: điều trị nội khoa, chọc hút hoặc mổ lại tùy biểu hiện lâm
sàng cũng như đáp ứng điều trị của người bệnh.
Rò manh tràng: điều trị bảo tồn hay can thiệp tùy thuộc vào tình trạng nhiễm trùng, cung lượng rò, thời gian rò.
