Đại cương
Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, nằm sau phúc mạc ở cực trên thận, có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể. Hormon của tuyến thượng thận tham gia các quá trình chuyển hoá phức tạp, đặc biệt các Catécholamine của tuỷ thượng thận có tác dụng điều hoà huyết áp động mạch. Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tuyến thượng thận gây nên nhiều hội chứng bệnh lý khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa. Năm 1926, Roux S. và Mayo C. thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u nang tuyến thượng thận qua Đường mổ mở. Năm 1992 Gagner M thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u nang tuyến thượng thận qua nội soi, nó đã khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra trang mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa u nang tuyến thượng thận.
Chỉ định
Phẫu thuật nội soi cắt nang tuyến thượng thận được chỉ định trong các trường hợp nang tuyến thượng thận phát hiện tình cờ, kích thước ≥ 3cm, ≤ 7cm.
Chống chỉ định
Người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật nội soi: có các bệnh lý tim mạch, hô hấp, rối loạn đông chảy máu …
U ác tính có xâm lấn cơ quan xung quanh, huyết khối tĩnh mạch, di căn hạch.
Phụ nữ có thai ba tháng cuối.
Chuẩn bị
Người thực hiện kỹ thuật:
Các phẫu thuật viên tiêu hóa, tiết niệu có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận; bác sĩ phẫu thuật nội soi (GMHS), dụng cụ viên thành thạo trong phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng.
Phương tiện:
Hệ thống PTNS ổ bụng, các dụng cụ PTNS cơ bản, dao hàn mạch…
Người bệnh:
Được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng (CLS) phát hiện bệnh lý nang tuyến thượng thận.
Kết hợp với bác sĩ chuyên khoa tim mạch, nội tiết điều trị chuẩn bị tốt trước mổ về tim mạch và nội tiết cũng như các bệnh lý toàn thân khác. Phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức thăm khám xếp loại nguy cơ để loại bỏ những người bệnh không có khả năng phẫu thuật.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ:
Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định
Kiểm tra người bệnh:
Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật nang tuyến thượng thận qua nội soi gồm 2 Đường vào: Đường trong phúc mạc và Đường sau phúc mạc.
Đường trong phúc mạc
Mổ cắt nang tuyến thượng thận bên trái
Tư thế người bệnh và vị trí kíp mổ:
Người bệnh đặt ở Tư thế nghiêng 450-60°. Chân dưới sát mặt bàn, cẳng chân và đùi gập góc 90°, chân trên duỗi thẳng. Phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một gối kê cao khoảng 10-12 cm. Phía vai, hông được giữ Tư thế nghiêng luôn ổn định.
Phẫu thuật viên và người cầm camera đứng phía bụng người bệnh, đối diện với màn hình. Người phụ dụng cụ đứng dưới chân người bệnh.
Vị trí đặt Trocar:
Đặt 3 Trocar dọc theo bờ sườn trái, có thể đặt thêm 1 Trocar hỗ trợ khi cần thiết. Tuy nhiên vị trí đặt Trocar và số Trocar có thể thay đổi tùy theo tính chất của khối u cũng như thói quen của phẫu thuật viên.
Bơm hơi ổ phúc mạc: thực hiện kỹ thuật bơm hơi mở (Hasson), áp lực 10-12 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu là 2 – 3 l/phút.
Kỹ thuật:
Mở phúc mạc thành bụng sau theo dọc đại tràng xuống và đại tràng xuống được di động vào giữa.
Dây chằng lách thận và dây chằng lách đại tràng được cắt bỏ. Chỗ bám của lách ở trên và bên được cắt để di động lách dễ dàng. Trong nhiều trường hợp, lách có thể rơi tự do vào ổ bụng mà không cần phải mở rộng phẫu tích phía trên lách.
Tĩnh mạch (TM) thận và TM thượng thận chính trái được phẫu tích tự do.
TM tuyến thượng thận trái được kẹp bằng clip và cắt ở giữa. Tốt hơn là nên kẹp hai clip ở phía cơ thể và một clip ở phía tuyến thượng thận.
Các động mạch (ĐM) cung cấp cho tuyến thượng thận được cắt bỏ khi tuyến thượng thận được phẫu tích tự do.
Dùng hook để tách chỗ bám giữa tuyến thượng thận và thận.
Lấy bệnh phẩm cho vào bao, đưa qua lỗ trocar 10 mm và chuyển đến khoa giải phẫu bệnh làm xét nghiệm tế bào.
Dẫn lưu và khâu lỗ các lỗ trocar.
Mổ cắt nang tuyến thượng thận bên phải
Tư thế người bệnh: Tương tự như bên trái.
Vị trí đặt Trocar:
Đặt 3 trocar dọc theo bờ sườn phải, có thể sử dụng thêm 1 trocar để nâng gan khi khó khăn.
Kỹ thuật:
Cắt dây chằng tam giác phải để dể dàng nâng gan bộc lộ cực trên thận, mở phúc mạc thành bụng sau dọc theo đại tràng lên, hạ đại tràng góc gan, nâng gan lên ta sẽ thấy chủ tĩnh mạch chủ (TMC) dưới và tuyến thượng thận phải nằm phía sau và dưới gan.
Các Bước còn lại Tương tự như bên trái.
Đường sau phúc mạc
Mổ cắt nang TTT phải
TƯ thế người bệnh và vị trí kíp mổ:
Người bệnh được gây mê nội khí quản. Tư thế người bệnh nằm nghiên 900 như mổ mở cắt nang tuyến thượng thận Đường sau phúc mạc.
Phẫu thuật viên và người phụ đứng sau lưng người bệnh, đối diện với màn hình. Dụng cụ viên đứng dưới chân người bệnh.
Vị trí đặt Trocar
Chúng tôi đặt Trocar như sau:
Trocar thứ nhất (10 mm) được đặt gần đầu xương sườn XI, dưới xương sườn XII. Trocar thứ hai (10 mm hoặc 5 mm) được đặt ở góc tạo bởi khối cơ cạnh sống và xương sườn XII. Trocar thứ ba (10 mm hoặc 5 mm) được đặt trên mào chậu khoảng hai khoát ngót tay gần với gai chậu trước trên.
Bơm hơi khoang sau phúc mạc:
Vị trí Trocar đầu tiên còn là vị trí để tách phúc mạc ra khỏi thành bụng.
Rạch da dài 1- 2 cm vị trí đầu xương sườn XI, dưới xương sườn XII. Cơ và cân ở dưới được tách bằng dao điện hoặc Kelly cho đến khi sờ hoặc thấy được cân ngực thắt lưng. Cân ngực thắt lưng được cắt bằng dao điện hoặc kéo. Tiếp theo, ngón tay được dùng để bóc tách để tạo một khoảng trống giữa phía sau cân Gerota và cân cơ Psoas.
Đưa sonde Foley có buộc bao cao su ở đầu (hoặc sonde dạ dày có buộc ngón găng ở đầu) vào khoảng trống vừa được tạo.
Tạo khoang sau phúc mạc bằng cách hơm hơi qua sonde Foley vào bao cao su đã tiệt khuẩn (hoặc ngón găng) khoảng 200 – 300 ml.
Sau đó đặt trocar 10 mm đầu tù vào khoang sau phúc mạc vừa tạo xong rồi bơm hơi đến áp lực 12 – 13 mmHg.
Kỹ thuật cắt nang tuyến thượng thận phải:
Mở cân Gerota, xác định rốn thận và cực trên thận.
Bộc lộ và phẫu tích tuyến thượng thận phải ra khỏi cực trên thận phải. Thận và tổ chức mở quanh thận sẽ được tách rời khỏi tuyến thượng thận. Bóc tách dọc bờ phải của TMC dưới cho đến khi tìm thấy TM thượng thận chính bên phải.
TM thượng thận chính phải sau đó được kẹp bằng clip và cắt .
Tuyến thượng thận phải sau đó được phẫu tích như đã mô tả ở trước.
Các nhánh ĐM cung cấp máu cho tuyến thượng thận phải được kẹp bằng clip và cắt bỏ.
Cắt nang TTT trái cũng được thực hiện Tương tự.
Lấy bệnh phẩm cho vào bao, đưa ra ngoài qua lỗ Trocar 10 mm và chuyển đến khoa giải phẫu bệnh làm xét nghiệm tế bào.
Dẫn lưu và khâu các lỗ trocar.
Theo dõi
Tình trạng toàn thân, dẫn lưu hố thượng thận, nước tiểu, điện giải đồ, các hooc môn tuyến thượng thận (nếu cần).
Xử trí tai biến
Các biến chứng sớm sau mổ: tràn khí dưới da; chảy máu; nhiễm trùng vết mổ thành bụng; tắc ruột sau mổ. Xử lý tùy theo thương tổn.
