Đại cương
Lách có vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng miễn dịch và đề kháng của ký chủ đối với các yếu tố nhiễm trùng. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh được rằng những người bệnh sau cắt lách sẽ có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng quá phát sau cắt lách, vì vậy phẫu thuật điều trị cắt lách bán phần được đặt ra và mang lại những hiệu quả nhất định.
Phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần bao gồm cắt một phần nhu mô cực trên hay cực dưới lách tùy theo vị trí của thương tổn.
Chỉ định
Các trường hợp nang lách kích thước lớn ở cực trên hoặc cực dưới của lách.
U lách lành tính.
Các thương tổn di căn ở lách từ các cơ quan khác (ung thư buồng trứng, u bao sợi thần kinh).
Chứng hồng cầu hình tròn.
Chống chỉ định
Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu.
Bệnh lý cường lách.
Bệnh bạch cầu hay một số loại
U lymphoma
Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật nội soi nói chung.
Lách có kích thước quá lớn
Tăng áp tĩnh mạch cửa.
Lách lớn trong các trường hợp rối loạn tăng sinh tủy xương.
Chuẩn bị
Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Quá trình phẫu thuật cần được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi.
Phương tiện:
Hệ thống nội soi của hãng Kart Storz cùng với các dụng cụ nội soi chuyên dụng.
Dao điện đơn cực
Dao siêu âm
Dao hàn mạch
Người bệnh:
Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, ECG, siêu âm tim, siêu âm bụng, CTsccaner bụng.
Điều chỉnh các rối loạn về điện giải, các rối lọan do tình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu – cầm máu (đặc biệt là số lượng tiểu cầu), thiếu dinh dưỡng, suy chức năng gan.
Tiêm ngừa các bệnh nhiễm trùng dễ xảy ra đối với người bệnh chuẩn bị cắt lách: vaccine ngừa các loại nhiễm trùng nặng như pneumococcus, meningococcus, hemophilus influenza cũng rất cần thiết.
Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ và nhịn ăn 8 h trước phẫu thuật.
Thụt tháo nhẹ trước phẫu thuật.
Kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3, 1 g x 1 lọ TMC trước phẫu thuật
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ:
Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh
Thực hiện kỹ thuật
Người bệnh cần được kiểm tra hồ sơ cũng như đo mạch, huyết áp, nhiệt độ trước khi được tiến hành phẫu thuật.
Người bệnh được gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh nằm ngữa, dạng hai chân, bàn phẫu thuật nghiêng phải 60 , đầu cao chân thấp 450 – 60º, tay trái vắt cao, có độn ở vùng ngực.
Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ đứng bên phải người bệnh cầm camera và vén thuỳ trái của gan hoặc phẫu thuật viên và người phụ 1 đứng bên phải người bệnh, người phụ 2 đứng bên trái người bệnh .
Đặt 3 hoặc 4 trocar vào ổ bụng.
Trocar 10mm ở dưới rốn theo phương pháp mở Hasson cho ống kính, bơm hơi ổ bụng với áp lực 10-12mmHg, đưa ống kính quan sát và đặt tiếp các trocar
Trocar 5 mm hoặc 10mm dưới hạ sườn trái Đường nách trước Tương ứng tay phải của phẫu thuật viên dùng để phẫu tích.
Trocar 5mm dưới mũi ức (nếu cần) dùng để vén thùy trái của gan và hút rửa trong quá trình phẫu thuật.
Sau khi nội soi vào ổ bụng kiểm tra và đánh giá tình trạng, vị trí cũng như kích thước của thương tổn, tiếp theo đánh giá có khả năng có thể thực hiện được phẫu thuật cắt lách bán phần nội soi hay không và nhu mô lách còn lại sau cắt là bao nhiêu phần trăm.
Nếu thương tổn ở cực dưới và có chỉ định cắt phần dưới của lách tiến hành hạ đại tràng góc lách để bộc lộ rộng vùng lách hay cắt dây chằng lách đại tràng. – Giải phóng cực dưới lách bằng đốt điện, phẫu tích và cắt các mạch máu của cực dưới lách bằng hemalock hoặc có thể sử dụng dao siêu âm nếu có.
Nếu thương tổn ở cực trên và có chỉ định cắt phần trên của lách tiến hành giải phóng và cắt dây chằng hoành lách, các các nhánh phình vị của dạ dày, đốt các mạch máu này nếu nhỏ, tiếp theo sẽ giải phóng dây chằng vị – lách từ phía trước. Các mạch máu ở phần cực lách tổn thương được buộc hoặc kẹp clip, phần nhu mô lách Tương ứng bị thiếu máu sẽ thay đổi màu sắc.
Thương tổn cùng với nhu mô lách sẽ được cắt bỏ với bờ phẫu thuật cách vùng thay đổi màu sắc khoảng 1cm về phía nhu mô lách bị thiếu máu bằng dao siêu âm. Cầm máu mặt cắt bằng đốt lưỡng cực các điểm chảy máu và phủ surgicel lên toàn bộ mặt cắt.
Dẫn lưu hố lách sau khi hoàn tất kiểm tra cầm máu, bỏ thương tổn vào túi, cắt thành các miếng nhỏ và đưa thương tổn và nhu mô lách ra ngoài qua Đường mổ nhỏ ở trocar rốn.
Đóng các lỗ trocar rốn.
Theo dõi
Người bệnh sau mổ theo dõi toàn trạng, tình trạng huyết động, tuần hoàn, hô hấp, tình trạng ổ bụng, dịch dẫn lưu.
Nuôi dưỡng Đường tĩnh mạch 1-2 ngày đầu sau mổ, bắt đầu cho ăn nhẹ sau khi người bệnh có trung tiện.
Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch.
Rút dẫn lưu vào ngày thứ 2-3 sau mổ.
Làm các xét nghiệm về huyết học sau mổ.
Các tai biến và biến chứng và thái độ xử trí
Tỉ lệ tai biến và biến chứng phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kích thước và trọng lượng của lách, tuổi và cân nặng của người bệnh … các biến chứng bao gồm:
Chảy máu: Có thể theo dõi và truyền máu, trong một số trường hợp chảy máu nhiều cần phải mổ lại để cầm máu
Abscess tồn lưu hố lách: Điều trị kháng sinh tích cực, nếu kích thước to có thể chọc hút dưới siêu âm.
Nhiễm trùng các lỗ trocar: Điều trị kháng sinh tích cực, vệ sinh, thay băng vết mổ hằng ngày.
Viêm tụy: Điều trị theo hướng viêm tụy cấp.
Huyết khối tĩnh mạch sâu: Vận động và điều trị tiêu sợi huyết
Thương tổn các cơ quan kế cận như dạ dày, đại tràng hoặc tụy, cơ hoành: tùy thuộc vào các thương tổn của các co quan mà có thái độ xử trí thích hợp.
Các biến chứng của phẫu thuật nội soi nói chung: tùy thuộc vào các thương tổn và biến chứng để có thái độ xử trí thích hợp.
