Protein S tăng theo tuổi và thấp lúc sinh (cũng như tất cả các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K).
Một tỷ lệ lớn trường hợp chẩn đoán suy giảm PS type II sau đó đã phát hiện là đột biến FV Leiden (dương tính giả)
Suy giảm PS di truyền là một bệnh di truyền trội NST thường, kiểu gene dị hợp gặp ở 2% bệnh nhân VTE.
Suy giảm PS hiếm khi xảy ra ở người khỏe mạnh.
Bệnh nhân huyết khối tái diễn hoặc tiền sử gia đình có huyết khối, tỷ lệ suy giảm PS tăng 3-6%.
Suy giảm PS phổ biến ở người Nhật hơn người Caucasians
Giới thiệu
PS là một glycoprotein phụ thuộc vitamin K và là thành phần cốt yếu của con đường chống đông tự nhiên PS-PC.
PS hoạt động với vai trò là cofactor của APC trong việc bất hoạt FVa và FVIIIa. PS cũng bộc lộ hoạt tính chống đông độc lập với PC thông qua việc gắn trực tiếp với FVa, FXa, FVIII. Bên cạnh đó, nó còn có vai trò tăng cường hoạt động thực bào các tế bào apoptotic.
PS có 2 dạng tồn tại: tự do và kết hợp. Dạng kết hợp chiếm 65%, tạo phức hợp với C4bbinding Protein (C4bBP) và là dạng bất hoạt. Chỉ dạng tự do có hoạt tính. Tỷ lệ giữa dạng tự do và kết hợp được điều hòa bởi C4bBP. PS được tổng hợp bởi gan, tế bào nội mạc và mẫu tiểu cầu, có thời gian bán hủy 42 giờ.
Suy giảm PS là một rối loạn di truyền trội NST thường, làm tăng nguy cơ VTE với mức độ phụ thuộc vào đồng hợp hay dị hợp.
Suy giảm PS đồng hợp tử là hiếm gặp, hiện diện ở trẻ sơ sinh với chấm xuất huyết ác tính (một dạng của DIC đặc trưng bởi hoại tử và xuất huyết da lan rộng), dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không điều trị thay thế PS kịp thời (thường dùng FFP nếu không có PS cô đặc sẵn, mặc dù phức hợp prothrombin cô đặc – PCC, chứa thêm II, VII, IX, X, PS, PC). Có 3 type suy giảm PS di truyền
|
Type |
PS tự do |
PS kết hợp |
PS toàn phần |
PS chức năng |
|
I |
G (Giảm) |
G |
G |
BT |
|
II |
BT |
BT |
BT |
G |
|
III |
G |
T (Tăng) |
BT |
BT |
Tuy nhiên, có lẽ type I và type III chỉ là những kiểu hình khác nhau của cùng một đột biến gene, cho nên việc phân loại type I hay III có thể không đúng ở một số bệnh nhân. PS tăng theo tuổi cũng là một phần trong những biến đổi kiểu hình.
Nhiều trường hợp type II khi đánh giá lại đã xác định là đột biến FV Leiden.
Nguyên lý
PC có thể được đo bởi:
Kháng nguyên PS toàn phân: ELISA được sử dụng phổ biến, không phụ thuộc C4bBP
Xét nghiệm PS chức năng: Đo PS dạng tự do
Xét nghiệm PS tự do: đầu tiên phải dùng polyethylene glycol (PEG) để tạo kết tủa với phức hợp C4bBP-PS, sau đó ly tâm để loại bỏ khỏi huyết tương. PS tự do còn lại được xác định. Một cách khác là sử kháng thể đơn dòng chống trực tiếp epitope trên PS mà không bị ảnh hưởng bởi C4bBP.
Xét nghiệm miễn dịch có thể đo cả dạng PS tự do và kết hợp. Có mối tương quan tốt giữa kháng nguyên PS tự do và hoạt tính chức năng của PS, nên nhiều LABO chọn chỉ đo kháng nguyên PS. Tuy nhiên một số trường hợp hiếm, xét nghiệm mức PS bình thường nhưng chức năng hoạt tính bất thường (type 2).
Phương pháp
Xét nghiệm miễn dịch
|
ELISA |
Các giếng được phủ kháng thể anti-human PS. Sau rửa, cho vào anti-PS gắn HRP. Cơ |
|
|
chất của HRP được thêm vào và phổ ánh sáng được ghi nhận. (Đã bàn nhiều nên ở đây không ghi). |
|
Xét nghiệm ngưng kết dựa trên latex |
Phân tử latex được gắn C4bBP và ủ với huyết tương bệnh nhân. PS tự do sẽ gắn kết vào latex, sau đó kháng thể đơn dòng kháng trực tiếp PS sẽ cho vào để các latex ngưng kết lại với nhau. Mức độ ngưng kết tỷ lệ với lượng PS tự do. |
Xét nghiệm chức năng
|
Dựa vào APTT |
PPP được ủ với huyết tương thiếu PS tại 37 độ C, phospholipid, chất hoạt hóa tiếp xúc, chất hoạt hóa PC lượng dư. Sau ủ (1-4 phút), calcium được thêm vào để khởi động đông máu. Đo APTT để từ đó suy ra mức PS dựa vào đường cong tham chiếu. |
|
Dựa vào PT |
Tương tự, nhưng theo cách đo PT. |
Phân tích kết quả
Suy giảm PS type I đồng hợp tử dễ dàng chẩn đoán lúc sinh khi mức PS gần như không hiện diện. Tuy nhiên, khoảng tham chiếu với trẻ sơ sinih rất rộng, nên đối với thể dị hợp hoặc type II, III thì cần lặp lại test lúc 6 tháng để chẩn đoán.
Suy giảm type II rất hiếm nhưng xét nghiệm chức năng suy giảm có thể nghi ngờ cao khi các test khác bình thường.
Xét nghiệm chức năng PS giảm có thể nhầm lẫn với APCR như đột biến FV Leiden hoặc tăng FVIII.
DTI và các chất chống đông khác cũng tương tác tới kết quả.
Mức PS thấp ở phụ nữ mang thai và một số phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống
Mức PS giảm ở bệnh nhân suy giảm vitamin K hoặc dùng các VKA
Mức PS giảm ở bệnh nhân bệnh gan, nhưng lưu ý còn có các vị trí tổng hợp ngoài gan.
Giảm PS đã được báo cáo có quan hệ với nhiễm HIV
Chấm xuất huyết ác tính đe dọa tính mạng do suy giảm PS di truyền đã được báo cáo có mối liên hệ với bệnh thủy đậu (varicella)
PS thấp trong bệnh hồng cầu hình liềm do sự hấp thụ PS vào các tế bào hồng cầu hình liềm này. Điều thú vị là PS không giảm thêm nữa trong cơn hồng cầu liềm (sickle crisis)
Hoại tử da liên quan đến warfarin đã được báo cáo ở bệnh nhân giảm PS mặc dù cơ chế không rõ, vì thời gian bán hủy của PS dài hơn so với các yếu tố đông máu khác cũng như PC.
Khoảng tham chiếu
Trẻ sơ sinh có mức PC thấp lúc sinh và đạt mức người lớn sau 6 tháng tuổi. Khoảng tham chiếu ở người lớn là nam > 73 U/dl, nữ >63 U/dl.
Đề nghị xét nghiệm nào tiếp?
Trong trường hợp suy giảm PS, những nguyên nhân mắc phải nên được loại trừ. Với chấm xuất huyết ác tính ở trẻ sơ sinh, bố mẹ của đứa bé nên được sàng lọc.
Tài liệu tham khảo
D’Angelo, S.V., Mazzola, G., Della, V.P., Testa, S., Pattarini, E. & D’Angelo, A. (1995) Variable interference of activated Protein C resistance in the measurement of Protein S activity by commercial assays. Thromb Res, 77, 375-378.
Faioni, E.M., Boyer, N.C., Franchi, F., Wolf, M., Meyer, D. & Mannucci, P.M. (1994) Another Protein S functional assay is sensitive to resistance to activated Protein C [letter]. Thromb Haemost, 72.
Francis, R.B., Jr. (1988) Protein S deficiency in sickle cell anemia. J Lab Clin Med, 111, 571-576.
Kemkes, M.B. (1992) Acquired Protein S deficiency. Clin Investig, 70, 529-534.
Murdock, P.J., Brooks, S., Mellars, G., Cheung, G., Jacob, D., Owens, D.L., Parmar, M. & Riddell, A. (1997) A simple monoclonal antibody based ELISA for free Protein S. Comparison with PEG precipitation. Clin Lab Haematol, 19, 111-114.
Odegaard, O.R., Lindahl, A.K., Try, K., Kvalheim, G. & Sorbo, J.H. (1992) Recurrent venous thrombosis during warfarin treatment related to acquired Protein S deficiency. Thrombosis Research, 66, 729-734.
Simioni, P., Gavasso, S., Luni, S., Invidiato, S. & Girolami, A. (1995) A Protein S functional assay yields unsatisfactory results in patients with activated Protein C resistance [letter]. Blood Coagul Fibrinolysis, 6, 286-287.
Tam, D.A. (1997) Protein C and Protein S activity in sickle cell disease and stroke. J Child Neurol, 12, 19-21.
Simmonds, R.E., Zoller, B., Ireland, H., Thompson, E., de Frutos, P.G., Dahlback, B. & Lane, D.A. (1997) Genetic and phenotypic analysis of a large (122-member) Protein S- deficient kindred provides an explanation for the familial coexistence of type I and type III plasma phenotypes. Blood, 89, 4364-4370.
Faioni, E.M., Franchi, F., Asti, D., Sacchi, E., Bernardi, F. & Mannucci, P.M. (1993) Resistance to activated protein C in nine thrombophilic families: interference
