Xét nghiệm đông máu: fibrinogen (fib)

Nếu phương pháp mật độ quang được sử dụng để theo dõi cục máu đông, kết quả đọc thấp giả tạo có thể xảy ra nếu huyết tương bệnh nhân bị đục (tăng bilirubin, tăng lipid máu)

Ở những nơi có thể, xét nghiệm không nên được thực hiện trong vòng 4 giờ ở những mẫu máu từ người có sử dụng UFH hoặc mẫu máu lấy từ đường truyền động mạch/ tĩnh mạch có chứa heparin.

Nồng độ cao của UFH (>0.8 IU/mL) có thể dẫn đến đánh giá thấp mức fibrinogen thật sự.

Khi đồng thời xét nghiệm miễn dịch và chức năng fibrinogen được thực hiện, cùng tiêu chuẩn nên được xác định để đảm bảo các kết quả có thể so sánh.

Xác định fibrinogen dựa vào PT tương đối dễ và rẽ tiền, nên được thực hiện phổ biến. Tuy nhiên, nó phụ thuộc cao vào thuốc thử cũng như máy phân tích, vì vậy kết quả không thể so sánh giữa các LABO cũng như giữa các thời điểm nếu LABO đó thay đổi hóa chất hoặc nâng cấp máy. Y văn cũng ghi nhận phương pháp này đánh giá quá mức lượng fibrinogen trong một số tình huống như DIC hoặc suy gan. Khuyến cáo ở Anh hiện tại không sử dụng phương pháp này trong thực hành huyết học thường quy.

Hiệu giá fibrinogen là xét nghiệm hiếm khi được dùng, trong đó huyết tương được pha loãng ở nhiều mức với dung dịch đệm trước khi thêm vào thrombin. Hiệu giá được báo cáo tại độ pha loãng cuối cùng mà tạo ra được cục máu đông sau một khoảng thời gian nhất định. Test này mất thời gian, không chính xác và không được khuyến cáo.

Nhớ rằng có thể mức fibrinogen thấp một cách đáng kể với PT và APTT bình thường – đừng nhầm lẫn trong suy nghĩ rằng mức Fibrinogen bình thường ở người có PT và APTT bình thường.

Giới thiệu

Khiếm khuyết fibrinogen có thể là về số lượng (giảm hoặc tăng fibrinogen máu) hoặc chất lượng (rối loạn chức năng fibrinogen máu – dysfirinogenaemia). Rối loạn chức năng fibrinogen máu di truyền là bệnh hiếm gặp với chỉ 250-300 case được báo cáo trên toàn thế giới nhưng một suy giảm chức năng fibrinogen mắc phải thì phổ biến hơn, đặc biệt trong bệnh lý gan, khi mà phân tử fibrinogen được glycosyl hóa quá mức làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của nó. Tăng mức FDP cũng ảnh hưởng đến hoạt động của fibrinogen.

Mức fibrinogen là một thành phần hữu ích trong điều tra xu hướng dễ chảy máu hoặc

PT/APTT kéo dài không giải thích được. Tăng mức Fibrinogen có tương quan với tăng nguy cơ huyết khối trên các nghiên cứu dân số, mặc dù ý nghĩa của nó trên mỗi bệnh nhân là không rõ.

Cấu trúc của Fibrinogen được trình bày bên dưới

Fibrinogen gồm 3 bộ đôi polypeptide: 2 chuỗi Aα, 2 chuỗi Bβ và 2 chuỗi γ. Chúng liên kết với nhau bởi 29 cầu nối disulphide theo cách mà vùng N tận của 6 chuỗi polypeptide gặp nhau tạo thành domain E ở trung tâm. Vùng C tận của 3 chuỗi mỗi bên, xoắn lại với nhau theo kiểu α-helix, tọa ra domain D ở 2 đầu, cho ra cấu trúc đặc trưng của fibrinogen.

Sự hoạt hóa fibrinogen bởi thrombin cắt 2 chuỗi peptide ngắn ở vùng N tận của chuỗi Aα và Bβ – Những peptide này còn được biết là Fibrinopeptide A (FpA) và B (FpB) tương ứng. Loại bỏ những chuỗi trên, sẽ tạo ra những peptide mới ở đầu N tận trong chuỗi Aα và

Bβ, thuộc domain E còn được biết như là “knob (quả nắm)”. Những knob này tương tác một cách tự động với các D-Dimer tạo thành dạng fibrin polymer hóa. Dưới tác động của yếu tố XIIIa, liên kết chéo giữa các chuỗi fibrin polymer hóa này tạo thành mạng lưới fibrin polymer hóa liên kết chéo.

Nguyên lý

Có một số phương pháp để đo mức fibrinogen trong huyết tương mặc dù trong thực hành, hầu hết LABO sử dụng phương pháp Clauss.

Phương pháp	Nguyên lý
Clauss	Một xét nghiệm chức năng dựa trên thời gian tạo cục đông fibrin
Xét nghiệm Fib dựa vào PT	Lượng fibrinogen được suy ra từ PT
Miễn dịch	Phương pháp miễn dịch, đo kháng nguyên fibrinogen hơn là chức năng
Phân tích trọng lượng (Gravimetric)	Phương pháp dựa trên trọng lượng cục máu đông

Sơ đồ sau trình bày cơ sở của phương pháp xác định Fibrinogen bằng Clauss và bằng dựa vào PT.

Phương pháp

4 phương pháp đo fibrinogen được tóm tắt dưới đây

Thuốc thử

Giải thích

Xét nghiệm Clauss	Huyết tương pha loãng được đông bởi nồng độ cao thrombin. Huyết tương pha loãng (thường là 1:10 nhưng có thể thay đổi nếu nồng độ fib quá cao hoặc quá thấp) để làm giảm tối thiểu ảnh hưởng của “những chất ức chế” trong huyết tương như heparin, tăng FDP… Việc sử dụng nồng độ cao thrombin (điển hình là 100U/mL) đảm bảo rằng thời gian cục đông độc lập với nồng độ thrombin ở các mức fibrinogen khác nhau. Test này đòi hỏi huyết tương tham chiếu với một mức fibrinogen đã biết được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Đường cong chuẩn được xây dựng bằng cách sử dụng huyết tương tham chiếu này, chuẩn bị thành hàng loạt các độ pha loãng khác nhau trong dung dịch đệm (1:5 đến 1:40) để cho ra một khoảng các giá trị fibrinogen. Thời gian đông (CT – Clotting time) của mỗi độ pha loãng được xác định, và kết quả CT(s)/nồng độ fibrinogen (g/L) được ghi lại trên đồ thị log-log. Nồng độ 1:10 được xem như 100% . Có một quan hệ tuyến tính giữa CT trong vùng 10-50s. Huyết tương pha loãng (1:10) nghèo tiểu cầu của bệnh nhân được ủ ở 37 độ C, phospholipid và thrombin được bổ sung theo sau bởi calcium (tất cả đều được làm ấm đến 37 độ C). Thời gian cục đông tính từ lúc đổ calcium vào. Thời gian tạo thành cục đông được so sánh với đường cong chuẩn, từ đó nồng độ fibrinogen được suy ra. Hầu hết LABO sử dụng phương pháp tự động, trong đó sự tạo thành cục đông xảy ra khi mật độ quang của hỗn hợp vượt quá một ngưỡng nhất định.
Xét nghiệm Fib dựa vào PT	PT được xác định bằng đo sự thay đổi mật độ quang ở các mức huyết tương pha loãng khác nhau với nồng độ fibrinogen đã biết. Những thay đổi ở mỗi mức fibrinogen khác nhau này được dùng để xây dựng đường cong chuẩn. Một PT được thực hiện với huyết tương nghèo tiểu cầu của bệnh nhân và nồng độ fibrinogen được suy ra từ sự thay đổi mật độ quang khi so sánh với đường cong chuẩn. “Fibrinogen suy ra” là xét nghiệm đơn giản và rẻ tiền, được dùng rộng rãi. Tuy nhiên, test có thể cho ra kết quả nhầm lẫn trong một số rối loạn và không được khuyến cáo sử dụng thường quy ở LABO.
Xét nghiệm miễn dịch học	Xét nghiệm dựa trên ELISA, khuyết tán miễn dịch phóng xạ (radial immunodiffusion) và điện di là những cách thức chính. Xét nghiệm miễn dịch đo nồng độ hơn là hoạt tính của fibrinogen
	Chúng có giá trị trong điều tra các rối loạn fibrinogen bẩm sinh, rối loạn mà dẫn tới có sự khác biệt giữa hoạt tính chức năng và mức kháng nguyên.
Xét nghiệm trọng lượng	Trọng lượng cục đông: tương tự như phương pháp Clauss, nhưng thay vì dùng thời gian tạo cục đông, phương pháp này ép cục máu đông (để loại bỏ huyết tương và các chất thừa), rửa, làm khô và cân. Xét nghiệm này khó làm về mặt kỹ thuật và tiêu tốn thời gian. Protein có thể đông Thrombin được cho vào huyết tương mà không có calcium và cục đông tạo thành được rửa, sau đó ly giải trở lại bằng thuốc thử kiềm, sau đó được tiến hành phân tích quang phổ (bước sóng điển hình là 282nm). Vì cục đông hầu hết là fibrin, nên nồng độ fibrin đo được tương đương với nồng độ fibrinogen
TEG	Đàn hồi cục máu đồ đã được sử dụng để đo hoạt tính chức năng của fibrinogen (xem thêm ở bài riêng)

Khuyến cáo hiện tại cho việc lựa chọn xét nghiệm fibrinogen tùy thuộc bối cảnh lâm sàng khác nhau như sau:

Bối cảnh lâm sàng	Chỉ định xét nghiệm
Điều tra chảy máu	Clauss
Nghi ngờ rối loạn chức năng Fib	Clauss và protein có thể đông và miễn dịch
Những rối loạn chảy máu thêm vào bên cạnh fib (như DIC)	Clauss
Liệu pháp tiêu sợi huyết	Clauss
Mức fib rất cao	Clauss hoặc miễn dịch.

Phân tích kết quả

Nhìn chung, TT sẽ kéo dài khi mức fibrinogen có chức năng

Bất thường	Phân tích
Mức Fib giảm trong:	DIC do tiêu thụ các yếu tố đông máu Bệnh gan do giảm tổng hợp (lưu ý còn có fib bất thường về mặt chức năng do gắn nhiều silic acid trong bệnh lý gan) – Truyền máu khối lượng lớn gây bệnh lý đông máu do pha loãng Suy giảm fib di truyền (không có/giảm/rối loạn chức năng = giảm cả số lượng + hoạt tính) Sau liệu pháp tiêu sợi huyết Một số bệnh nhân sau điều trị asparaginase
Mức Fib tăng trong:	Tăng theo độ tuổi Giới nữ, mang thai, thuốc tránh thai Phụ nữ sau mãn kinh Phản ứng pha cấp Bệnh lý ác tính lan tỏa (có thể giảm nếu đi kèm với DIC)

Khoảng tham chiếu

Khoảng tham chiếu của Fibrinogen nằm trong khoảng 1.5-4 g/L.

Đề nghị xét nghiệm nào tiếp?

Mức fibrinogen thường được diễn giải trong bộ xét nghiệm với PT, APTT. Nếu xét nghiệm fib dựa vào cục máu đông giảm đáng kể thì cả PT, APTT sẽ kéo dài. Tuy nhiên, phải nhớ rằng giảm fibrinogen máu không loại trừ được các khiếm khuyết của dòng thác đông máu thêm vào như trong DIC.

Ngược lại, nếu PT và APTT đều kéo dài nhưng xét nghiệm fibrinogen dựa vào cục máu đông bình thường thì hướng tới bất thường ở phần trên của dòng thác đông máu, khi đó xét nghiệm các yếu tố đông máu và mix test có thể hữu ích.

Nếu xét nghiệm fibrinogen dựa vào cục máu đông hướng tới giảm fibrinogen nhưng không tìm được lý do cho điều này và một bối cảnh lâm sàng tương ứng (như tiền sử dễ chảy máu gia đình, vết thương chậm lành, chảy máu cuống rốn kéo dài), khi đó xét nghiệm miễn dịch sẽ hữu ích.  

Tài liệu tham khảo

Inherited abnormalities of Fibrinogen: www.emedicine.com/ped/topic3042.ht

 Guidelines on Fibrinogen assays Mackie et al. Guidelines on fibrinogen assays. Br J Haematol 2003: 121 (3):396-404 or www.bcshguidelines.com/pdf/fibrinogenassays0503.pdf

Hill et al. Diagnosis, clinical features and molecular assessment of the dysfibrinogenaemias. Haemophilia 2008;14:889-897.

Hanss, M. and F. Biot, A database for human fibrinogen variants. Ann N Y Acad Sci, 2001. 936: p. 89-90.

Bolton-Maggs, P.H., et al., The rare coagulation disorders–review with guidelines for management from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation. Haemophilia, 2004. 10(5): p. 593-628.

Peyvandi, F., et al., Rare coagulation deficiencies. Haemophilia, 2002. 8(3): p. 308-21.

Gandrille, S., et al., A study of fibrinogen and fibrinolysis in 10 adults with nephrotic syndrome. Thromb Haemost, 1988. 59(3): p. 445-50.

Henschen, A.H., Human fibrinogen–structural variants and functional sites. Thromb Haemost, 1993. 70(1): p. 42-7.

Toulon, P., et al., Fibrin polymerization defect in HIV-infected patients–evidence for a critical role of albumin in the prolongation of thrombin and reptilase clotting times. Thromb Haemost, 1995. 73(3): p. 349-55.

Krammer, B., et al., Screening of dysfibrinogenaemia using the fibrinogen function versus antigen concentration ratio. Thromb Res, 1994. 76(6): p. 577-9.

Palareti G, Maccaferri M. Specific assays of hemostasis proteins: fibrinogen. Ric Clin Lab. 1990 20(2):167-76.

Carroll, R.C., Craft, R.M., Chavez, J.J., Snider, C.C., Kirby, R.K. & Cohen, E. (2008) Measurement of functional fibrinogen levels using the Thrombelastograph. J Clin Anesth, 20, 186-190.