Đông máu rải rác trong lòng mạch là một hội chứng rối loạn đông máu mắc phải thuộc nhóm huyết khôi – chảy máu, thứ phát sau nhiều quá trình bệnh lý khốc, là kết quả của tiêu thụ nhiều tiểu cầu và các yếu tố đông máu, đặc biệt Tibrinogen. Ở bệnh nhân với hội chứng đông máu rải rác có biểu hiện điển hình là chảy máu nhiều nơi. Ngoài chảy máu, trong đông máu rải rác còn thấy tắc mạch mặc dù hiếm gặp hơn và chỉ xác định được trong một thời điểm nhất định của chẩn đoán đông máu rải rác.
Vấn đề xác định chẩn đoán và điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch đã được đông đảo các thầy thuốc điều trị nhất là các thầy thuốc sản, ngoại khoa quan tâm vì nó là cơ sỏ giải quyết những hiện tượng xuất huyết nguy kịch trong lâm sàng.
Vài nét lịch sử
Đầu tiên người ta thấy rằng ở những bệnh nhân sau mổ, sau biện pháp can thiệp sản khoa máu không đông được là do không còn fibrinogen. Một lượng máu lớn và nhiều gam fibrinogen được đưa vào cho bệnh nhân trong nhiều giò liên tục với hy vọng máu người bệnh có thể đông được, nhưng cuối cùng vẫn phải mổ lại và nhiều khi việc cầm máu vẫn không có kết quả.
Thòi kỳ tiếp theo người ta phát hiện được yếu tố men trong tiêu sợi huyết, đó là thời kỳ vinh quang của cốc chất chống men. Chất ức chế Frey chất ức chế Kunitz đã làm nên những thành công. Trong những sản phụ bị tiêu sợi huyết cấp, cốc chất chống men tiêu fibrin được đưa vào cơ thể với liều lượng thích đáng kết hợp với truyền máu liên tục. Kết quả đã ngăn chặn được chảy máu, bệnh nhân thoát khỏi cơn nguy hiểm do mất máu. Tác dụng của chất ức chế tiêu sợi huyết chắc chắn đến mức nếu sau 30 đến 45 phút dùng mà máu không ngừng chảy thì phải xem xét lại chẩn đoán vê mặt xét nghiệm cũng như kiểm tra kỹ để phát hiện những thiếu sót trong phẫu thuật để sửa ngay.
Đến giai đoạn thứ ba, những thập kỷ gần đây, là thời đại của đông máu rải rác trong lòng mạch, hiện tượng rối loạn đông máu do tiêu thụ trong một thòi gian vẫn còn là bí quyết của cốc phòng xét nghiệm đông máu và chỉ các chuyên gia về đông máu mới trao đổi với nhau về triển vọng của giả thuyết hấp dẫn này. Nó góp phần giải thích một số trường hợp khó xử như có giảm sợi huyết mà không có tiêu sợi huyết. Giả thuyết này cũng gây cho các thầy thuốc, đặc biệt là các thầy thuốc lâm sàng một sự ngại ngùng trong điều trị mà mới nghe qua có vẻ như trái ngược: điều trị xuất huyết bằng một loại thuốc chống đông là heparin.
Từ năm 1965 khái niệm đông máu rải rác trong lòng mạch đã được trình bày rộng rãi trong giới y học bởi hai tác giả Mỹ. Từ đó rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này trong khắp các chuyên khoa và cũng từ đấy khái niệm về tiêu sợi huyết dần dần mờ nhạt đi.
Phần lớn các tác giả cho rằng đông máu rải rác có thể sinh ra tiêu sợi huyết phản ứng (thứ phát) và nhấn mạnh rằng hai cơ chế này có thể song song tồn tại với tỷ lệ khác nhau.
Trong thời gian gần đây nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu về đông máu rải rác, người ta cho rằng hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch có thể là kết quả của hai cơ chế khác nhau: một là sự có mặt của các chất tiền đông trong máu hoặc tổn thương mạch có thể phát động quá trình đông máu gây ra những cục đông trong mao mạch; trong trường hợp khác sự tiêu thụ các yếu tố tiểu cầu và yếu tố đông máu dẫn đến chảy máu được tăng thêm bởi sự có mặt của sản phẩm thoái hoá fibrinogen và fibrin (PDF).
Các sản phẩm được sinh ra từ hệ thống dưới nội mạc và các tiền yếu tố hoạt hoá quá trình đông máu, trong khi PDF ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và ổn định sợi huyết. Như vậy bệnh nhân với hội chứng đông máu rải rác có thể có cả tắc mạch và chảy máu.
Trong giai đoạn hiện nay việc chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch cần phải dựa vào các xét nghiệm kiểm tra cẩn thận và theo dõi sát để biết cụ thể từng giai đoạn bệnh lý nó cũng như khi nào có tiêu sợi huyết thực sự.
Bệnh nguyên và bệnh sinh
Như chúng ta đã biết đông máu rải rác trong lòng mạch là một hội chứng thứ phát sau nhiều quá trình bệnh lý khác. Người ta cho rằng trong đông máu rải rác sự hình thành fibrin không phải chỉ do thrombin mà còn có tác động của nhiều yếu tố khác: các chất từ bạch cầu, từ vi khuẩn, từ tổ chức, từ mạch máu và từ tiểu cầu.
Ngày nay đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy đông máu rải rác có thể thấy trong ung thư, nhiễm trùng huyết, choáng, thiếu oxy biểu hiện acid, bệnh lý sản khoa, lơxêmi, đa hồng cầu, tan máu cấp, rắn cắn, bệnh lupus ban đỏ, bệnh phức hệ miễn dịch.
Chảy máu là biểu hiện lâm sàng chủ yếu nhưng hiện tượng sinh lý bệnh khởi đầu bản chất là huyết khối. Hội chứng này tiếp tục được xếp vào trong nhóm huyết khối – chảy máu.
Cơ chế bệnh sinh của đông máu rải rác trong lòng mạch khác nhau phụ thuộc vào các bệnh nguyên của nó.
Tổn thương đầu tiên của thành mạch:
Người ta cho rằng vi khuẩn tiết ra nội độc tố kích thích đông máu và phản ứng giải phóng của tiểu cầu, trong nhiễm trùng huyết sự phát triển đông máu rải rác lại theo cơ chế khác có thể là giai đoạn tiếp xúc các yếu tố đông máu được hoạt hoá vì những chất trên bề mặt vi khuẩn (lipopolysaccharid). Trong một số trường hợp đông máu rải rác có thể do phức hệ kháng nguyên – kháng thể có khả năng thúc đẩy phản ứng giải phóng tiểu cầu và hoạt hoá hệ thống men huyết tương như hệ thống tiểu cầu và hoạt hóa hệ thống men huyết tương như hệ thống kallikrein -kininogen. Tổ chức liên kết dưới nội mạc hoặc sự giảm tốc độ dòng máu tham gia trong trường hợp này.
Có thể thấy xuất hiện hội chứng đông máu rải rác trong cốc bệnh nhiễm virus, nhiễm trùng nặng hoặc bệnh miễn dịch.
Các yếu tố đông máu
Trong phần lớn các trường hợp, sự hoạt hoá của các yếu tố đông máu trong tuần hoàn được bắt đầu từ thromboplastin của tổ chức bị tổn thương. Trong thực nghiệm người ta thấy rằng nếu tiêm nhanh một lượng thromboplastin cho chó thì thấy giảm sô lượng tiểu cầu và hoạt tính của các yếu tố đông máu.
Trong lâm sàng, phần lớn các khối ung thư là nguồn gốc của chất thromboplastin đưa vào máu liên tục kích thích hoạt hóa đông máu, cho nên tắc mạch, tăng hoạt tính các yếu tố đông máu là thường gặp. Ở một số bệnh nhân ung thư tăng nhanh lượng thromboplastin vào máu người ta thấy sự tiêu thụ các yếu tố đông máu tăng lên. Sự rối loạn cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ kéo dài dẫn tới giảm các yếu tố đông máu và gây ra chảy máu.
Tác động đến tiểu cầu
Do tiểu cầu kết dính trong lòng mạch. Trên lâm sàng gặp trong nhiễm trùng huyết do não mô cầu, sốt rét.
Dạng bệnh lý hỗn hợp
Gặp trong lơxêmi cấp, choáng, tan máu…
Cd chế đông máu như một dòng thác bắt đầu với hàng loạt phản ứng phụ thuộc cường độ kích thích và tác động của các chất ức chế ( chủ yếu là ATIII), cuối cùng dẫn tới sự hình thành thrombin. sản phẩm cuối là cắt thành peptid A và B từ fibrinogen để thành fibrin monome rồi tự polyme hoá, sau đó sang dạng gen.
Fibrin dưới tác động của plasmin phân giải thành các sản phẩm thoái hoá fibrinogen và fibrin (FDP) với các mảnh X,Y,D và E. Phần fibrin monome kết hợp vổi FDP thành fibrin monome hoà tan, phần khác của nó polyme hoá cản trở dòng máu trong mao mạch đưa thiếu oxy tổ chức và thiếu máu tiếp sau. Sự tạo thành cục đông hoặc fibrin làm nhanh chóng giải phóng plasminogen hoạt hoá tại chỗ hoặc trong dòng máu, đó là khả năng làm tiêu cục đông.
Trong đông máu rải rác, hệ thông đông máu huyết tương hoặc tiểu cầu được hoạt hoá trước, nhưng đôi khi cả hai cơ chế này được hoạt hoá cùng một lúc.
Khi sự hoạt hoá hệ thống đông máu xảy ra thứ phát và gần như hoạt hóa đổng thời hệ thống tiêu sợi huyết. Cuối cùng trong trường hợp phản ứng có tính chất bảo vệ sẽ theo hướng chống lại sự hình thành đông máu rải rác.
Đông máu rải rác có thể dưới dạng cấp tính, bán cấp và mạn tính các trường hợp cấp tính thường gặp trong sản khoa; tắc mạch ối, rau bong non, thai lưu, cắt tử cung, nhiễm trùng huyết sau nạo; trong chân thương, choáng, phản ứng dị ứng cấp do thuốc, nhiễm trùng, bỏng, rắn cắn…tình trạng bán cấp gặp trong suy thận cấp, ung thư, lơxêmi, sau tiêm một số thuốc, thải ghép trong ghép cơ quan tổ chức…dạng mạn tính gặp trong một số dạng ung thư, lơxêmi, bệnh tự miễn, collagenose.
Có thể phân loại đông máu rải rác làm 3 nhóm:
Nhóm 1: thường gặp hdn cả trong đó đông máu rải rác kết hợp có tiêu sợi
huyết thứ phát FDP (sản phẩm thoái hoá của fibrinogen) và D-Dimer (sản phẩm thoái hoá của fibrin) đều dương tính.
Nhóm 2: ít gặp hơn trong đó chỉ có đông máu rải rác.
Nhóm 3: hiếm gặp – chỉ có tiêu sợi huyết (tiêu sợi huyết tiên phát).
Hội chứng đông máu rải rác có thể chia bốn giai đoạn, mỗi giai đoạn có những đặc điểm lâm sàng và sinh vật của mình.
Giai đoạn 1:
Tăng đông và dính tiểu cầu, hoạt hoá hệ thống kallikrein-kininogen
Giai đoạn 2 và 3:
Giảm đông với tăng tiêu thụ các yếu tố (fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII và một số yếu tố khác, tiểu cầu giảm nặng), tăng các chất ức chế đông máu, tăng hoạt hoá hệ thống sợi huyết.
Giai đoạn 4: Đây là giai đoạn hồi phục khi tiến triển tốt, nếu tiến triển xấu đi sẽ tiến tới uy thận, suy gan.
Sơ đồ 3.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chảy máu trong đông máu rải rác
Chẩn đoán
Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch có thể là kết quả của hai cơ chế khác nhau. Sự có mặt của tiền yếu tố trong tuần hoàn, sự tổn thương thành mạch có thể phát động quá trình đông máu, gây ra những cục đông trong mao mạch, Mặt khác sự tiêu thụ các yếu tố đông máu dẫn đến chảy máu trở nên nặng hơn bởi sự có mặt của các sản phẩm thoái hoá fibrinogen và fibrin (FDP) – có tác dụng [hư một chất chống đông. Vấn đề chẩn đoán hội chứng xuất huyết để có thái độ điều trị đúng cần phải thận trọng mặc dù trong điều kiện hiện tại không phải khó khăn lắm.
Trong đông máu rải rác ngoài chảy máu ra còn có biểu hiện tắc mạch mặc dù không nhiều và trong giai đoạn nào của chẩn đoán (Nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy 90% trường hợp có nhồi máu ở các tổ chức trong bệnh nhân đông máu rải rác). Về lâm sàng cũng không thể phân biệt được tiêu sợi huyết và đông máu rải rác nên chủ yếu dựa vào xét nghiệm. Các xét nghiệm thường phải tiến hành là:
Tỷ lệ prothrombin (P. T)
Thòi gian thrombin
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)
Định lượng fibrinogen
Đếm tiểu cầu
Định lượng FDP, D-Dimer
Nghiệm pháp tiêu Euglobulin
Nghiệm pháp Ethanol hoặc Protamin sulphat
Định lượng yếu tố đông máu: V, VIII, C
AT III
Trong đông máu rải rác thường cho thấy tỷ lệ prothrombin giảm (PT dài) thòi gian thrombin và APTT dài (trong hội chứng đông máu rải rác cấp), fibrinogen thưòng giảm, số lượng tiểu cầu giảm, FDP dương tính (tăng), nghiệm pháp tiêu Euglobulin dương tính nếu có tiêu sợi huyết, nghiệm pháp Ethanol hoặc protamin sulfat dương tính, (đông máu rải rác), định lượng các yếu tố thường giảm, định lượng AT III thường giảm.
Biểu hiện những rối loạn của các chỉ số xét nghiệm giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và điều trị đông máu rải rác, nhưng không phải tất cả các chỉ số đều thay đổi trong các mức độ như nhau mà phụ thuộc vào mức độ biểu hiện của quá trình diễn biến hội chứng đông máu rải rác ở các giai đoạn khác nhau. Thậm chí trong những trường hợp chỉ 2 – 3 chỉ số xét nghiệm thay đổi cũng không thể bỏ qua sự có mặt của đông máu rải rác.
Hội chứng mất sợi huyết cấp thường chẩn đoán không khó lắm nhưng cần chú ý đến phân biệt thiếu (ít) sợi huyết với tiêu sợi huyết. Trong tình trạng bán cấp hoặc mạn tính của đông máu rải rác trong lòng mạch, sự giảm sút fibrinogen nghiêm trọng không thể xảy ra và kích thước của cục đông không ảnh hưởng rõ ràng – đó là thực tế có thể xẩy ra, như trường hợp tăng sợi huyết trước giai đoạn mất sợi huyết ở phụ nữ có thai, nhiễm trùng. Dù sao trước khi quyết định thái độ điều trị cũng cần có những xét nghiệm như: đếm tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin, thời gian thrombin, APTT, nghiệm pháp tiêu Euglobulin, nghiệm pháp Ethanol và định lượng Abrinogen thực tế có thể theo dõi trên ống máu đông khi đang có tiêu sợi huyết cấp.
Khó khăn hơn cả là chẩn đoán đông máu rải rác mạn tính vì ở bệnh nhân này có thể hoạt tính các yếu tố đông máu bình thường hoặc tăng, kể cả thrombin để đáp ứng tiêu thụ trong đông máu rải rác. Thường ở bệnh nhân này có nghiệm pháp Ethanol dương tính và FDP tăng, yếu tố 4 tiểu cầu và bêta thromboglobulin tiểu cầu có thể tăng.
Chẩn đoán xét nghiệm ở giai đoạn đầu của đông máu rải rác, giai đoạn tăng đông, thường có dấu hiệu của thrombocytose, tăng hoạt tính các yếu tố đông máu, số lượng tiểu cầu giảm, thời gian thrombin kéo dài, máu có thể không đông.
Giai đoạn 4 có thể hồi phục tình trạng đông máu hoặc xấu đi nếu bệnh phát triển theo hướng bất lợi.
Trong thực tế lâm sàng có thể có tiêu sợi huyết là chủ yếu có khi là đông máu rải rác và có thể tiêu sợi huyết là thứ phát cần lưu ý trong mỗi trường hợp cần lấy xét nghiệm gì làm chính. Khó khăn nhất là trường hợp có kết hợp cả hai, nhưng kể cả hai trường hợp này thì đông máu rải rác vẫn là chủ yếu, tiêu sợi huyết thường là thứ phát (D-Dimer tăng).
Điểu trị
Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch thứ phát sau nhiều tình trạng bệnh lý, có thể dẫn đến rối loạn đông máu cũng không phải hoàn toàn giống nhau ở mỗi bệnh nhân cho nên việc xác định một phác đồ điều trị cụ thể chung cho bệnh nhân nhất là với việc điều trị bằng thuốc chông đông, dù sao cũng có thể để ra những nguyên tắc điều trị sau:
Điều trị bệnh nguyên:
Rất quan trọng vì đó là nguồn gốc đưa đến xuất hiện hội chứng đông máu rải rác ở bệnh nhân.
Điều trị thay thế:
Là điểu cần thiết cơ bản phải được dùng trong trường hợp cấp tính với phương pháp này có thể cứu được bệnh nhân mặc dù không đủ điều kiện để xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán để có thể điều trị đúng cơ chế bệnh sinh.
Có thể dùng máu tươi, huyết tương tươi, fibrinogen và khối tiểu cầu để bù lại lượng máu đã mất, cung cấp thêm các yếu tố đông máu, fibrinogen và tiểu cầu. Tuỳ theo nhu cầu của từng bệnh nhân mà cung cấp máu hoặc các chế phẩm của máu cho thích hợp. Trong đông máu rải rác có AT III giảm thường tiên lượng xấu, AT III được dùng điều trị thay thế, có thể ức chế khởi phát đông máu và cải thiện tình trạng đông máu rải rác.
Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
Chỉ nên áp dụng khi có triệu chứng lâm sàng và sinh vật chính xác trong cả chẩn đoán và theo dõi điều trị. Nếu không có bảo đảm về xét nghiệm thì tốt nhất là điều trị thay thế, không nên quyết định dùng heparin và thuốc chông dính tiểu cầu để ức chế quá trình đông máu cũng như thuốc chông tiêu sợi huyết một cách dễ dàng quá.
Kết luận
Trong những năm gần đây khái niệm đông máu rải rác đã dần thay thế khái niệm tiêu sợi huyết đặt ra một vấn đề cần suy nghĩ trong điều trị mỗi khi có hội chứng xuất huyết cấp. Với kết quả nghiên cứu người ta đã xác định biểu hiện đông máu rải rác trong lòng mạch có trong rất nhiều tình trạng bệnh lý. Cùng với phát hiện đông máu rải rác phải xem có tiêu sợi huyết kết hợp hay không để có thái độ điểu trị tích cực.
Với quan điếm mới này nhiều tác giả cho rằng việc dùng heparin dự phòng trong một sô tình trạng bệnh lý là hợp lý, tuy nhiên cũng còn nhiều ý kiến bàn cãi về việc dùng chống đông chống chảy máu bởi vì không phải cách điều trị này luôn luôn có kết quả. Ngay về xét nghiệm chẩn đoán cũng đang được quan tâm nhiều với tiến bộ của khoa học y học hy vọng rằng trong thời gian sắp tới sẽ có những phát hiện mói làm phong phú thêm về vân đề này.
