GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI
(Allogeneic stem cell transplantation)
Đại cương
Ghép tế bào gốc đồng loại là phương pháp truyền tế bào gốc tạo máu từ người cho cùng huyết thống hay không cùng huyết thống phù hợp hệ kháng nguyên bạch cầu HLA (Human Leukocyte Antigen).
Nguồn tế bào gốc tạo máu có thể là tế bào gốc tuỷ xương. Tuy nhiên, hiện nay tế bào gốc ở máu ngoại vi dần thay thế. Bên cạnh đó có thể sử dụng tế bào gốc máu dây rốn.
Tiêu chuẩn số lượng tế bào gốc tạo máu đủ để ghép dựa vào số lượng tế bào CD34+ phải đạt > 3×106/kg cân nặng của người bệnh.
Chỉ định
Ghép đồng loại
Các bệnh máu ác tính: lơxêmi cấp, lơxêmi kinh, rối loạn sinh tuỷ, U lympho ác tính.
Các bệnh di truyền bẩm sinh
Các bệnh lý huyết học không ác tính: suy tuỷ xương, đái huyết sắc tố, Thalassemia…
Chống chỉ định
Người bệnh có các bệnh lí về gan, thận, phổi và tim bẩm sinh, suy tim.
Tuổi > 55.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên chuyên khoa huyết học – truyền máu.
Phương tiện
Buồng bệnh
Buồng bệnh có hệ thống lọc không khí áp lực dương;
Hệ thống nước sinh hoạt trong buồng bệnh đã được lọc vi khuẩn;
Hệ thống máy gạn tách tế bào gốc máu ngoại vi;
Hệ thống máy theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và các khí trong máu, máy điện tim, máy giúp thở;
Thuốc
Các thuốc đặc trị
Huy động tế bào gốc: sử dụng các thuốc kích thích tăng trưởng tế bào (G – GSF, GM – CSF);
Diệt tuỷ xương: Busulfan, Melphalan.
Thuốc ức chế miễn dịch: Fludarabin, Cyclophosphamide, ATG.
Thuốc ức chế miễn dịch phòng ghép chống chủ: Cyclosporin A, Methotrexate, Cellceft (MMF), Tacrolimus.
Các thuốc hỗ trợ khác.
Vật tư tiêu hao
Bộ kít lọc bạch cầu của khối hồng cầu, tiểu cầu;
Kít sàng lọc CMV cho chế phẩm máu.
Người bệnh
Người bệnh đã đạt được lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần bằng điều trị bằng điều trị hoá chất;
Người bệnh không mắc bệnh di truyền bẩm sinh, không bị các bệnh tim, gan, thận;
Người cho sản phẩm ghép bao gồm tuỷ xương, tế bào gốc tạo máu ngoại vi hay máu dây rốn phải khoẻ mạnh; không bị các bệnh nhiễm trùng đặc biệt là HIV; không bị nhiễm HCV, HBV giai đoạn tiến triển; không mắc các bệnh ở tim, gan, thận… không có nguy cơ tuần hoàn, hô hấp khi chiết tách tế bào gốc máu ngoại vi và nguy cơ biến chứng gây mê khi lấy tuỷ xương.
Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế.
Các bước tiến hành
Bước 1: Kiểm tra xét nghiệm HLA người cho và người nhận. Nếu phù hợp thì tiến hành bước 2.
Bước 2: Kiểm tra lâm sàng người cho và người nhận về tim, phổi, thần kinh… các xét nghiệm máu; chức năng gan, thận, các yếu tố lây nhiễm…; các xét nghiệm phân tích nước tiểu, điện tim, siêu âm tim…
Bước 3: Chuẩn bị khối tế bào gốc cho ghép:
Huy động tế bào gốc của người cho: tiêm thuốc kích bạch cầu G – CSF với liều 10 µg/kg/ngày. Đếm số lượng bạch cầu và số lượng tế bào CD34+ hàng ngày. Nếu số lượng tế bào CD34+ > 10 tế bào/ml thì tiến hành thu thập tế bào gốc máu ngoại
Thu thập tế bào gốc máu ngoại vi bằng máy tách tế bào trong túi tế bào gốc. Kết thúc thu gom khi số lượng CD34+ > 3×106/kg cân nặng.
Lưu trữ tế bào gốc máu ngoại vi ở nhiệt độ – 1960C trong nitơ lỏng hoặc nhiệt độ 2 – 80C trong vòng 72 giờ.
Bước 4: Người bệnh được đặt ống thông Hiskman vào tĩnh mạch trung tâm và điều trị điều kiện hóa theo phác đồ giảm cường độ liều hay diệt tủy theo phác đồ.
Bước 5: Truyền khối tế bào gốc: truyền vào thời điểm 24 – 48h sau khi kết thúc điều kiện hóa. Nếu là dịch tuỷ xương hoặc tế bào gốc ngoại vi truyền 40 giọt/phút. Nếu dịch tế bào máu dây rốn thì bơm chậm qua ống thông Hiskman từ 10 – 15 phút.
Bước 6: Các bước theo dõi và xử trí biến chứng sau ghép.
Phòng ghép chống chủ nếu ghép từ anh chị em ruột phù hợp HLA: Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (Cyclosporin A) từ ngày D – 4, liều 3 mg/kg/ngày (tĩnh mạch) hoặc 5mg/kg/ngày (uống). Phối hợp methotrexate liều thấp 5mg/m2/ngày x ngày thứ 1, 3, 6.
Chống nhiễm khuẩn, nấm: Có thể sử dụng kháng sinh phòng ngừa.
Sử dụng các chế phẩm máu: loại bạch cầu bằng máy lọc bạch cầu, tia xạ gamma và sàng lọc CMV âm tính.
Sử dụng thuốc kích bạch cầu (G – GSF, GM – CSF) tuỳ từng trường hợp.
Chăm sóc người nhận ghép: Theo dõi lượng nước đưa vào (ăn, uống, truyền dịch) và lượng nước thải ra phải đảm bảo cân bằng. Theo dõi xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu hàng ngày, các xét nghiệm chức năng gan, thận 3 ngày/lần.
Kiểm tra: các xét ngiệm định lượng CMV và nồng độ Cyclosporin định kỳ, kiểm tra tuỷ đồ ngày thứ 30 sau ghép.
Bước 7: Đánh giá người bệnh để ra viện:
Người bệnh không sốt, không cần dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Không cần truyền tiểu cầu hay ít hơn 2 tuần/lần.
Số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính (ANC) > 1G/L.
Theo dõi
Theo dõi diễn biến của các dấu hiệu sinh tồn, lượng khí trong máu lúc ghép hoặc thu thập tế bào gốc máu ngoại
Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm sau ghép cho đến khi tuỷ đã mọc trong cơ thể người bệnh.
Những sai sót và xử trí
Các biến chứng sớm
Nhiễm trùng: vi khuẩn, vi rút (BK, CMV và EBV tái hoạt động trở lại), nhiễm nấm;
Viêm bàng quang chảy máu;
Hội chứng mọc mảnh ghép;
Ghép chống chủ cấp tính;
Thải ghép; – Tái phát.
Các biến chứng muộn
Ghép chống chủ mạn tính;
Giảm tiểu cầu: do phá huỷ ở ngoại vi hay do tuỷ bị ức chế;
TTP hay HUS: hay liên quan thuốc ức chế MD như CSA;
Suy thận: lưu ý do thuốc, TTP;
Biến chứng thần kinh: hội chứng PRES (do CSA);
Viêm BQ chảy máu: do Cyclo, BK và Adeno VR;
Tăng sinh lympho do EBV hoạt động trở lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Childs R, (2005), “Protocol title: Non – myeloablabtive Allogeneic Peripheral Blood Mobilized hematopoietic Precursor Cell Transplantation for Benign Hematological Disorders and solid Tumors. Americal Society of Hematology Education Program Book”, Hematology: 372 – 397.
Cho BS, KS Eom, YJ Kim, HJ Kim, S Lee, CK Min, SG Cho, WS Min, CW Park, CC Kim and JW Lee (2010), “HLA – mathched sibling transplantation with BM and CD34+ – purified PBSCs in adult patients with high – risk severe aplastic anemia to overcome graft rejecttion without an increase in GVHD”, Bone Marrow Transplantation, 45, 1497 – 1501.(2).
Islam MS, Anoop P, Datta P. (2010), “ Implications of CD34+ cell dose on clinical and haematological outcome of allo – SCT for acquired aplastic anaemia”, Bone Marrow Transplantation (2010) 45, 886–894.
