Phần 1: lập kế hoạch cho đại dịch- hướng dẫn hoạt động cho các đơn vị chăm sóc đặc biệt ở úc và new zealand
Xem xét tổng quát kế hoạch của các đơn vị chăm sóc tích cực trong đại dịch
Các bác sĩ, y tá, chuyên gia y tế và các nhà nghiên cứu là thành viên của ANZICS sẵn sàng giúp đỡ cộng đồng Úc và New Zealand trong đại dịch COVID-19. Các thành viên của chúng tôi cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, từ thiện và chuyên nghiệp cho các thành viên dễ bị tổn thương nhất trong cộng đồng của chúng tôi mỗi ngày và cam kết này sẽ không thay đổi.
ANZICS hỗ trợ mạnh mẽ các nỗ lực của Nhà nước, Quốc gia và Quốc tế nhằm giảm sự lây lan của dịch bệnh thông qua các biện pháp y tế công cộng hiệu quả (ví dụ như cách xa xã hội, social distancing). Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi bằng chứng chất lượng cao và giảm thiểu đáng kể tác động đến năng lực của Bộ phận Chăm sóc Đặc biệt (ICU), đây là một nguồn tài nguyên hữu hạn. Các biện pháp như vậy sẽ có tác động tích cực nhất đối với sức khỏe và hạnh phúc của cộng đồng chúng ta.
Tài nguyên quan trọng nhất trong ICU của Úc và New Zealand là đội ngũ nhân viên ICU có kinh nghiệm, được đào tạo để cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao cho các bệnh nhân nguy kịch. Việc cung cấp dịch vụ này phải được hỗ trợ bởi chính sách của chính phủ và hành vi cộng đồng.
Chúng tôi đặc biệt khuyến nghị các kế hoạch đại dịch ICU tại địa phương nên được phát triển khẩn cấp bởi tất cả các tổ chức chăm sóc sức khỏe và tất cả các kế hoạch phải phù hợp với các yêu cầu của bộ y tế có thẩm quyền.
Các kế hoạch nên áp dụng một phản ứng theo từng giai đoạn và theo cấp độ dựa trên tác động của đại dịch đến khả năng của ICU để đáp ứng nhu cầu hoạt động hàng ngày (Xem ví dụ và hướng dẫn tóm tắt tiềm năng trong Bảng 1).
Các kế hoạch nên bao gồm các phương pháp hoạt động để giảm nhu cầu ICU thông thường (Phần 1), xác định và tăng công suất không gian giường ICU vật lý trong toàn bệnh viện (Phần 2 và 3), và xác định các yêu cầu về thiết bị và lực lượng lao động liên quan (Phần 4).
Toàn bộ cách tiếp cận hệ thống được khuyến nghị, liên quan đến toàn bộ các tổ chức. Quan hệ đối tác, chẳng hạn như giữa bệnh viện tư nhân và bệnh viện công, ICU người lớn và trẻ em, và thông qua các thỏa thuận TELEHEALTH để hỗ trợ các ICU cấp độ khác nhau, cần được xem xét để đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đáng và công bằng cho tất cả bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng
Các biện pháp làm giảm nhu cầu icu
Các biện pháp sau đây cần được xem xét để giảm nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc đặc biệt và nên được ban hành trước khi nhu cầu vượt quá khả năng:
Trì hoãn hoặc hủy bỏ phẫu thuật chương trình không khẩn cấp
Điều này sẽ khác nhau giữa các vị trí, và có thể được thực hiện theo cách sắp xếp, với sự trì hoãn ban đầu của phẫu thuật chương trình nhỏ và phẫu thuật đòi hỏi phải chăm sóc ICU/HDU sau phẫu thuật, leo thang đến trì hoãn tất cả các thủ thuật/phẫu thuật chương trình. Chúng tôi khuyên rằng lập kế hoạch nên liên quan đến ICU, phẫu thuật, gây mê và dịch vụ điều dưỡng, với việc thiết lập một quy trình thích hợp cho việc trì hoãn phẫu thuật. Quyết định tiến hành phẫu thuật chương trình nên được đưa ra bằng cách sử dụng mô hình ra quyết định chung liên quan đến ICU.
Phát triển các thỏa thuận hợp tác với các dịch vụ y tế khác
Chúng tôi khuyên rằng các thỏa thuận được tạo ra tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuyển và chăm sóc bệnh nhân phù hợp và giảm thiểu chuyển khoa không cần thiết.
Phương pháp tiếp cận nên bao gồm:
Các dịch vụ y tế giảm hoạt động, nhưng không có trách nhiệm về đại dịch (ví dụ: trung tâm phẫu thuật trong ngày), để thực hiện tiểu phẫu chương trình
Việc cung cấp hỗ trợ sức khỏe từ xa cho các nơi có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc phù hợp cho các bệnh nhân được chọn để giảm nhu cầu chuyển viện
Bệnh viện tư nhân tiến hành phẫu thuật chương trình khẩn cấp và cấp cứu bệnh nặng không hẹn
Mở thêm công suất ICU tại các địa điểm bên ngoài bệnh viện (ví dụ: bệnh viện mới xây nhưng chưa hoàn thành hoặc bệnh viện đã ngừng hoạt động trước đó).
Sử dụng dịch vụ điều phối và truy xuất tập trung kết nối tất cả các ICU trong một khu vực
Bảo lưu nhập ICU cho bệnh nhân cần can thiệp đặc hiệu ICU
Chúng tôi khuyên rằng những bệnh nhân chỉ yêu cầu theo dõi nên được quản lý ở các vị trí thay thế. Nhập ICU nên được ưu tiên cho những người cần can thiệp ICU cụ thể như thở máy. Điều này có thể cần phải như sau:
Thời gian lưu trú kéo dài tại Khoa Cấp cứu hoặc Phục hồi
Nhập vào các khu vực có khả năng giám sát mức HDU (ví dụ: CCU)
Hỗ trợ/giám sát bổ sung cho nhân viên khoa thường để quản lý bệnh nhân cần mức theo dõi cao hơn
Sự tham gia “không liên quan đến ICU” của các nhóm ứng phó nhanh (Rapid Response) và cấp cứu y tế (MET, Medical Emergency Team)
Phương pháp tiếp cận có thể bao gồm:
Tham dự của MET và sự tham gia của các đội ứng phó nhanh
Phân công vai trò lãnh đạo MET cho các dịch vụ y tế hoặc gây mê, với ICU cung cấp vai trò giám sát
Chủ động cân nhắc các mục tiêu điều trị
Cần có sự cân nhắc sớm về các mục tiêu điều trị để tránh chuyển viện hoặc nhập viện của ICU/HDU ở những bệnh nhân được quản lý phù hợp hơn ở các khoa bệnh thường. Điều này có thể được tạo điều kiện bằng cách đảm bảo rằng tất cả các bệnh nhân đã ghi lại các mục tiêu chăm sóc hoặc tương đương hoàn thành khi nhập viện.
Các biện pháp tăng cường năng lực icu (cơ sở hạ tầng và năng lực)
Các biện pháp sau đây cần được xem xét để tăng công suất ICU:
Không gian ICU vật lý (Cơ sở hạ tầng)
Chúng tôi đề nghị tất cả các khu vực lâm sàng với cơ sở hạ tầng vật lý phù hợp để chăm sóc bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng nên được xác định. Chúng bao gồm (nhưng không giới hạn):
Đơn vị chăm sóc phức tạp hoặc các đơn vị phụ thuộc cao khác
Khu vực theo dõi/phục hồi phẫu thuật
Đơn vị chăm sóc mạch vành
Các khoa ICU không được cấp phép hoặc không bị ảnh hưởng
Các khu vực chăm sóc đặc biệt đã ngừng hoạt động (ví dụ: ICU cũ)
Các tiêu chí sau đây là các yêu cầu của Trường Cao đẳng Chăm sóc Đặc biệt (CICM) cho một khu vực phụ thuộc cao và có thể được xem xét trong việc tái sử dụng một khu vực để chăm sóc bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng:
Hai lỗ cắm oxy
Một lỗ cắm khí nén
Hai lỗ cắm hút trung tâm
Mười hai lỗ cắm điện xoay chiều
Có máy theo dõi sinh lý (monitor) phù hợp
Các bệnh viện nên làm việc với ICU để phát triển các quy trình cho phép tái sử dụng nhanh chóng các khu vực này khi cần thiết và thiết lập các mô hình lực lượng lao động cho phép nhân viên chăm sóc đặc biệt của các địa điểm khác biệt tiềm năng. Khả năng đáp ứng các tiêu chuẩn trên có thể bị hạn chế trong các giai đoạn tiến triển của đại dịch, đòi hỏi phải điều chỉnh dựa trên nhu cầu lâm sàng của bệnh nhân và các nguồn lực sẵn có.
Trang thiết bị
Chúng tôi khuyên các ICU nên định lượng kho thiết bị hiện tại của họ (ví dụ: máy thở, liệu pháp thay thế thận, bơm tiêm truyền tĩnh mạch) bao gồm vật tư tiêu hao và đánh giá các yêu cầu tiềm năng khi tăng tải ICU. ICU cũng nên xác định các kênh hậu cần có sẵn để cung cấp, lưu trữ và mua sắm thiết bị bổ sung.
Điều này có thể bao gồm:
Thiết bị từ phòng mổ/môi trường chăm sóc sau phẫu thuật
Thiết bị cũ hơn nhưng hiện tại không được sử dụng (ví dụ: máy thở cũ có thể được vận hành bởi các bộ phận thiết bị y sinh)
Nhà sản xuất và nhà cung cấp
Dự trữ khẩn cấp bệnh viện, tiểu bang hoặc quốc gia
Cơ quan mua sắm có thẩm quyền
Tạo thuận lợi cho ICU
Chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện các quy trình để tiến hành xuất khoa ICU nhanh. Những việc này có thể bao gồm hỗ trợ bổ sung cho nhân viên khoa để quản lý bệnh nhân có nhu cầu giám sát và điều trị cao hơn, hoặc bệnh nhân có diễn tiến xấu nhanh đến các khu vực có sự giám sát lâm sàng lớn hơn (ví dụ: HDU phẫu thuật thần kinh) . Các quy trình phối hợp cần được thiết lập với tất cả các bên liên quan để đảm bảo nhân viên khoa thường được hỗ trợ một cách thích hợp. Các sáng kiến kiện toàn tổ chức để tối ưu hóa lưu lượng bệnh nhân phải được thông qua, kết hợp với các nỗ lực ở cấp độ ICU.
Các biện pháp tăng cường năng lực icu (công việc và nhân viên)
Nguyên tắc chung
Do sự thiếu hụt lực lượng lao động tiềm năng, nhiều khả năng các nhân viên y tế, điều dưỡng và chuyên viên y tế khác được đào tạo sẽ phải hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân chăm sóc đặc biệt. Điều này nên xảy ra với các ủy quyền quản lý có liên quan và dưới sự giám sát của các nhân viên được đào tạo chăm sóc đặc biệt, sử dụng mô hình chăm sóc dựa trên nhóm.
Các sáng kiến cộng đồng nên được thực hiện để hỗ trợ các gia đình của nhân viên y tế để họ có thể tiếp tục trong lực lượng lao động. Các sáng kiến để thông báo cho công chúng về sự cần thiết phải hỗ trợ nhân viên y tế vẫn sẵn sàng tham dự công việc.
ICU và bệnh viện nên ưu tiên đáp ứng các tiêu chuẩn tối thiểu cho nhân viên theo hướng dẫn của Trường Cao đẳng Chăm sóc Đặc biệt. Tuy nhiên, các nguồn lực sẵn có có thể thay đổi tùy theo nhu cầu của dịch vụ y tế.
Chúng tôi khuyên bạn nên lập kế hoạch lực lượng lao động bao gồm xem xét các yêu cầu cụ thể về đại dịch, chẳng hạn như khối lượng công việc bổ sung từ việc mặc và tháo bỏ thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE), cần thêm ngày nghỉ ngơi và cần phân bổ nhân viên cho các nhiệm vụ phi lâm sàng quan trọng như thi hành thủ tục kiểm soát nhiễm trùng.
Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng tất cả các nguồn lực sẵn có để tối ưu hóa năng lực của lực lượng lao động, bằng cách xác định và có khả năng triển khai lại điều dưỡng, y tế, chuyên viên y tế và các nhân viên khác (xem bên dưới).
Điều dưỡng
Chúng tôi đề nghị tất cả các nhân viên điều dưỡng có khả năng chăm sóc bệnh nhân nguy kịch nên được xác định khẩn cấp. Họ có khả năng bao gồm:
Nhân viên điều dưỡng được đào tạo hoặc kinh nghiệm chăm sóc đặc biệt chính thức, nhưng hiện không làm việc trong ICU (ví dụ: được triển khai lại, trong vai trò hành chính hoặc phi lâm sàng, gần đây đã rời bỏ lực lượng lao động)
Nhân viên điều dưỡng ICU nhi
Nhân viên điều dưỡng có kinh nghiệm về các bệnh nhân nguy kịch ở các khu vực khác của bệnh viện (ví dụ: các y tá chăm sóc mạch vành)
Nhân viên điều dưỡng tại các khoa giảm hoạt động lâm sàng, những người quen thuộc với môi trường chăm sóc đặc biệt (ví dụ: y tá gây mê)
Chúng tôi đề nghị một chương trình định hướng nhanh chính thức được cung cấp và những y tá này nên làm việc dưới sự giám sát của một y tá ICU có kinh nghiệm.
Ngoài ra, chúng tôi khuyên các y tá không có kinh nghiệm chăm sóc đặc biệt có thể được đào tạo phù hợp và được triển khai lại để hỗ trợ các vấn đề sau:
Giám sát nhân viên và khách tham quan mặc/cởi PPE
Chăm sóc điều dưỡng định kỳ – xoay trở bệnh nhân, lau tắm bệnh nhân …
Cung cấp lại, lưu trữ và kiểm kê thiết bị
Giao hàng và kiểm tra thuốc
Ghi chép hồ sơ
Duy trì quản lý giường và thông tin lưu lượng bệnh nhân
Hỗ trợ các dự án nghiên cứu đại dịch thiết yếu
Nhân viên y tế
Chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung nhân viên y tế cho ICU bằng cách xem xét:
Nhân viên y tế cao cấp được đào tạo chăm sóc đặc biệt, nhưng hiện không làm việc tại ICU
Nhân viên y tế ICU nhi
Nhân viên gây mê (do giảm hoạt động phẫu thuật)
Nhân viên y tế trẻ có kinh nghiệm chăm sóc đặc biệt
Cán bộ y tế nghề nghiệp có kinh nghiệm chăm sóc đặc biệt
Chúng tôi khuyên nhân viên y tế nên được triển khai theo cách phù hợp với phạm vi hành nghề hiện tại của họ.
Nhân viên gây mê có thể được triển khai với tư cách là bác sĩ hồi sức của bệnh viện, tạo thành các nhóm đặt nội khí quản, để lãnh đạo các nhóm phản ứng nhanh hoặc hỗ trợ chăm sóc đặc biệt lý tưởng dưới sự giám sát của các chuyên gia chăm sóc đặc biệt
Nhân viên y tế được đào tạo chăm sóc đặc biệt có thể được triển khai để quản lý bệnh nhân HDU ở các khu vực lâm sàng được tái khám tách biệt với ICU, dưới sự giám sát của nhân viên ICU có kinh nghiệm hơn
Nhân viên y tế cơ sở có ít hoặc không đào tạo ICU có thể hỗ trợ ghi chép hồ sơ và không tham gia các hoạt động kỹ thuật lâm sàng
Khi nhân viên y tế được yêu cầu thực hiện các nhiệm vụ ngoài phạm vi hành nghề của họ do thiếu hụt lực lượng lao động nghiêm trọng (ví dụ: Bác sĩ gây mê đảm nhận vai trò BS hồi sức), điều này nên theo quyết định của họ và với sự đảm bảo của tổ chức về bảo hiểm bồi thường cũng như giám sát đầy đủ.
Các chuyên gia y tế khác
Các nhà vật lý trị liệu có kinh nghiệm chăm sóc đặc biệt trước đây nên được các bệnh viện xác định và tạo điều kiện để trở lại ICU.
Dược sĩ có kinh nghiệm chăm sóc đặc biệt nên được xác định và huy động để hỗ trợ nhân viên nhà thuốc ICU.
Nhân viên xã hội có thể cần được triển khai lại để hỗ trợ các gia đình bị cô lập khỏi những người thân bị bệnh nặng
Các tình nguyện viên phù hợp với đào tạo và giám sát phù hợp trong PPE cũng có thể đóng vai trò hỗ trợ phù hợp (ví dụ: hỗ trợ tại buổi tiếp nhận ICU, giải thích cho các gia đình).
Xem xét bổ sung
Để đảm bảo lực lượng lao động bền vững, chúng tôi khuyên bạn nên như sau:
Hợp lý hóa các quy trình hành chính (ví dụ: huấn luyện cho việc nhập/điều chỉnh các hồ sơ sức khỏe điện tử) nhằm hạn chế sự chuyển đổi công việc của nhân viên ICU chuyên nghiệp và có thể đưa vào đội ngũ nhân viên mới để đảm nhận việc này
Chỗ ở cho nhân viên không thể trở về nhà
Nhân viên cam đoan về bảo hiểm bồi thường cho hoạt động vượt quá phạm vi hành nghề thông thường của họ (trong kịch bản giai đoạn 3 hoặc 4)
Trao đổi và hỗ trợ tâm lý; tinh thần nhân viên có thể bị ảnh hưởng xấu do khối lượng công việc tăng, lo lắng về an toàn cá nhân và sức khỏe của các thành viên trong gia đình (tham khảo Bảo vệ và bền vững của nhân viên)
Việc hủy bỏ nghỉ phép hàng năm được sắp xếp trước trong một đại dịch chỉ nên được xem xét nếu thực sự cần thiết. Duy trì tinh thần nhân viên là bắt buộc.
Vấn đề truyền thông
Truyền thông là rất quan trọng để cung cấp thành công các dịch vụ lâm sàng an toàn và hiệu quả
Kế hoạch quản lý thông tin nên được thiết lập để phổ biến thông tin hiệu quả và nhất quán cho các bên liên quan. Chúng nên bao gồm các báo cáo tình hình hàng ngày và cập nhật thường xuyên về các phản ứng của đơn vị, tổ chức, khu vực và tiểu bang.
Một loạt các phương pháp phổ biến thông tin nên được xem xét để giải thích cho khoảng cách vật lý cần thiết cho mục đích kiểm soát nhiễm trùng. Chúng có thể liên quan đến video và hội nghị truyền hình, truyền thông điện tử và các nền tảng truyền thông xã hội.
Các đường truyền thông hiệu quả phải được thiết lập để đảm bảo rằng các bên liên quan được thông báo về việc phát triển các kịch bản lâm sàng và thay đổi trong các hướng dẫn và quy trình thực hành lâm sàng. Tải trọng và năng lực của ICU phải được đo lường trong thời gian thực và được truyền đạt tới các cơ quan có thẩm quyền hành chính và quyền lực trong bệnh viện. Điều quan trọng là theo dõi cả kết quả của bệnh nhân và sức khỏe của nhân viên. Các bên liên quan và cân nhắc cụ thể có thể bao gồm:
Chuỗi tổ chức chỉ huy
Cơ quan y tế nhà nước và quốc gia
Đăng ký chất lượng lâm sàng
Liên lạc giữa các tổ chức
Thông tin liên lạc giữa các bộ phận
Tổ chức chuyên nghiệp
Bệnh nhân và gia đình
Nhân viên
HƯỚNG DẪN QUYẾT ĐỊNH VỀ NHẬP VIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ ICU
Chúng tôi khuyến nghị các quyết định liên quan đến việc nhập viện vào ICU trong đại dịch nên phản ánh thực hành chăm sóc đặc biệt thường quy, trong đó phán đoán lâm sàng của Chuyên gia điều trị là tối quan trọng, và có một quy trình ra quyết định chung với các bác sĩ lâm sàng, bệnh nhân và gia đình khác.
Trường hợp nhập ICU được coi là phù hợp, trách nhiệm của nhóm ICU, quản lý bệnh viện và quyền giám sát để đảm bảo rằng tất cả các nguồn lực sẵn có được sử dụng để tạo điều kiện nhập viện và điều trị kịp thời.
Trong trường hợp nhu cầu quá cao đối với các dịch vụ chăm sóc đặc biệt, chúng tôi khuyên bạn nên cân nhắc các nguyên tắc sau đây để được nhận vào ICU:
Quá trình ra quyết định phải công khai, minh bạch, hợp lý và bao gồm bệnh nhân, gia đình của họ, nhân viên ICU và không phải ICU.
Các tiêu chí nhập ICU tương tự nên được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân trong tất cả các khu vực pháp lý và tương đương với các bệnh nhân mắc bệnh dịch và những người mắc các bệnh khác.
Nhân viên y tế Chăm sóc Đặc biệt Cấp cao, nhận biết các nguồn lực sẵn có, nên xem xét kết quả có thể xảy ra của tình trạng bệnh nhân, gánh nặng điều trị ICU cho bệnh nhân và gia đình họ, bệnh nhân, bệnh nhân và mong muốn điều trị, và khả năng đáp ứng với điều trị.
Bảng 1. Các chiến lược tiềm năng cho một kế hoạch đại dịch ICU theo giai đoạn và theo cấp bậc
|
Giai đoạn |
Tác động |
Chiến lược cần xem xét |
|
1 |
Tác động tối thiểu đến hoạt động hàng ngày Có khả năng xảy ra khi có tới 10% số giường bệnh nhân mắc bệnh dịch |
Xem xét và kiểm tra các kế hoạch ứng phó với đại dịch, bao gồm: Cơ sở hạ tầng và thiết bị (Phần 2) Đào tạo, lập kế hoạch và hỗ trợ lực lượng lao động (Phần 3, Bảo vệ Nhân viên và Bền vững) Kế hoạch truyền thông (Phần 4) Kiểm soát nhiễm trùng (Tham khảo Bảo vệ Nhân viên và Bền vững) Chẩn đoán và phác đồ điều trị (Tham khảo Xác định và Điều trị) Chính sách vận chuyển và chuyển giao (Tham khảo An toàn và bền vững của nhân viên) Đảm bảo điểm kích hoạt Sắp xếp để đáp ứng mức cao hơn đã được thỏa thuận trước |
|
2 |
Tác động vừa phải đến hoạt động hàng ngày, với ICU ở mức hoặc gần công suất tối đa ICU vẫn có thể đáp ứng nhu cầu chăm sóc đặc biệt và bệnh nhân thở máy Có khả năng xảy ra khi có tới 25% giường bệnh nhân mắc bệnh dịch |
Các biện pháp giảm nhu cầu và tăng năng lực vật lý (Phần 1 và 2) Tái sử dụng các khu vực lâm sàng thay thế cho bệnh nhân chăm sóc đặc biệt không thở máy (Phần 2) Giải quyết nhu cầu nhân lực và nhân sự (Phần 3, Bảo vệ Nhân viên và Bền vững) Trì hoãn hoặc chuyển hướng phẫu thuật không khẩn cấp đến bệnh viện tư nhân hoặc các dịch vụ khác (Phần 1) Hạn chế sự tham gia của ICU vào các dịch vụ ICU phi lâm sàng (ví dụ: Bệnh viện TPN) |
|
3 |
Tác động nghiêm trọng đến hoạt động hàng ngày, với nhu cầu tổng thể về chăm sóc đặc biệt vượt quá khả năng của ICU ICU đang hoặc gần công suất tối đa cho bệnh nhân thở máy Có khả năng xảy ra khi chiếm tới 50% giường bệnh nhân mắc bệnh dịch |
Tái sử dụng các khu vực lâm sàng thay thế cho bệnh nhân thở máy (Phần 1 và 2) Đánh giá lại các yêu cầu và ngưỡng để nhập viện và xuất viện ICU (Tham khảo Mục 5) Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến các cơ sở khác hoặc xác định các nguồn lực bổ sung sẽ được chuyển vào bệnh viện để tạo điều kiện chăm sóc ICU đang diễn ra |
|
4 |
Tác động lớn đến hoạt động hàng ngày, với nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc đặc biệt vượt quá khả năng của toàn tổ chức ICU không còn có thể đáp ứng nhu cầu cho bệnh nhân thở máy |
Cung cấp dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân bị bệnh nặng ở những khu vực không có cơ sở hạ tầng chăm sóc đặc biệt trước đó Liên lạc liên tục với các dịch vụ y tế của bệnh viện và nhà nước |
Phần 2: cung cấp một môi trường làm việc an toàn – bảo vệ nhân viên và bền vững
Kiểm soát nhiễm khuẩn
Kiểm soát phơi nhiễm với COVID-19 là phương pháp cơ bản để bảo vệ nhân viên chăm sóc sức khỏe. Điều này có thể được đại diện bởi một hệ thống phân cấp các kiểm soát. Kiểm soát kỹ thuật được thiết kế để loại bỏ mối nguy hiểm tại nguồn, trước khi nó tiếp xúc với người làm việc. Kiểm soát hành chính và Thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE, Personal Protection Equipment) thường được sử dụng với các quy trình hiện có trong đó các mối nguy hiểm không được kiểm soát tốt.
Hình: Hệ thống cấp bậc kiểm soát: từ hiệu quả nhất đến ít hiệu quả nhất:
Loại trừ: Lấy bỏ bằng vật lý mối nguy hiểm
Thay thế: Thay thế mối nguy hiểm
Kiểm soát kỹ thuật: cách ly con người ra khỏi nguy hiểm
Kiểm soát hành chính: thay đổi cách con người làm việc
Phương tiện bảo vệ cá nhân: bảo vệ người làm việc bằng phương tiện bảo vệ cá nhân
Kiểm soát kỹ thuật
Kiểm soát kỹ thuật (Engineering Controls) được thiết kế để loại bỏ mối nguy hiểm tại nguồn, trước khi nó tiếp xúc với người làm việc. Bệnh nhân được đặt trong các khu vực kiểm soát kỹ thuật bậc cao trước khi sử dụng các khu vực có thứ tự thấp hơn. Khu vực chăm sóc bệnh nhân bao gồm:
Phòng hạng N là phòng cách ly áp lực âm được sử dụng để cách ly bệnh nhân có khả năng truyền nhiễm trùng qua đường không khí (airborne). Một phòng áp lực âm có một tiền phòng (anteroom) chức năng để mặc và cởi bỏ PPE. Các biện pháp phòng ngừa PPE qua đường không khí vẫn được yêu cầu. Mặc PPE được thực hiện trong tiền phòng. Có một số lượng hạn chế các gian và khoang và/hoặc các phòng áp lực âm trên khắp Australia và New Zealand.
Phòng hạng S là phòng tiêu chuẩn có thể được sử dụng để cách ly bệnh nhân có khả năng truyền bệnh bằng đường giọt bắn (droplet) hoặc đường tiếp xúc (contact).
Phòng hạng S không có khả năng áp lực âm và do đó không có kiểm soát kỹ thuật.
Khu vực đoàn hệ mở không có áp lực âm và không có kiểm soát kỹ thuật.
Chúng tôi khuyên bạn nên cho bệnh nhân COVID-19, lý tưởng nhất là được điều trị trong phòng đơn áp lực âm loại N. Nếu các phòng loại N không có sẵn thì ưu tiên nên là các phòng đơn loại S với các khu vực rõ ràng được phân chia để mặc và cởi bỏ PPE. Khi tất cả các phòng đơn loại N và loại S đã hết, bệnh nhân sẽ cần được điều trị tại các khu vực tách biệt về mặt vật lý với các khu vực chứa bệnh nhân không COVID-19. Trong một khu vực tập hợp ICU mở với một hoặc nhiều bệnh nhân COVID-19, toàn bộ khu vực được khuyến nghị yêu cầu phòng ngừa PPE qua đường không khí.
Kiểm soát hành chính
An toàn của nhân viên là tối quan trọng để bảo vệ cá nhân nhân viên chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lực lượng lao động khả thi trong suốt thời gian xảy ra đại dịch. Ở Úc, các tiêu chuẩn kiểm soát nhiễm khuẩn quốc gia là tiêu chuẩn quốc gia AS/NZS 1715: 2009 và Hội đồng nghiên cứu y tế và sức khỏe quốc gia, Hướng dẫn của Úc về phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc sức khỏe.
Trong một đại dịch, chúng tôi khuyên bạn nên chuyển chăm sóc bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt đến một chăm sóc tích cực chuyên nghiệp (intensive care specialist) để hạn chế sự cần thiết phải có sự tham gia của đội ngũ y tế khác trong ICU.
Chúng tôi đề nghị tất cả bệnh nhân phải được đánh giá có khả năng nhiễm COVID-19. Sàng lọc bệnh nhân phải phù hợp với các khuyến nghị quốc gia mới nhất về định nghĩa trường hợp COVID-19 và nên bao gồm xác định tiền sử lâm sàng, lịch sử tiếp xúc và lịch sử du lịch. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ nên được cách ly và xét nghiệm COVID-19.
Chúng tôi đề nghị tất cả các bệnh viện nên lưu giữ hồ sơ đào tạo nhân viên về tuân thủ và năng lực của PPE; chỉ những nhân viên đã được đào tạo về sử dụng PPE mới nên chăm sóc cho bệnh nhân mắc COVID-19.
Chúng tôi cũng đề nghị rằng mỗi nhân viên chăm sóc sức khỏe bệnh viện bị nhiễm trùng COVID-19 phải được đưa vào hệ thống quản lý sự cố tại địa phương dưới dạng sự kiện trọng tâm và nên được quản lý theo hướng dẫn đã thiết lập. Khuyến cáo mỗi vi phạm quan sát thấy trong sử dụng PPE được ghi lại trong hệ thống quản lý sự cố là nguy cơ an toàn và sức khỏe nghề nghiệp. Một đánh giá về vi phạm sẽ được thực hiện và đánh giá kiểm soát nhiễm khuẩn sẽ được thực hiện để xem liệu vi phạm có đảm bảo thời gian tự cách ly hay không. ANZICS nhận ra rằng các vi phạm sẽ xảy ra mặc dù đã có những nỗ lực tốt nhất và không nên đổ lỗi cho các cá nhân liên quan.
Khách thăm viếng đến ICU
Do căng thẳng đối với các gia đình có người thân được chăm sóc đặc biệt, các quy trình xung quanh việc thăm khám bệnh nhân phải được truyền đạt rõ ràng và thông cảm với khách thăm viếng, chú trọng bảo vệ bệnh nhân, gia đình và nhân viên. Chúng tôi khuyên tất cả khách vào ICU nên được kiểm tra khả năng nhiễm COVID- 19. Các tiêu chí nên dựa trên các khuyến nghị quốc gia và bao gồm đánh giá về lịch sử lâm sàng, liên hệ và lịch sử du lịch. Tối thiểu, khách thăm viếng có các triệu chứng về nhiệt độ hoặc hô hấp không được phép đến bệnh nhân. Chúng tôi khuyên các bệnh viện cần duy trì nhật ký khách đến bệnh viện để cho phép theo dõi liên lạc và lập bản đồ hoạt động của các trường hợp được xác nhận. Giao tiếp với gia đình và khách thăm viếng nên bao gồm đăng thông báo bằng hình ảnh (ví dụ: áp phích) ở lối vào và ở những nơi chiến lược (ví dụ: khu vực chờ, thang máy) khuyên khách thăm viếng không nên vào cơ sở khi bị bệnh.
Chúng tôi khuyên khách thăm viếng nên giới hạn gia đình ngay lập tức cho tất cả bệnh nhân ICU trong đại dịch. Nếu khách thăm viếng đang vào khu vực COVID-19 thì chúng tôi khuyên họ nên mặc PPE thích hợp và tuân thủ các biện pháp phòng ngừa qua đường không khí. Khi đại dịch tiến triển, có thể thích hợp để hạn chế hơn nữa việc thăm viếng. Chúng tôi khuyên khách thăm viếng không nên có mặt trong bất kỳ thủ thuật gì liên quan đến bệnh nhân.
Thiết bị bảo vệ cá nhân
Trong ICU, có nguy cơ phân tán virus khí dung vào môi trường chăm sóc sức khỏe do bản chất của bệnh hiểm nghèo, tải lượng virus cao hơn và hiệu suất của các quy trình tạo khí dung. Do đó, chúng tôi khuyên rằng nên sử dụng các biện pháp phòng ngừa PPE qua đường không khí để chăm sóc cho tất cả bệnh nhân COVID-19 trong điều trị tích cực. Điều này bao gồm việc sử dụng oxy mũi lưu lượng cao (HFNC) trong môi trường không ICU.
Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng PPE ngẫu nhiên, không chuẩn, vì PPE được tiêu chuẩn hóa kém có khả năng gây nguy cơ cho người dùng.
Chúng tôi cũng khuyên bạn nên giảm thiểu các quy trình tạo khí dung. Nếu chúng phải được thực hiện, thì chúng phải được hoàn thành trong phòng áp lực âm (phòng loại N). Nếu điều này là không có sẵn, thì nên sử dụng một phòng đơn (loại S). Quy trình tạo khí dung bao gồm:
Đặt nội khí quản
Rút ống
Nội soi phế quản
Sử dụng oxy mũi lưu lượng cao (HFNC)
Thông khí không xâm lấn (đặc biệt với mặt nạ phù hợp kém)
La hét ở trẻ em khi làm thủ thuật
Mở khí quản
CPR trước khi đặt nội khí quản
Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng các thuốc phun khí dung (ví dụ salbutamol, nước muối) để điều trị cho bệnh nhân COVID-19 không đặt nội khí quản do nguy cơ khí dung và truyền nhiễm cho nhân viên y tế ở khu vực lân cận.
Đào tạo về PPE
Chúng tôi đề nghị tất cả nhân viên chăm sóc đặc biệt (y tế, điều dưỡng, chuyên viên y tế, vệ sinh và trợ lý khoa) nên được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn và thiết bị bảo vệ cá nhân. Chúng tôi khuyên tất cả nhân viên nên kiểm tra sự phù hợp của mặt nạ N95 cá nhân. Chúng tôi đề nghị kiểm tra mức độ phù hợp của N95, nếu có, nhận ra rằng bằng chứng về hiệu quả kiểm tra sự phù hợp bị hạn chế và việc thay đổi và cung cấp các loại mặt nạ N95 sẽ khiến cho bất kỳ khuyến nghị nào về kiểm tra sự phù hợp khó thực hiện từ góc độ thực tế.
Áp dụng PPE
Chúng tôi đề nghị rằng khi một đơn vị chăm sóc bệnh nhân COVID-19 đã được xác nhận hoặc nghi ngờ rằng tất cả các hoạt động mặc và cởi bỏ đều được giám sát bởi một nhân viên được đào tạo phù hợp.
Các khuyến nghị cụ thể cho các biện pháp phòng ngừa qua đường không khí nên tuân theo các khuyến nghị kiểm soát nhiễm khuẩn quốc gia bao gồm mặt nạ N95 được kiểm tra phù hợp, kính che mắt, áo choàng không thấm nước và găng tay. Ngoài ra, những điều sau đây có thể được xem xét:
Che tóc cho các thủ tục tạo khí dung (AGP, aerosol generating procedures).
Giày không thấm nước. Không nên sử dụng thường xuyên vỏ giày vì việc loại bỏ nhiều lần có thể làm tăng nguy cơ ô nhiễm nhân viên.
Tránh ô nhiễm chéo môi trường:
Sau đây là khuyến nghị để giảm thiểu nguy cơ ô nhiễm của nhân viên thông qua thiết bị:
Tránh dùng chung thiết bị ICU. Ưu tiên chỉ sử dụng thiết bị sử dụng một lần.
Giảm thiểu cac1c ảnh hưởng của cá nhân tại nơi làm việc
Không có thiết bị cá nhân trong khu vực COVID-19
Nên giảm thiểu sử dụng ống nghe
Chúng tôi khuyên bạn nên làm sạch các khu vực lâm sàng và phi lâm sàng, với tuân thủ các tiêu chuẩn quốc gia và quyền tài phán đối với COVID-19. Điều quan trọng là nhân viên cung cấp dịch vụ vệ sinh và phụ trợ phải được đào tạo thích hợp về PPE.
Mặt nạ phòng độc không khí được cấp nguồn (PAPR, Powered Air Purifying Respirators) cao hơn tiêu chuẩn khuyến nghị để bảo vệ nhân viên chống lại COVID-19. Tuy nhiên, trong các đơn vị đã sử dụng và đã có chương trình huấn luyện phù hợp, họ có thể được xem xét cho AGP như đặt nội khí quản bán tự động hoặc chăm sóc liên tục kéo dài cho bệnh nhân không đặt nội khí quản.
Chăm sóc và an toàn nhân viên
Tập trung vào việc chăm sóc và bảo vệ nhân viên là vô cùng quan trọng đối với sức khỏe của nhân viên và để đảm bảo lực lượng lao động an toàn, bền vững và duy trì chăm sóc lâm sàng chất lượng cao. Cần phải nhận ra rằng nhân viên chăm sóc tích cực có thể sẽ có khối lượng công việc tăng lên với sự lo lắng tăng cao cả ở nơi làm việc và ở nhà.
Trong thời kỳ gián đoạn xã hội, chẳng hạn như đóng cửa trường học, chúng tôi khuyên nhân viên y tế được hỗ trợ bằng các biện pháp thích hợp để đảm bảo rằng họ vẫn có thể tham gia công việc. Điều này có thể bao gồm quyền truy cập vào nghỉ phép có lương bổ sung được cung cấp cho các đối tác của nhân viên y tế.
Chúng tôi khuyên các bệnh viện nên có sẵn những thứ sau đây cho tất cả nhân viên được chăm sóc đặc biệt:
Phương tiện làm sạch có sẵn để thay đổi trước mỗi ca
Tiện nghi tắm vòi hoa sen vào cuối mỗi ca.
Cung cấp bữa ăn và đồ uống cho nhân viên tuyến đầu
Sau đây có thể được xem xét
Báo cáo nhiệt độ nhân viên và kiểm tra nhiệt độ khi bắt đầu mỗi ca.
Luận phiên phân chia thành “đội làm vệ sinh ?” (clean teams), từ đội COVID-19
Nhân viên bị bệnh
Nhân viên bị bệnh nên tuân theo các hướng dẫn quốc gia liên quan đến việc tự cách ly và thử nghiệm COVID-19. Chúng tôi khuyên bạn nên ưu tiên xét nghiệm COVID-19 ở nhân viên y tế để giảm thiểu thời gian rời khỏi lực lượng lao động.
Quản lý sau phơi nhiễm
Trong trường hợp phơi nhiễm, việc phân loại nguy cơ của nhân viên nên được thực hiện theo hướng dẫn quốc gia. Dựa trên nguy cơ phơi nhiễm, việc quản lý tiếp theo thích hợp nên được bắt đầu ngay lập tức bao gồm cả thời gian cách ly.
Đối với bệnh nhân viên hoặc quản lý sau phơi nhiễm, chúng tôi khuyên bạn nên cung cấp hỗ trợ tâm lý xã hội đầy đủ cho nhân viên trong thời gian cách ly hoặc trong thời gian bị bệnh. Khi trở lại làm việc, nên đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn và huấn luyện phòng ngừa cho nhân viên.
Nhân viên Thông tin và Giáo dục
Truyền thông trong các phòng ban, bệnh viện và cộng đồng ICU rộng lớn hơn sẽ rất quan trọng để đảm bảo duy trì an toàn cho nhân viên và chăm sóc đặc biệt về chất lượng. Chúng tôi khuyên các bệnh viện và ICU nên sử dụng các nền tảng an toàn và được phê duyệt như email và các ứng dụng nhắn tin của tổ chức để thông báo cho nhân viên về bất kỳ thay đổi nào trong chính sách, quy trình làm việc hoặc thông tin liên quan khác.
Chúng tôi khuyên bạn nên hủy các cuộc gặp mặt trực tiếp càng nhiều càng tốt. Đối với các cuộc họp có giá trị vận hành, lâm sàng hoặc giáo dục, chúng tôi khuyên các ứng dụng hội nghị truyền hình an toàn được cung cấp và sử dụng.
Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng mô phỏng nhóm nhỏ liên ngành để thực hành và cải thiện các quy trình lâm sàng và đào tạo nhân viên trong sử dụng PPE.
Cân nhắc việc sử dụng các khóa học giáo dục trực tuyến từ xa (Cơ bản cho Điều dưỡng) để nâng cao kỹ năng chăm sóc đặc biệt cho nhân viên y tế và điều dưỡng cơ sở.
Nhân viên có nguy cơ cao chăm sóc bệnh nhân COVID-19
Chúng tôi khuyên rằng nhân viên được đánh giá là có nguy cơ cao không nên vào khu vực cách ly COVID-19. Điều này bao gồm các nhân viên đang mang thai, mắc các bệnh hô hấp mãn tính đáng kể hoặc bị ức chế miễn dịch.
Kinh nghiệm quốc tế là tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt với các bệnh kèm theo liên quan đến bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh hô hấp mãn tính, tăng huyết áp và ác tính. Quyết định nguy cơ của nhân viên nên được đưa ra trong từng trường hợp bởi giám đốc đơn vị với sự hỗ trợ của đơn vị an toàn và sức khỏe nghề nghiệp địa phương. Chúng tôi khuyên các nhân viên này sẽ được phân bổ lại cho các vai trò khác và không tham gia vào các khu vực COVID-19.
Quản lý đường thở ở bệnh nhân covid-19
Chúng tôi biết rằng nhiều hướng dẫn toàn diện đang được phát triển để quản lý đường thở ở bệnh nhân COVID-19 và hướng dẫn địa phương cũng nên được xem xét nếu thích hợp. Chúng tôi khuyến nghị các nguyên tắc sau đây để đặt nội khí quản cho bệnh nhân đã được chứng minh hoặc nghi ngờ mắc COVID-19:
Tốt nhất nên đặt nội khí quản trong phòng áp lực âm (loại N) hoặc nếu không có sẵn thì nên sử dụng một phòng đơn (loại S).
Điều quan trọng là PPE phòng ngừa qua đường không khí được sử dụng cho tất cả nhân viên tham dự bao gồm:
Mặt nạ N95 vừa vặn
Kính hoặc tấm chắn mặt
Áo choàng không thấm nước
Găng tay
Thủ tục phải được thực hiện bởi nhân viên có trình độ nhất với số lượng nhân viên y tế tối thiểu theo yêu cầu để thực hiện đặt nội khí quản an toàn.
Nên sử dụng đèn soi thanh quản có video
Để giảm thiểu tạo khí dung, nhân viên nên cân nhắc:
Giảm thiểu nhu cầu bóp bóng qua mặt nạ
Sử dụng bộ lọc virus trên bóp bóng qua mặt nạ (đặt giữa bóng và mặt nạ)
Chúng tôi đề nghị tránh sử dụng Oxy mũi lưu lượng cao (HFNO) cho bệnh nhân tiền oxygen hóa trước khi đặt nội khí quản. Nếu HFNO được áp dụng, chúng phải được tắt trước khi tháo bỏ khỏi bệnh nhân.
Đặt ống nội khí quản, cung cấp thông khí áp lực dương (bằng cách bóp bóng hoặc máy thở) chỉ được bắt đầu sau khi xác nhận rằng bóng chèn ống nội khí quản được bơm phồng và sau khi đảm bảo có dạng sóng capnography thích hợp.
Phản ứng nhanh, cấp cứu y tế và đội blue code
Chuẩn bị ở khoa
Chúng tôi đề nghị ICU và các bên liên quan khác tại mỗi bệnh viện nên có kế hoạch cụ thể để kiểm soát tình trạng diễn tiến xấu đi trên lâm sàng cho bệnh nhân COVID-19 tiềm năng và được chẩn đoán trên khoa. Điều này nên bao gồm một kế hoạch nếu một bệnh nhân cần hỗ trợ đường thở trên khoa hoặc hồi sức tim phổi (CPR). Tất cả các bệnh nhân nhập viện trong đại dịch COVID-19 nên ghi rõ các mục tiêu chăm sóc của họ.
Chúng tôi đề nghị bệnh nhân COVID-19 trong phòng bệnh có kế hoạch leo thang rõ ràng riêng trong trường hợp suy giảm lâm sàng. Kế hoạch này nên ưu tiên sự tham gia sớm của nhân viên y tế và điều dưỡng cấp cao của khoa và, nếu thích hợp, hãy chuyển sớm đến ICU.
Chúng tôi khuyên bạn nên cung cấp các hướng dẫn rõ ràng về thiết bị bảo vệ cá nhân tại các khoa COVID-19 và các khoa bình thường trong quá trình hồi sức.
Gọi MET hoặc Code Blue
Trường hợp cần thiết mà nhóm MET (Medical Emergency Team) hoặc Code Blue tham dự, chúng tôi đưa ra các khuyến nghị sau:
PPE phải có sẵn tương đương với sử dụng trong ICU, do đó, các biện pháp phòng ngừa qua đường không khí bao gồm mặt nạ N95.
Việc vào phòng bệnh nhân nên được giới hạn cho nhân viên quan trọng.
Bệnh nhân cần được đánh giá bởi các nhân viên y tế cao cấp nhất có sẵn để xác định cách xử trí và xử lý phù hợp.
Nếu các quy trình tạo khí dung (AGP) là bắt buộc, lý tưởng nên được thực hiện trong phòng áp lực âm, tuy nhiên điều này cần phải được cân bằng với sự an toàn khi vận chuyển bệnh nhân.
CPR là AGP và chúng tôi khuyên tất cả nhân viên nên đeo PPE qua đường không khí bao gồm mặt nạ N95 trước khi bắt đầu ép ngực.
Vận chuyển bệnh nhân
Sau đây là cách để vận chuyển bệnh nhân mắc COVID-19. Nếu COVID-19 phổ biến rộng rãi trong cộng đồng, nên xem xét khẩu trang phẫu thuật cho TẤT CẢ bệnh nhân bất kể tình trạng COVID-19.
Về nguyên tắc, việc hạn chế di chuyển bệnh nhân mắc COVID-19 với tất cả các nỗ lực nhằm đảm bảo bệnh nhân được đưa vào vị trí thích hợp ban đầu. Chúng tôi đề nghị những điều sau đây cho việc vận chuyển bệnh nhân:
Bệnh nhân không được đặt nội khí quản phải được chuyển với mặt nạ phẫu thuật qua thiết bị cung cấp oxy có thể bao gồm ngạnh mũi, mặt nạ Hudson hoặc mặt nạ không thở lại lên đến 15 lít.
Tất cả nhân viên phải mặc PPE qua đường không khí.
Khi một bệnh nhân được nhận vào ICU, việc vận chuyển ra bên ngoài ICU nên được giới hạn.
Nếu vận chuyển là cần thiết, thì sự phối hợp ở cấp cao là bắt buộc để đảm bảo các tiêu chuẩn an toàn được duy trì
Hành lang phải được dọn sạch nếu có thể và chỉ có nhân viên thiết yếu mới đi cùng bệnh nhân. Nhân viên không tham gia vào việc chuyển giao không nên đến trong vòng 2 mét của bệnh nhân.
Bệnh nhân được đặt nội khí quản nên có hệ thống kín với bộ lọc virus tại chỗ.
Vận chuyển qua đường hàng không
Cũng như các phương tiện vận chuyển khác, lợi ích nguy cơ của việc vận chuyển phải được xem xét cẩn thận với các nguy cơ bổ sung của ô nhiễm COVID-19. Tất cả các cơ quan liên quan đến việc vận chuyển cũng như các đơn vị chấp nhận sẽ được biết về sự lây nhiễm tiềm tàng/đã được chứng minh.
Chúng tôi đề nghị tất cả các cơ quan chịu trách nhiệm vận chuyển bệnh nhân nguy kịch phải xây dựng một kế hoạch rõ ràng cho việc vận chuyển an toàn bệnh nhân COVID-19. ANZICS sẽ làm việc với các cơ quan liên quan để phát triển các hướng dẫn này.
Phần 3: xác định và điều trị bệnh nhân nhiễm trùng covid-19 – nguyên tắc cơ bản
Thử nghiệm covid-19 trong icu
Chúng tôi khuyên bạn nên tham khảo các định nghĩa trường hợp tại địa phương khi đánh giá nhu cầu xét nghiệm COVID-19, mặc dù luôn luôn phải duy trì chỉ số nghi ngờ cao về bệnh COVID-19.
Điều quan trọng là các bệnh viện phải có một hệ thống để xác định bệnh nhân có nguy cơ tại điểm tiếp xúc đầu tiên với hệ thống chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như khoa cấp cứu (ED). COVID-19 đã bị bệnh nhẹ, trung bình hoặc nặng. Nó có thể xuất hiện không điển hình, với các triệu chứng ở bụng và tiêu chảy. Bệnh nặng có thể bao gồm viêm phổi, ARDS, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng cần hỗ trợ nội tạng.
Kết quả xét nghiệm COVID-19 ở bệnh nhân ICU nên được ưu tiên và cung cấp càng nhanh càng tốt. Điều này là để cho phép chăm sóc bệnh nhân phù hợp và giảm gánh nặng cho việc sử dụng PPE.
Nếu có thể, xét nghiệm nên được cung cấp thông qua các dịch vụ bệnh lý tại bệnh viện địa phương để có kết quả nhanh. Việc kiểm tra nhân viên ICU nên được ưu tiên, để duy trì lực lượng lao động, trấn an nhân viên có khả năng bị phơi nhiễm và ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện.
Loại trừ COVID-19 như một chẩn đoán nên được tham khảo ý kiến với các hướng dẫn về quyền tài phán.
Xử trí thường quy covid-19 kết hợp với suy hô hấp
Nhận biết sớm và giới thiệu bệnh nhân có chức năng hô hấp xấu đi trong khi điều trị bằng oxy thông thường như mặt nạ đơn giản (simple face masks) hoặc mặt nạ với túi dự trữ (masks with reservoir bags) là rất quan trọng để đảm bảo leo thang hỗ trợ hô hấp kịp thời và an toàn. Nên tối ưu hóa sớm việc chăm sóc và sự tham gia của ICU. Các liệu pháp sau đây có thể được xem xét trong việc chăm sóc bệnh nhân COVID-19:
Trị liệu bằng oxy qua mũi lưu lượng cao (HFNO, High flow nasal oxygen) (trong ICU):
HFNO là một liệu pháp được khuyến nghị cho tình trạng thiếu oxy liên quan đến bệnh COVID- 19, miễn là nhân viên được mặc PPE qua đường không khí tối ưu.
Nguy cơ lây truyền qua đường không khí cho nhân viên là thấp với các hệ thống HFNO mới được trang bị tốt khi PPE tối ưu và các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm trùng khác đang được sử dụng. Phòng áp lực âm là thích hợp hơn cho bệnh nhân dùng liệu pháp HFNO.
Bệnh nhân bị tăng nặng hơn, tăng toan máu, mệt mỏi cơ hô hấp, mất ổn định huyết động hoặc những người có tình trạng tâm thần thay đổi nên được xem xét để thở máy xâm lấn sớm nếu thích hợp.
Thông khí không xâm lấn:
Không nên sử dụng thường xuyên thông khí không xâm lấn (NIV, non-invasive ventilation).
Kinh nghiệm hiện tại cho thấy rằng NIV cho suy hô hấp thiếu oxy COVID-19 có liên quan đến tỷ lệ thất bại cao, đặt nội khí quản chậm và có thể tăng nguy cơ khí dung với mặt nạ kém phù hợp.
Bệnh nhân xấu đi nên được xem xét đặt nội khí quản sớm và thở máy xâm lấn. Nếu NIV phù hợp với một số bệnh cảnh lâm sàng phối hợp của COVID-19, ví dụ như có COPD đồng thời, phù phổi cấp do tim (APO – acute pulmonary oedema), thì NIV nên được cung cấp bằng cách sử dụng các biện pháp phòng ngừa tương tự như đối với HFNO. Phòng đơn áp lực âm là thích hợp hơn cho bệnh nhân nhận NIV. Đối với tất cả các bệnh nhân nhận NIV xác định một kế hoạch rõ ràng cho thất bại điều trị.
Thông khí cơ học:
Thông khí cơ học bảo vệ phổi (Lung protective mechanical ventilation) được khuyến cáo để kiểm soát suy hô hấp cấp tính.
Thông khí cơ học nên được sử dụng với chiến lược thể tích khí lưu thông (tidal volume) thấp (4-8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) và hạn chế áp lực cao nguyên (plateau pressure) xuống dưới 30 cmH2O. Tăng CO2 máu cho phép (permissive hypercapnia) thường được dung nạp tốt và có thể làm giảm volutrauma. Nên dùng mức PEEP cao hơn (lớn hơn 15 cmH2O). Các chế độ thông khí thay thế như APRV (airway pressure release ventilation) có thể được xem xét dựa trên sở thích của bác sĩ lâm sàng và kinh nghiệm địa phương. Nên sử dụng các bộ lọc virus (chứ không phải HME) và hệ thống dây máy thở phải được duy trì miễn là cho phép (trái ngược với các thay đổi thông thường).
Ức chế thần kinh cơ (NMB):
NMB (Neuro- muscular blockade) có thể được xem xét trong tình trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2 máu và trong tình huống trung khu điều hòa hô hấp của bệnh nhân (respiratory drive) không thể ức chế bằng thuốc an thần dẫn đến rối loạn đồng bộ máy thở (ventilator dys-synchrony) và mất huy động phổi (lung decruitment).
Tư thế nằm sấp: (prone position)
Các báo cáo hiện tại cho thấy thông khí nằm sấp hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng thiếu oxy liên quan đến COVID-19. Điều này nên được thực hiện trong bối cảnh hướng dẫn của bệnh viện bao gồm PPE phù hợp cho nhân viên và giảm thiểu nguy cơ của các tác dụng phụ, ví dụ: tuột ống tình cờ.
Quản lý dịch truyền:
Một chiến lược quản lý dịch truyền hạn chế được khuyến nghị. Mục đích là để giảm nước phổi ngoài mạch máu. Trong trường hợp có thể tránh như dịch truyền tĩnh mạch duy trì, dinh dưỡng đường ruột thể tích cao và bolus dịch khi bị hạ huyết áp.
Giải phóng khỏi thở máy:
Nên tuân thủ các quy trình cai máy tiêu chuẩn. HFNO và/hoặc NIV (mặt nạ được khít kín tốt với các nhánh hít vào và thở ra riêng biệt) có thể được coi là cầu nối sau điều trị rút ống nhưng phải được cung cấp PPE qua đường không khí nghiêm ngặt.
Mở khí quản:
Điều này có thể là một quy trình tạo khí dung và phải được xem xét trong việc ra quyết định lâm sàng. PPE tối ưu nên được sử dụng mọi lúc.
Hút đàm:
Nên đặt ống thông hút đàm kín. Bất kỳ sự ngắt kết nối của bệnh nhân với máy thở nên tránh để ngăn ngừa mất huy động phổi và tạo khí dung. Nếu cần thiết, ống nội khí quản phải được kẹp và tắt máy thở (để tránh khí dung).
Phun khí dung:
Không nên sử dụng máy phun khí dung và sử dụng thuốc hít định liều (MDI, metered dose inhalers) được ưu tiên nếu có thể.
Nội soi phế quản:
Nội soi phế quản chẩn đoán không được khuyến cáo. Không cần thiết cho chẩn đoán viêm phổi do virus và nên tránh để giảm thiểu nguy cơ khí dung. Các mẫu hút qua nội khí quản (ETA, endotracheal aspirate) để chẩn đoán COVD-19 là đủ và BAL (broncho- alveolar lavage) thường không cần thiết.
Kháng sinh:
Mặc dù bệnh nhân có thể nghi ngờ mắc COVID-19, nhưng vẫn nên sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp trong vòng một giờ sau khi xác định nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. Một số bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 sẽ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới do vi khuẩn thứ phát.
Liệu pháp cứu hộ:
Nitric oxide và prostacyclin dạng hít: Không có bằng chứng cho việc sử dụng thường xuyên nitric oxide dạng hít, prostacyclin hoặc thuốc giãn mạch phổi chọn lọc khác trong suy hô hấp cấp tính. Tuy nhiên, trong khi dịch bệnh truyền nhiễm mới nổi khi cạn kiệt tài nguyên, nitric oxide và prostacyclin hít vào có thể được coi là một biện pháp tạm thời khi bệnh nhân bị thiếu oxy kháng trị mặc dù đã thông khí nằm sấp, hoặc khi có chống chỉ định thông khí nằm sấp hoặc ECMO.
Thủ thuật huy động phế nang: Mặc dù bằng chứng hiện tại không hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên các thủ thuật huy động phế nang trong ARDS không-COVID-19, nhưng chúng có thể được xem xét ở bệnh nhân COVID-19 trong từng trường hợp. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy bệnh nhân COVID-19 có thể đáp ứng tốt với các can thiệp này và ứng dụng của họ có thể phù hợp khi bệnh nhân không đáp ứng với các can thiệp khác. Họ chỉ nên được cung cấp bởi các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong việc thực hiện các thao tác này, xử lý các biến chứng tiềm ẩn của họ và sử dụng một hệ thống khép kín.
Hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ thể (ECLS, Extracorporeal life support): VV-ECMO sớm không được khuyến nghị. Các báo cáo hiện tại cho thấy bệnh nhân COVID-19 đáp ứng tốt với các chiến lược máy thở được liệt kê ở trên. Nên áp dụng các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân sử dụng VV-ECMO trong suy hô hấp nặng, với việc cung cấp ECLS tại các trung tâm chuyên gia có đủ chuyên môn và kinh nghiệm. Thảo luận với một chuyên gia ECMO sớm.
Liệu pháp thực nghiệm cho covid-19
Không có phương pháp điều trị bằng thuốc nào được chứng minh cho COVID-19 ngoài việc chăm sóc hỗ trợ. Tất cả các liệu pháp thử nghiệm nên được cung cấp trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng. ANZICS khuyến khích việc thu thập dữ liệu đăng ký thường quy trên bệnh nhân COVID-19 đã được xác nhận và nghi ngờ.
Corticosteroid không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong suy hô hấp cấp tính với COVID-19. Một số bệnh nhân sẽ có chỉ định lâm sàng thay thế thích hợp cho việc sử dụng corticosteroid, chẳng hạn như sự hiện diện của sốc nhiễm trùng.
Các liệu pháp chống vi-rút hiện không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong suy hô hấp cấp tính với COVID-19. Đây vẫn là một lĩnh vực nghiên cứu đang phát triển.
Có một số phương pháp điều trị khác đang được điều tra để sử dụng trong COVID-19, hiện tại không có phương pháp nào có thể được khuyến nghị khi thiếu bằng chứng chất lượng cao.
Nghiên cứu liên quan đến các liệu pháp điều trị COVID-19 vẫn là ưu tiên cao. Bất cứ nơi nào có thể nhân viên nghiên cứu tham gia vào nghiên cứu lâm sàng liên quan đến COVID-19 nên được bảo vệ khỏi việc triển khai lại.
