Đại cương
Sarcoma Ewing là một nhóm ung thư đặc biệt của mô nâng đỡ, chiếm hàng thứ hai trong số các ung thư xương nguyên phát, sau sarcoma xương. Tỷ lệ mắc của nhóm sarcoma Ewing tương đối thấp, tại Mỹ, tỷ lệ mắc là 2,1/1 triệu trẻ em. Sarcoma Ewing chiếm 2-3% tổng số ca ung thư ở trẻ em. Thường gặp nhất ở trẻ em >10 tuổi và trong khoảng 10-20 tuổi tương tự sarcoma xương. Về giới: trẻ em trai mắc nhiều hơn trẻ em gái. Bản chất giải phẫu bệnh ngoài sarcoma Ewing có nguồn gốc thần kinh, còn có sarcoma Ewing của phần mềm (còn gọi là sarcoma Ewing ngoài xương) và u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (ung thư biểu mô thần kinh). Khối u nguyên phát ở xương hay gặp hơn ở phần mềm. Nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu là do rối loạn nhiễm sắc thể. Thường gặp là các chuyển đoạn nhiễm sắc thể 11 và 22, t(11,22)(q24,q12) chiếm khoảng 85% tất cả các khối u sarcoma Ewing, gen sắp đặt EWSR1-ETS và hiếm gặp hơn là gen FUS-ETS. Ngoài ra còn một số chuyển đoạn nhiễm sắc thể khác.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Khối u kèm sưng và đau thường gặp nhất. Khối u xuất hiện ở tứ chi tương đối dễ phát hiện vì ở nông.
Khối u ở xương chậu, cột sống thường khó phát hiện vì u ở sâu. Tại các vị trí này, khối u xuất hiện âm thầm nhưng khi chèn ép sẽ gây đau nhiều và ảnh hưởng vận động. Khối u ở cột sống xâm lấn, chèn ép vào tủy sống gây hội chứng ép tủy.
Khi khối u phát triển mạnh, kích thước lớn tạo nên sự biến dạng tại chỗ, làm lệch đối xứng của chi, của cơ thể, hạn chế vận động, thậm chí gây gãy xương bệnh lý.
Ngoài ra có thể gặp sốt dai dẳng, một số trường hợp biểu hiện đầu tiên là triệu chứng di căn xa như tiêu xương sọ, xương sườn và xương dẹt khác.
Triệu chứng ở các cơ quan di căn: có khoảng 10-30% sarcoma Ewing có di căn tại thời điểm chẩn đoán. Vị trí di căn nhiều nhất là phổi (38%), kế đến là xương (31%), tủy xương (11%), di căn hạch chiếm khoảng 7%, ít khi thấy di căn gan. Ngoài ra người ta còn thấy di căn mạc treo ổ bụng, di căn thành ống tiêu hoá. Hiếm khi có di căn hệ thần kinh trung ương, nếu có chỉ khoảng
Cận lâm sàng
Chụp Xquang: biểu hiện phá huỷ thân xương, mất màng xương, gậm nhấm màng xương, xâm lấn ra phần mềm bao quanh thân xương. Đôi khi có phản ứng màng xương kiểu nhiều lớp như vỏ hành. Chụp Xquang phổi mang tính thường quy vì đa số sarcoma Ewing có di căn phổi. Hình ảnh chụp phổi vừa có giá trị chẩn đoán vừa có ích cho sự theo dõi đánh giá trong suốt quá trình điều trị và theo dõi.
Chụp cộng hưởng từ cho thấy được khối u qua các lớp cắt dọc ở thời điểm không tiêm thuốc cản quang và có tiêm thuốc cản quang, hình ảnh u xâm lấn vào trong ống tuỷ và xâm lấn ra ngoài ống tuỷ. Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy rõ tình trạng của phần mềm, sự liên quan của mạch máu và thần kinh quan trọng của chi so với bề mặt khối u, rất cần thiết đối với phẫu thuật.
Chụp cắt lớp vi tính đánh giá tốt tình trạng bề mặt khối u và màng xương. Chụp cắt lớp vi tính phổi để chẩn đoán di căn phổi khi hình ảnh chụp Xquang không rõ.
Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương u nguyên phát, di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
Chụp PET/CT toàn thân với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
Mô bệnh học: Hình ảnh vi thể của sarcoma Ewing điển hình thấy các tế bào nằm rải đều như một đám hạt, mất chất nền, tế bào kích thước nhỏ, nhân tròn đều, bào tương ít, hình ảnh nhân chia thưa thớt, thường không thấy quá 2 nhân chia trong 1 vi trường. Trường hợp sarcoma Ewing không điển hình, trên kính hiển vi thấy phân bố tế bào thành đám, có chất nền, kích thước tế bào không đồng đều từ nhỏ đến lớn, thường hình tròn, bào tương ít hoặc dễ nhận thấy, nhân tròn hoặc hình thoi, nhiều nhân chia. Hình ảnh vi thể của u ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ cho thấy phân bố tế bào thành nang, thành thùy, thành hình hoa hồng, có chất nền, kích thước tế bào không đồng đều từ nhỏ đến lớn, xu hướng hình tròn, bào tương dễ nhận thấy, nhân tròn đôi khi hình thoi, nhiều nhân chia, thường >2 nhân chia trong 1 vi trường.
Xét nghiệm sinh học phân tử: Giải trình tự nhiều gen.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm xương tuỷ cấp và mạn tính: thường bệnh nhân có sốt dai dẳng, xét nghiệm bạch cầu cao, Xquang có hình ảnh vừa tiêu xương, vừa tạo xương, đôi khi có hình ảnh xương chết.
Phân biệt với các u lành có hình ảnh tiêu xương như đối với u tế bào hạt ái toan, u tế bào khổng lồ.
Sarcoma xương, u lympho ác tính biểu hiện ở xương, u mô bào xơ ác tính của xương.
Ung thư di căn xương.
Sarcoma Ewing ngoài xương còn cần được chẩn đoán phân biệt với một số u lành và sarcoma mô mềm.
Chẩn đoán giai đoạn
Hệ thống giai đoạn AJCC lần thứ 8 cho bệnh ung thư xương năm 2017
AJCC sử dụng một hệ thống để mô tả tất cả các bệnh ung thư xương, bao gồm các sarcoma Ewing bắt đầu trong xương dựa trên 4 thông tin chính:
T– U nguyên phát
T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát
T1 U không quá 8cm
T2 U lớn hơn 8cm.
T3 U ở nhiều vị trí trong cùng 1 xương.
Các loại T có khác nhau nếu khối u chính nằm ở xương chậu (xương hông) hoặc cột sống.
N– Hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng.
M– Di căn xa
M0 Chưa có di căn xa
M1a Di căn phổi
M1b Di căn cơ quan khác
G– Độ biệt hóa; mức độ ác tính của khối u
Gx Không thể đánh giá độ biệt hóa
G1 Độ ác tính thấp
G2– G3 Độ ác tính cao
Tất cả các khối u Ewing được phân loại là G3 (độ ác tính cao),
Theo nhóm giai đoạn ung thư xương sarcoma Ewing từ giai đoạn II trở lên
Giai đoạn IIA T1N0M0G3
Giai đoạn IIB T2N0M0G3
Giai đoạn III T3N0M0G2–3
Giai đoạn IVA TbấtkỳN0M1aGbấtkỳ
Giai đoạn IVB TbấtkỳN1Mbất kỳ
Gbất kỳ Tbất kỳNbất kỳM1bGbất kỳ
Các tác giả tại Mỹ áp dụng các phân giai đoạn đơn giản hơn đó là:
Giai đoạn tại vùng: Đây là ung thư chưa lan rộng. Khối u vẫn còn trong mô nơi nó phát triển hoặc trong các mô lân cận, chẳng hạn như cơ hoặc gân.
Giai đoạn di căn: Ung thư này đã di căn đến các bộ phận khác của cơ thể, hay gặp phổi, xương khác hoặc tủy xương. Ít gặp là hạch bạch huyết hoặc gan.
Điều trị
Nguyên tắc chung
Sarcoma Ewing là ung thư tế bào nhỏ của xương về tính nhạy cảm đối với tia xạ. Phẫu thuật và tia xạ có thể kiểm soát tại chỗ tốt loại ung thư này, nhưng kết quả lâu dài không tốt, 90% bệnh nhân sẽ chết do di căn xa. Phác đồ điều trị luôn tận dụng tính nhạy cảm tia xạ để phối hợp với phẫu thuật chống tái phát tại chỗ. Điều trị hoá chất chống di căn xa, tốt nhất là giai đoạn vi di căn.
Điều trị phẫu thuật
Nguyên tắc phẫu thuật: Sarcoma Ewing nhạy cảm tốt với tia xạ, nhưng tỷ lệ tái phát cao sau tia xạ đơn thuần. Phẫu thuật đơn thuần hay phẫu thuật phối hợp với tia xạ khống chế tại chỗ tốt hơn nhiều so với tia xạ đơn thuần. Khác với sarcoma xương, phẫu thuật trong sarcoma Ewing không cần tàn phá rộng.
Mục tiêu phẫu thuật: Lấy bỏ tối đa khối u nguyên phát, không phá huỷ nhiều chức năng của xương và cơ bám xương. Tái tạo lại xương, bảo tồn chức năng nâng đỡ của xương và chức năng vận động của cơ bám xương.
Nguyên tắc bảo tồn chi: Phẫu thuật bảo tồn đối với sarcoma Ewing có một phần tương tự như phẫu thuật bảo tồn trong sarcoma xương nhưng có 3 điểm khác biệt lớn như sau: sarcoma Ewing nhạy cảm tia xạ còn sarcoma xương không nhạy cảm, tuổi thường gặp của sarcoma Ewing trẻ hơn sarcoma xương, sarcoma Ewing khu trú ở thân xương còn sarcoma xương khu trú ở đầu xương.
Phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí tổn thương: Phẫu thuật lấy u tối đa phụ thuộc vào chức năng nâng đỡ của xương có u nguyên phát.
Xạ trị
Sarcoma Ewing là loại ung thư có nhạy cảm với tia xạ, chỉ định trước phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật. Bệnh nhân nên được điều trị phác đồ đa hóa chất ít nhất 9 tuần trước khi chỉ định các phương pháp điều trị tại chỗ.
Chỉ định:
Xạ trị sau mổ cho trường hợp diện cắt R1, R2. Cân nhắc xạ trị sau mổ cho trường hợp R0 nhưng có độ mô học kém.
Cân nhắc xạ trị trước mổ nhằm thu gọn tổn thương tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật trong trường hợp khối u có thể cắt bỏ triệt căn.
Xạ trị triệt căn đồng thời với hóa chất trong trường hợp không thể phẫu thuật.
Xạ trị triệu chứng: xạ trị giảm đau, xạ trị toàn não trường hợp di căn não đa ổ, xạ trị chống chèn ép. Với vị trí di căn tại phổi, tia xạ tại u di căn kết hợp với hóa chất cho kết quả tốt hơn là hóa chất đơn thuần. Với sarcoma Ewing có di căn xương, tia xạ có thể chỉ định cho các trường hợp có số tổn thương di căn ít.
Mô phỏng: chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.
Kỹ thuật: có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích (VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion).
Điều trị nội khoa
Điều trị hoá chất
Trước khi có hoá chất, chỉ có 10% sarcoma Ewing sống thêm 5 năm sau điều trị. Số bệnh nhân tử vong chủ yếu là do di căn xa. Phối hợp phẫu thuật, tia xạ và hóa chất đã mang lại nên kết quả sống thêm 5 năm chung các giai đoạn bệnh là 60%, thậm chí có di căn phổi vẫn điều trị sống thêm 5 năm là 40%.
Nhóm phác đồ bước 1.
Phác đồ IESS-MD1
Pha 1 (tuần 0-8)
Vincristine 1,5mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22, 29, 36
Doxorubicin 60mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 36
Cyclophosphamide 500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22, 29, 36
Pha 2 (tuần 9-68)
Dactinomycin٭ 0,015mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Vincristine 1,5mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 15, 22, 29, 36, 43
Doxorubicin 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 43
Cyclophosphamide 500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 15, 22, 29, 36, 43
Pha 3 (tuần 69-98)
Dactinomycin٭ 0,015mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1-5, 7
Vincristine 1,5mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 15, 22, 29, 36, 43
Cyclophosphamide 500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 15, 22, 29, 36, 43
Phác đồ VAIA
Vincristine 1,5mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1+2 tuần (1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, 40).
Doxorubicin 20mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 tuần (1, 7, 13, 19, 25, 31, 37)
Ifosfamide 2.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3, 21-23 tuần (1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, 40).
Mesna 1.800-2.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch cùng ngày ifosfamide
Dactinomycin٭ 0,5mg, truyền tĩnh mạch ngày 21-23 tuần (4, 10, 16, 22, 28, 34, 40)
(Lưu ý: Phác đồ VAIA có tổng liều tích lũy doxorubicin >400mg/m2, thận trọng khi dùng cho trẻ em dưới 14 tuổi, dùng đến liều tích lũy dưới 300mg/m2).
Phác đồ EVAIA
(Gồm có VAIA cộng với etoposide với liệu trình dùng 150mg/m2 da, truyền tĩnh mạch từ ngày 1-3 vào các tuần (1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, 40).
Phác đồ VDC-IE liều chuẩn (phác đồ được lựa chọn hiện nay cho cả nhóm: Sarcoma Ewing và nhóm sarcoma sụn trung mô).
VDC
Vincristine 2mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1
Doxorubicin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Cyclophosphamide 1.200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Mesna 1.800-2.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
Dactinomycin٭ 1,25mg, truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1
Thay thế dactinomycin٭ cho doxorubicin khi tổng liều tích lũy của doxorubicin là 375mg/m2 da (khoảng 5 chu kỳ).
Xen kẽ với IE
Ifosfamide 1.800mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Mesna 1.800-2.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Etoposide 100mg/m2, truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-5
Chu kỳ 21 ngày
Điều trị 17 chu kỳ (49 tuần), phẫu thuật hoặc tia xạ tuần thứ 12
Độc tính tủy xương của phác đồ thường xảy ra khi dùng liệu trình Ifosfamide, etoposide do vậy cân nhắc dùng G-CSF.
Phác đồ VIDE
Vincristine 2mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1
Ifosfamide 3.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
Mesna 1.800-2.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
Doxorubicin 20mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
Etoposide 100mg/m2, truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-3
Chu kỳ 21 ngày
G-CSF hỗ trợ ngày 4, 5
Nhóm phác đồ bước 2
Phác đồ ICE
Ifosfamide 1.800mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Mesna 1.800-2.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Carboplatin 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-2
Etoposide 100mg/m2, truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-5
Chu kỳ 21 ngày
G-CSF hỗ trợ
Phác đồ Irinotecan + temozolomide
Irinotecan 20mg/m2, truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-5, 8-12
Temozolomide 100mg /m2 uống ngày 1-5
Chu kỳ 21 ngày
Điều trị sarcoma Ewing tái phát
Bệnh nhân có tái phát tại chỗ điều trị phẫu thuật và hóa chất. Bệnh tái phát ở xa bao gồm xuất hiện ở phổi hoặc xương chỉ định điều trị hóa chất. Nếu tổn thương đơn độc ở phổi tia xạ bổ sung tại phổi cải thiện được tỷ lệ sống thêm.
Thời gian xuất hiện tái phát sau điều trị càng sớm càng xấu, xuất hiện trong khoảng 2 năm đầu sống thêm 5 năm chỉ còn 4%-8,5%. Xuất hiện muộn hơn sống thêm 5 năm khoảng 23-35%. Điều trị hóa chất liều cao và truyền tế bào gốc là một hướng góp phần cải thiện tình trạng tiên lượng xấu của bệnh. Bệnh tái phát sau điều trị ở vị trí tiên phát hay ở vị trí di căn đều có chỉ định điều trị lại. Đánh giá tình trạng bệnh tái phát tại chỗ hay tái phát di căn đều phải tỉ mỉ, dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính. Điều trị tại chỗ sử dụng cả phẫu thuật và tia xạ. Khối u ở chi tái phát, phẫu thuật phải nhằm đến chỉ định cắt cụt hoặc tháo khớp. Nếu diện cắt không đủ rộng hoặc tiếp cận phải tia xạ bổ sung. Phải luôn luôn kiểm tra diện cắt sạch u và nếu chưa sạch phải cắt hết u một cách tối đa để giúp tia xạ có hiệu quả cao.
Điều trị tái phát tại vị trí di căn hoặc có di căn mới cần phải chỉ định đa hoá chất, lưu ý tránh phác đồ đã từng dùng lần trước.
Điều trị miễn dịch, sinh học
Các kháng thể chống lại protein thụ thể IGF-1 cũng đã được nghiên cứu như là một phương pháp điều trị tiềm năng cho sarcoma Ewing. CD99 là một phân tử khác đang được nghiên cứu như là một mục tiêu liệu pháp miễn dịch tiềm năng để điều trị sarcoma Ewing. CD99 có mặt trên hầu hết các tế bào khối u sarcoma Ewing.
Tiên lượng
Yếu tố tiên lượng sarcoma Ewing gồm:
Yếu tố tiên lượng xấu: quan trọng nhất là có di căn xa vào thời điểm chẩn đoán.
Xuất hiện nhiều khối u có tiên lượng xấu.
Vị trí khối u: xương chậu có tiên lượng xấu, xương sườn và xương chi tiên lượng tốt hơn.
Lượng LDH tăng cao là yếu tố tiên lượng xấu.
Yếu tố tiên lượng tốt.
Đáp ứng tốt với hóa chất,
Kích thước khối u nhỏ,
Tuổi
Theo dõi sau điều trị
Theo dõi khám lại; xét nghiệm phosphatase kiềm, LDH, chụp phổi, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ.
Khám định kỳ 2-3 tháng/lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng 1 lần trong năm thứ hai, thứ ba. Bệnh ổn định từ năm thứ tư trở đi 1 năm 1 lần.
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
Mai Trọng Khoa và cs (2016). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Tài liệu đào tạo thuộc chương trình Bệnh viện vệ tinh, chuyên ngành Ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng khoa, Nguyễn Xuân Cử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
Trần Nguyên Hà, Vũ Ngọc Đức, Đoàn Hữu Nam, Bùi Chí Viết, Phạm Hùng Cường (2004). Sarcôm xương – phần mềm. Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học 2004, trang 308-318.
Eyre1R., Feltbower R.G., Mubwandarikwa1 E, Jenkinson H.C., Parkes S, J et all (2009). “Incidence and survival of childhood bone cancer in northern England and the West Midlands, 1981-2002”. British Journal of Cancer 100, 188-193.
Frederic G. B.,Meyer W.H. (2010). “Role of Fusion Subtype in Ewing Sarcoma”.J. Clin. Oncol., April 20, 28(12): 1973-1974.
John A. van Doorninck, Lingyun Ji, Betty Schaub, Hiroyuki Shimada, Michele R. Wing, Mark D. Krailo, Stephen L. Lessnick et al (2010). “Current Treatment Protocols Have Eliminated the Prognostic Advantage of Type 1 Fusions in Ewing Sarcoma: A Report From the Children’s Oncology Group”. Journal of Clinical Oncology, Vol 28, No 12. pp. 1989-1994.
Allison D. C.,Carney S. C, Ahlmann E. R. et al (2012). “A meta-analysis of osteosarcoma outcomes in the modern medical era”. Sarcoma.
Wong K. C. and. Kumta S. M (2012). “Computer-assisted tumor surgery in malignant bone tumors”. Clinical Orthopaedics and Related Research. vol. 471, no. 3. pp. 750-761.
Casey DA, Wexler LH, Merchant MS, Chou AJ, Merola PR, Price AP, et al (2009). “Irinotecan and temozolomide for Ewing sarcoma: the Memorial Sloan-Kettering experience”. Pediatr Blood Cancer. 53:1029-34.
National Comprehensive Cancer Network. (2019). Soft tissue Sarcoma, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
