Đại cương
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết – chuyển hóa hay gặp nhất và là bệnh có tỷ lệ phát triển nhanh.
Loét bàn chân là biến chứng thường gặp (5-10%) và xuất hiện sớm ở bệnh nhân ĐTĐ. Đó là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên- do giảm nhận cảm, rối loạn thần kinh tự động và thiếu máu – do xơ vữa của các mạch máu của chân.
Quá trình viêm loét bàn chân được phân chia thành 6 độ (theo Wagner 1987):
Độ 0: không có tổn thương hở nhưng có thể có biến dạng xương hoặc dày sừng bàn chân.
Độ 1: loét nông, không thâm nhiễm các mô sâu. – Độ 2: loét sâu, lan đến gân, xương hoặc khớp.
Độ 3: viêm gân, xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào sâu.
Độ 4 : hoại tử một ngón hoặc phần trước bàn chân, thường phối hợp nhiễm khuẩn bàn chân.
Độ 5: hoại tử rộng bàn chân, phối hợp với tổn thương hoại tử và nhiễm khuẩn mô mềm
Loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là điều kiện thuận lợi cho sự lan rộng nhiễm trùng. Nhiễm khuẩn gây ra hoại tử các mô rộng trong đó có hoại tử xương tụ cốt bàn chân. Trên phim XQ bàn chân có thể thấy tình trạng tổn thương màng xương, viêm hoại tử mất đoạn xương hoặc các đoạn xương chết.
Về điều trị bên cạnh việc trích rạch rộng, cắt lọc ổ viêm hoại tử, đồng thời phải lấy bỏ xương viêm hoại tử, đoạn xương chết và cắt đoạn xương viêm.
Chỉ định
Loét bàn chân từ độ 2 trở lên: loét sâu, lan đến gân xương hoặc khớp, viêm gân, xương, áp xe, viêm mô tế bào sâu hoặc hoại tử một hay nhiều ngón chân. Trên phim XQ bàn chân có thể thấy tình trạng tổn thương màng xương , viêm hoại tử mất đoạn xương, tiêu các khớp hoặc các đoạn xương chết.
Chống chỉ định
Các bệnh rối loạn đông máu.
Các bệnh lý về tim mạch không đảm bảo cho thủ thuật.
Chuẩn bị
Người thực hiện
1 bác sỹ phẫu thuật
1 bác sỹ phụ
1 điều dưỡng dụng cụ
Phương tiện
Bộ dụng cụ tiểu phẫu, băng gạc, săng mổ vô khuẩn.
Dao điện.
Dây ga rô cao su.
Bơm tiêm vô khuẩn 5 ml hoặc 10 ml.
Thuốc gây tê: Lidocain 1% 5- 20 ml.
Bộ hộp thuốc chống sốc phản vệ.
Nước ô xy già, betadin, nước muối đẳng trương.
Người bệnh
Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
Làm các xét nghiệm cơ bản.
Kháng sinh phổ rộng phối hợp
Người bệnh phải được kiểm soát tốt đường huyết (
Nước tiểu không có ceton
Hồ sơ bệnh án:
Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu qui định chung của Bộ Y tế
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Tư thế bệnh nhân
Nằm ngửa, cẳng chân bên bệnh được cố định chắc vào bàn mổ, để bàn chân ra ngoài bàn mổ.
Vị trí phẫu thuật viên và phụ
Phẫu thuật viên đứng đối diện với chân bệnh.
Người phụ đứng đối diện chân còn lại
Thực hiện kỹ thuật
Sát trùng vùng mổ bằng Betadin, sau đó bằng cồn trắng 70 độ.
Ga rô động mạch trên cổ chân.
Vô cảm bằng tiêm dưới da và vùng mổ Lidocain1% 10- 20ml.
Đường rạch qua vết loét ở phía gan chân hay mu chân dọc theo hướng của chi tương ứng với vùng xương bị tổn thương.
Mở rộng vết rạch theo hai phía. Kiểm tra máu chảy và cầm máu.
Dùng kẹp mạch máu phẫu tích tách rộng vết mổ, người phụ dùng van nhỏ banh rộng vết mổ.
Dùng kéo phẫu tích cắt lọc sạch tổ chức viêm hoại tử của da, cân, gân, dây chằng, lấy bỏ xương viêm hoại tử, đoạn xương chết.
Qua kiểm tra các xương để đánh giá tình trạng của xương: Có thể thấy tổn thương màng xương, biến đổi màu sắc xương (từ trắng sang trắng ngà), xương giòn dễ gãy hay mủn, mạch máu nuôi dưỡng kém. Dùng lóc cốt mạc nhỏ lóc cốt mạc đến phần cần cắt, cắt cốt mạc. Dùng kìm cắt xương cắt ngang qua thân xương, thấy có máu rỉ từ tủy xương và thân xương là được. Cắt các dây chằng, cơ có liên quan với đoạn xương cắt và lấy bỏ đoạn xương. Tạo hình để đầu xương cắt nhẵn, không có cạnh sắc nham nhở, khâu cốt mạc bằng chỉ tự tiêu.
Rửa sạch toàn bộ bằng nước ô xy già, dung dịch Betadin pha loãng, sau cùng là nước muối NaCl đẳng trương, đồng thời kiểm tra mạch máu có liên quan và tiến hành cầm máu. Có thể nới ga rô để kiểm tra cầm máu kỹ bằng dao điện hay chỉ khâu
Nhét và đắp gạc tẩm nước muối đẳng trương và kháng sinh.
Tháo ga rô, dùng băng thun băng ép vừa phải.
Các tai biến và xử trí
Choáng, shock
Có thể do dị ứng với Lidocain hoặc người bệnh hoảng sợ và lo lắng quá mức.
Xử trí: theo phác đồ chống shock, động viên, giải thích cho người bệnh.
Chảy máu vết mổ
Băng ép vết mổ bằng băng thun, nếu không được thì mở vết mổ và cầm lại máu, đặt nhét thêm gạc và băng ép bằng băng thun
Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật
Kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ, chống viêm, giảm đau…
Thay băng hàng ngày để kiểm tra vết thương, dịch viêm, mủ…
Kiểm soát đường huyết tốt bằng Insulin.
Điều trị tích cực các bệnh kèm theo
Nâng cao thể trạng: truyền máu, đạm và các chất dinh dưỡng khác.
