Đại cương
Đa u tủy xương (multiple myeloma) là bệnh lý tăng sinh ác tính của các tế bào dòng plasmo (tương bào) trong tủy xương với những đặc trưng bệnh lý bao gồm: hủy xương, tăng sinh ác tính dòng plasmo trong tủy xương, xuất hiện các protein đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu.
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Có thể thấy các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, suy sụp, giảm cân, gày sút, sốt kéo dài.
Đau xương: triệu chứng đau tự nhiên, tăng dần, ít đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. Vị trí: thường gặp ở các xương sườn, xương chậu, cột sống. Có thể gặp gãy xương tự nhiên. Có thể xuất hiện các u tương bào.
Thiếu máu: thường ở mức độ nhẹ và vừa: da xanh niêm mạc nhợt, mệt mỏi.
Nhiễm trùng: sốt, môi khô lưỡi bẩn.
Có thể có xuất huyết dưới da do giảm tiểu cầu.
Gan lách to: thường ít gặp.
Suy thận: bệnh nhân có thể có biểu hiện phù, đái ít…
Biểu hiện của tăng calci máu: khát, đái nhiều, nôn, táo bón, rối loạn tâm thần.
Cận lâm sàng
Máu ngoại vi
Đa số là thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường, tuy nhiên đôi khi cũng có thể thấy thiếu máu hồng cầu to.
Hình ảnh hồng cầu chuỗi tiền.
Giảm bạch cầu hạt trung tính và giảm tiểu cầu tùy theo giai đoạn bệnh.
Tốc độ máu lắng tăng.
Tủy đồ
Giảm sinh các dòng tế bào tủy bình thường (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), tỷ lệ plasmocyt >10% (thường >30%), có các rối loạn hình thái như: nhân chia, nhiều nhân, bào tương có nhiều không bào, hình ngọn lửa…
Sinh thiết tủy xương
Tủy giảm sinh (có thể cả ba dòng tế bào máu).
Có các cụm plasmocyt tập trung (4-5 tế bào).
Hóa sinh máu
Protein toàn phần tăng cao >80G/L. Tỷ lệ A/G đảo ngược (
Điện di protein có hình ảnh tăng gamma-globulin đơn dòng.
Định lượng Ig thấy tăng kháng thể đơn dòng, các loại Ig còn lại thì giảm nặng. (Tỷ lệ loại bệnh hay gặp: 55% IgG, 25% IgA, 20% bệnh chuỗi nhẹ).
β2–microglobulin huyết thanh tăng >6mg/L, đây là yếu tố tiên lượng xấu cho bệnh.
Ure và creatinin tăng trong trường hợp có suy thận, acid uric tăng.
Tăng calci máu.
Sinh hoá nước tiểu
Có protein Bence-Jone.
Calci thường tăng.
Chụp Xquang xương
Có hình ảnh tiêu xương (đột xương).
Các kỹ thuật chẩn đoán y học hạt nhân
Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Tổn thương tại xương thường thấy hình ảnh tăng hoặc khuyết hoạt độ phóng xạ tại nhiều vị trí xương như xương sườn, cột sống, xương chậu …
Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
Chụp PET/CT với 18F-NaF trước điều trị để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh, sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
Xét nghiệm sinh học phân tử
Giải trình tự nhiều gen.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chính:
U tương bào (qua sinh thiết tủy xương hoặc sinh thiết khối u).
Tỷ lệ tương bào trong tủy >30%.
Tăng protein đơn dòng (>3g/dl nếu là IgG, >2g/dl nếu là IgA hoặc nước tiểu có protein Bence-Jone, chuỗi nhẹ hoặc kappa >1g/24 giờ).
Tiêu chuẩn phụ:
Tỷ lệ tương bào trong tủy khoảng từ >10% đến
Tổn thương khuyết xương.
Tăng protein đơn dòng nhưng chưa đủ như trong tiêu chuẩn chính.
Giảm tỷ lệ các Ig bình thường (IgM
Chẩn đoán xác định bệnh khi:
Có đủ 2 tiêu chuẩn chính.
Có 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.
Có >3 tiêu chuẩn phụ.
Chẩn đoán giai đoạn theo durie salmon
Bảng 1. Chẩn đoán giai đoạn theo Durie Salmon
|
Giai đoạn |
Định lượng globulin huyết thanh (g/dl) |
Hemoglobin (G/L) |
Calci huyết |
Tổn thương xương |
|
I |
IgG |
>100 |
Bình thường |
0-1 |
|
II |
Không phù hợp với các tiêu chuẩn giai đoạn I và II |
|||
|
III |
IgG>7; IgA>5; chuỗi nhẹ trong nước tiểu >12 |
>12mg/dl |
>3 |
|
Điều trị
Điều trị đặc hiệu
Bao gồm điều trị bằng hóa chất, đích, miễn dịch, tia xạ, ghép tủy. Trước khi điều trị phải xác định rõ mục tiêu để có chiến lược và kế hoạch điều trị cụ thể.
Điều trị tấn công với mục tiêu ghép tủy
Điều trị tái phát sau ghép tủy
Điều trị không với mục đích ghép tủy.
Điều trị hóa chất
Sử dụng một trong các phác đồ dưới đây:
Phác đồ MP: Melphalan 8-10mg/m2 uống ngày 1-4, prednisolon 60mg/m2 uống ngày 1-4, chu kỳ 42 ngày.
Phác đồ VAD: Vincristine 0,4mg/ngày, truyền ngày 1-4; doxorubicin 9mg/m2 truyền ngày 1-4; dexamethason 40mg uống ngày 1-4, 9-12, 17-20, chu kỳ 28 ngày.
Lipodoxorubicin – vincristine – dexamethasone
Phác đồ thalidomide – dexamethason: Thalidomide 200mg/ngày, uống hàng ngày; dexamethason 40mg/ngày, uống ngày 1-4, 9-12, 17-20 cho 4 chu kỳ đầu, sau đó là 40mg/ngày, uống ngày 1-4 chu kỳ 28 ngày.
Lenalidomide 10mg/ngày, duy trì, dùng từ ngày 1-21 chu kỳ 28 ngày
Thalidomide 50mg/ngày với liều bắt đầu, tăng lên 200mg/ngày, nếu dung nạp được.
Bortezomib – melphalan: bortezomib 1mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 4, 8 và
Melphalan 0,1mg/kg uống từ ngày 1-4.
Bortezomib – lenalidomide – dexamethasone.
Bortezomib – cyclophosphamide – dexamethasone.
Bortezomib – doxorubicin – dexamethasone.
Carfilzomib٭ – lenalidomide – dexamethasone.
Phác đồ Ixazomib٭ (uống 4mg ngày 1, ngày 8 và ngày 15) + lenalidomide (25mg/ngày từ ngày 1 đến ngày 21) + dexamethasone (40mg ngày 1, ngày 8, ngày 15 và ngày 22), chu kỳ 28 ngày.
Daratumumab٭
Panobinostat٭ – carfilzomib٭.
Pomalidomide٭ – dexamethasone.
Elotuzumab٭
Selinexor٭ – dexamethasone
Xạ trị
Chỉ định: U tương bào ngoài tủy đơn độc, hay với mục đích giảm đau chống chèn ép. Bằng máy 60Co hoặc máy gia tốc. Liều thường dùng: 40-50Gy với điều trị triệu chứng giảm đau thì liều 20-30Gy.
Ghép tế bào gốc
Cần thực hiện ở tuyến y tế chuyên khoa: chỉ định tuổi 18-60, Hb>80G/L, bạch cầu >3G/L, tiểu cầu >100G/L, chức năng hô hấp, gan, thận còn tốt, bệnh còn đáp ứng tốt với hóa trị liệu.
Điều trị hỗ trợ
Phẫu thuật cố định cột sống khi có tổn thương ở cột sống gây mất vững hoặc chèn ép tủy.
Thiếu máu: truyền máu, dùng erythropoietin tiêm dưới da.
Suy thận: truyền dịch natriclorua 0,9% 2.000ml/ngày, kèm theo lợi tiểu. Khi cần có thể chỉ định chạy thận nhân tạo nếu suy thận nặng (ure máu >30mmol/l, creatinin máu >500µmol/l, kali máu >5,5mmol/l, thiểu niệu hoặc vô niệu, phù phổi…).
Tăng calci máu:
Truyền dịch natriclorua 0,9% >3l/24 giờ.
Calcitonin (5-10UI/kg/24giờ truyền tĩnh mạch), pamidronat, zoledronic acid (3 đến 4 tuần truyền 1 lần).
Lọc máu nếu không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Đau xương: sử dụng các thuốc giảm đau thông thường. Nếu không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường: miếng dán fentanyl, oxycodone 10mg uống, dùng morphin uống hoặc tiêm dưới da, tiêm bắp.
Phòng và điều trị biến chứng nhiễm trùng nếu có.
Tiên lượng
Tùy theo giai đoạn bệnh: Tỷ lệ sống 5 năm giai đoạn I: 50%, giai đoạn II: 40%, giai đoạn III: 10-25%.
Phòng bệnh
Cần phát hiện sớm bệnh thì điều trị có kết quả, giảm tỷ lệ tái phát và lan tràn. Có chế độ ăn uống và luyện tập hợp lý, tránh tiếp xúc những yếu tố nguy cơ cao.
Theo dõi
Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.
Năm đầu 3 tháng 1 lần, từ năm thứ hai trở đi: 6 tháng 1 lần.
Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp tim phổi, siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ nơi tổn thương… phát hiện tái phát và di căn.
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
Edward Chu (2010). Multiple myeloma, Physicians Cancer Chemotherapy Drug Manual.
Morey Blinder (2008). Multiple myeloma, The Washington Manual Hematology and Oncology Subspecialty Cosult.
Ramaswamy Govindan (2008). Multiple myeloma, Washington Manual of Oncology.
National Comprehensive Cancer Networks (2019). Multiple Myeloma guidelines, Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
