Đại cương
Sarcoma mô mềm (SCMM) là sarcoma của mô liên kết bao gồm các ung thư có nguồn gốc trung mô trừ xương, tạng và võng nội mô.
Sarcoma mô mềm là một loại ung thư rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1,5% trường hợp trong tất cả các loại ung thư. Có khoảng gần 7.800 trường hợp mới được chẩn đoán bị sarcoma mô mềm tại Hoa Kỳ mỗi năm và khoảng 4.400 người tử vong vì căn bệnh này hàng năm. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ.
Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng
U nguyên phát:
Giai đoạn đầu: Khối u nhỏ nằm trong mô mềm, di động không đau không cản trở vận động.
Giai đoạn sau: Khối u phát triển to dần gây biến dạng hình thái và ảnh hưởng chức năng vận động của các cơ quan. Cũng có thể hoại tử trong khối, chảy máu, bội nhiễm…
Hạch khu vực: Hạch di căn thường to và chắc.
Di căn xa:
Chủ yếu là di căn phổi: với các triệu chứng khó thở do tràn dịch màng phổi, ho khan kéo dài dai dẳng, đau tức ngực, đôi khi ho khạc đờm máu.
Một số trường hợp di căn gan: hình nốt ranh giới rõ, ngấm thuốc.
Di căn hạch ngoài khu vực: hạch to, chắc, thâm nhiễm.
Chẩn đoán cận lâm sàng
Sinh thiết u: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, qua sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học. Kết quả mô bệnh học có thể là: sarcoma cơ vân, sarcoma cơ trơn, sarcoma bao hoạt dịch, u mô bào xơ ác tính…
Chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI): rất có giá trị trong chẩn đoán mức độ xâm lấn khối u vào tổ chức xung quanh và các tổn thương di căn phổi, não, gan, thận…
Hình khối xuất phát từ mô mềm, không có vỏ, ranh giới không rõ, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, thâm nhiễm xương, ổ khớp, mạch máu, thần kinh làm mất cấu trúc bình thường của cơ quan.
Nhân di căn: hình nốt, có thể có nhiều nhân, nằm rải rác trong nhu mô, ngấm thuốc sau tiêm, nhân to gây hoại tử trung tâm.
Chụp Xquang tim phổi cũng có thể phát hiện được tổn thương di căn đó là đám mờ hình tua gai, ranh giới không rõ, có thể có tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu bằng chụp CT scan phổi.
Siêu âm ổ bụng phát hiện: di căn gan, di căn thận, hạch ổ bụng…
Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị..
Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Xếp loại TNM của sarcoma mô mềm theo AJCC lần thứ 8 năm 2017 như sau:
Sarcoma mô mềm vùng đầu cổ
T-U nguyên phát
Tx Không đánh giá được u nguyên phát
T1 Kích thước u ≤2cm
T2 2cm
T3 Kích thước u >4cm
T4 U xâm lấn cấu trúc xung quanh
T4a U xâm lấn hốc mắt, nền sọ, màng cứng, các tạng trung tâm, gồm xương mặt, xâm lấn cơ chân bướm.
T4b U xâm lấn nhu mô não, bao động mạch cảnh, cơ trước cột sống, hoặc hệ thống thần kinh trung ương qua tổ chức quanh thần kinh.
N– Di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng hoặc không biết tình trạng di căn hạch vùng.
N1 Có di căn hạch vùng.
M– Di căn xa
M0 Chưa có di căn xa.
M1 Có di căn xa.
Sarcoma mô mềm ở thân và chi
T-U nguyên phát
Tx Không đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
T1 Kích thước u ≤5cm
T2 5cm
T3 10cm
T4 Kích thước u >15cm
N– Di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng hoặc không biết tình trạng di căn hạch vùng.
N1 Có di căn hạch vùng.
M– Di căn xa
M0 Chưa có di căn xa.
M1 Có di căn xa.
G– Độ biệt hóa
Gx Không thể đánh giá độ biệt hóa
G1 Biệt hóa hoàn toàn, chỉ số nhân chia và điểm hoại tử 2 hoặc 3
G2 Biệt hóa hoàn toàn, chỉ số nhân chia và điểm hoại tử 4 hoặc 5
G3 Biệt hóa hoàn toàn, chỉ số nhân chia và điểm hoại tử 6, 7 hoặc 8
Phân loại giai đoạn sarcoma mô mềm ở thân và chi:
|
Giai đoạn |
U nguyên phát |
Hạch vùng |
Di căn xa |
Độ mô học |
|
IA |
T1 |
N0 |
M0 |
G1, Gx |
|
IB |
T2, T3, T4 |
N0 |
M0 |
G1, Gx |
|
II |
T1 |
N0 |
M0 |
G2, G3 |
|
IIIA |
T2 |
N0 |
M0 |
G2, G3 |
|
IIIB |
T3, T4 |
N0 |
M0 |
G2, G3 |
|
IV |
Tbất kỳ |
N1 |
Mbất kỳ |
Gbất kỳ |
|
Tbất kỳ |
Nbất kỳ |
M1 |
Gbất kỳ |
Sarcoma mô mềm của tạng vùng bụng và vùng ngực
T– U nguyên phát
Tx Không đánh giá được u nguyên phát
T1 U giới hạn trong cơ quan
T2 U xâm lấn vào mô quanh cơ quan
T2a U xâm lấn lá thành hay lá tạng của phúc mạc
T2b U xâm lấn qua lá thành (mạc treo)
T3 U xâm lấn một cơ quan khác
T4 U đa ổ
T4a U 2 vị trí
T4b U 3 đến 5 vị trí
T4b U >5 vị trí
N– Di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng hoặc không biết tình trạng di căn hạch vùng.
N1 Có di căn hạch vùng.
M– Di căn xa
M0 Chưa có di căn xa.
M1 Có di căn xa.
G– Độ biệt hóa
Gx Không thể đánh giá độ biệt hóa
G1 Biệt hóa hoàn toàn, chỉ số nhân chia và điểm hoại tử 2 hoặc 3
G2 Biệt hóa hoàn toàn, chỉ số nhân chia và điểm hoại tử 4 hoặc 5
G3 Biệt hóa hoàn toàn, chỉ số nhân chia và điểm hoại tử 6, 7 hoặc 8
U mô đệm dạ dày ruột (GIST)
T-U nguyên phát
Tx Không đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát
T1 Kích thước u ≤2cm
T2 2cm
T3 5cm
T4 Kích thước u >10cm
N– Di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng hoặc không biết tình trạng di căn hạch vùng.
N1 Có di căn hạch vùng.
M– Di căn xa
M0 Chưa có di căn xa
M1 Có di căn xa
Tỷ lệ phân bào
Thấp: ≤5 phân bào/ 5mm2 Cao: >5 phân bào/ 5mm2
Phân loại giai đoạn GIST:
GIST ở dạ dày và mạc nối
|
Giai đoạn |
U nguyên phát |
Hạch vùng |
Di căn xa |
Tỷ lệ phân bào |
|
IA |
T1, T2 |
N0 |
M0 |
Thấp |
|
IB |
T3 |
N0 |
M0 |
Thấp |
|
II |
T1 |
N0 |
M0 |
Cao |
|
II |
T2 |
N0 |
M0 |
Cao |
|
II |
T4 |
N0 |
M0 |
Thấp |
|
IIIA |
T3 |
N0 |
M0 |
Cao |
|
IIIB |
T4 |
N0 |
M0 |
Cao |
|
IV |
Tbất kỳ |
N1 |
M0 |
Bất kỳ |
|
IV |
Tbất kỳ |
Nbất kỳ |
M1 |
Bất kỳ |
GIST ở ruột non, thực quản, đại trực tràng, thực quản, mạc treo và phúc mạc
|
Giai đoạn |
U nguyên phát |
Hạch vùng |
Di căn xa |
Tỷ lệ phân bào |
|
I |
T1, T2 |
N0 |
M0 |
Thấp |
|
II |
T3 |
N0 |
M0 |
Thấp |
|
IIIA |
T1 |
N0 |
M0 |
Cao |
|
IIIA |
T4 |
N0 |
M0 |
Thấp |
|
IIIB |
T2 |
N0 |
M0 |
Cao |
|
IIIB |
T3 |
N0 |
M0 |
Cao |
|
IIIB |
T4 |
N0 |
M0 |
Cao |
|
IV |
Tbất kỳ |
N1 |
M0 |
Bất kỳ |
|
IV |
Tbất kỳ |
Nbất kỳ |
M1 |
Bất kỳ |
Sarcomna mô mềm của u sau phúc mạc
T– U nguyên phát
Tx Không đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát
T1 Kích thước u ≤5cm
T2 5cm
T3 10cm
T4 Kích thước u >15cm
N– Di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng hoặc không biết tình trạng di căn hạch vùng.
N1 Có di căn hạch vùng.
M– Di căn xa
M0 Chưa có di căn xa.
M1 Có di căn xa.
G– Độ biệt hóa
Gx Không thể đánh giá độ biệt hóa
G1 Biệt hóa hoàn toàn, chỉ số nhân chia và điểm hoại tử 2 hoặc 3
G2 Biệt hóa hoàn toàn, chỉ số nhân chia và điểm hoại tử 4 hoặc 5
G3 Biệt hóa hoàn toàn, chỉ số nhân chia và điểm hoại tử 6, 7 hoặc 8
|
Giai đoạn |
U nguyên phát |
Hạch vùng |
Di căn xa |
Độ biệt hóa |
|
IA |
T1, |
N0 |
M0 |
G1, Gx |
|
IB |
T2,T3, T4 |
N0 |
M0 |
G1, Gx |
|
II |
T1 |
N0 |
M0 |
G2, G3 |
|
IIIA |
T2 |
N0 |
M0 |
G2, G3 |
|
IIIB |
T3, T4 |
N0 |
M0 |
G2, G3 |
|
IIIB |
Tbất kỳ |
N1 |
M0 |
Bất kỳ |
|
IV |
Tbất kỳ |
Nbất kỳ |
M1 |
Bất kỳ |
Điều trị
Điều trị sarcoma mô mềm theo giai đoạn TNM.
Ung thư chưa di căn hạch và di căn xa (t1-3n0m0)
T1: cắt rộng u. Nếu G2,3: tiến hành xạ trị sau mổ bằng máy 60Co hoặc máy gia tốc với tổng liều 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.
T2 di động: sinh thiết u, nếu là sarcoma mô mềm tiến hành xạ trị chiếu ngoài bằng máy 60Co hoặc máy gia tốc trước mổ 30Gy sau đó cắt rộng u, nếu G2,3 tiếp tục xạ trị sau mổ 35Gy, phân liều 2Gy/ngày.
T2 ít di động: tiến hành sinh thiết u, nếu dương tính thì xạ trị trước mổ 30Gy sau đó phẫu thuật cắt u, nếu diện cắt tiếp cận u phải xạ trị sau mổ 35Gy, phân liều 2Gy/ngày.
T3: tiến hành sinh thiết u, mô bệnh học là sarcoma mô mềm thì cắt chi, nếu chưa đủ rộng thì xạ trị sau mổ 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.
U chảy máu: nếu là T1,2 thì cắt rộng u sau đó xạ trị 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.
Nếu T3 tiến hành cắt cụt chi, nếu chưa đủ rộng thì xạ trị sau mổ 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.
Ung thư di căn hạch (tbấtkỳn1m0)
T1-3N1M0: tiến hành sinh thiết hạch, nếu kết quả mô bệnh học là hạch di căn của SCMM thì phẫu thuật vét hạch, sau đó điều trị hóa chất.
Ung thư di căn xa (t1-3n0,1m1)
Tiến hành sinh thiết u, nếu dương tính thì điều trị hóa chất hoặc điều trị triệu chứng.
Nếu u chảy máu tiến hành mổ sạch sẽ sau đó hóa trị liệu hoặc điều trị triệu chứng.
Nếu sarcoma mô mềm di căn não ≤3 ổ: xạ phẫu bằng dao gamma quay các tổn thương nhân di căn trên não. Nếu u di căn ≥3 ổ: xạ trị chiếu ngoài toàn não bằng máy gia tốc liều 40Gy, phân liều 2Gy/ngày.
Nếu sarcoma mô mềm di căn xương:
Dùng thuốc chống hủy xương: Pamidronat, acid zoledronic
Xạ trị chiếu trong bằng P-32: liều 7-10mCi… (hoặc Strontium-89 hoặc Samarium-153).
Xạ trị chiếu ngoài bằng máy xạ trị 60Co hoặc máy gia tốc.
Ung thư tái phát chưa di căn (n0m0)
U di động, tái phát sớm sau xạ trị tiến hành mổ rộng u.
U di động, tái phát muộn sau xạ trị: xạ trị trước mổ 30Gy sau đó mổ rộng u rồi xạ trị sau mổ 35Gy, phân liều 2Gy/ngày.
U cố định thì cắt cụt chi, nếu chưa đủ rộng tiến hành xạ trị sau mổ 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.
Sarcoma mô mềm trẻ em
Tiến hành sinh thiết u, sau đó hóa trị rồi mổ lấy u còn lại. Nếu bệnh nhân không có điều kiện hóa trị thì xạ trị, sau đó mổ lấy u còn lại.
Một số phác đồ hóa chất điều trị sarcoma mô mềm
Phác đồ AI
Doxorubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Ifosfamide 5g/m2, truyền tĩnh mạch trong 24 giờ.
Mesna 600mg/m2, truyền tĩnh mạch, trước truyền ifosfamide sau đó 2,5g/m2, truyền tĩnh mạch, pha với 3 lít dịch chảy cùng với ifosfamide và 1,25g/m2 trong 2 lít dịch truyền trong 12 giờ sau dùng ifosfamide.
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày.
Hoặc:
Doxorubin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1,2.
Ifosfamide 3,75g/m2, truyền tĩnh mạch, 4 giờ, ngày 1,2.
Mesna 750g/m2, truyền tĩnh mạch, trước mỗi đợt ifosfamide sau đó 4 giờ và 8 giờ sau truyền ifosfamide.
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày
Phác đồ CYVADIC
Cyclophosphamide 500mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Vincristine 1,4mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Doxorubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Dacarbazine 400mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-3.
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày.
Phác đồ dùng doxorubicin đơn thuần
Doxorubin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ VAC
Vincristine 2mg/m2, truyền tĩnh mạch, hàng tuần x 12.
Dactinomycin٭ 0,075mg/kg, truyền tĩnh mạch, 5 ngày, 3 tháng/đợt x 5 đợt.
Cyclophosphamide 2,5mg/kg/ngày, uống trong 2 năm.
Phác đồ gemcitabine và docetaxel
Gemcitabine 900 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 30-90 phút ngày 1 và ngày 8
Docetaxel 75-100 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày 8
Chu kỳ 21 ngày
Hoặc
Gemcitabine 900 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 30-90 phút ngày 1 và ngày 8
Docetaxel 35 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày 1 và ngày 8
Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ AD
Doxorubicin 15 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục ngày 1- 4
Dacarbazine 250 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục 1-4
Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ MAID
Mesna 2.5 g/m2 da/ngày , truyền tĩnh mạch liên tục ngày 1-4
Doxorubicin 20 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục ngày 1-3
Ifosfamide 2.5 g/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
Dacarbazine 300 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục ngàys 1-3
Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ doxorubicin và olaratumab
Olaratumab 15 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 và 8
Doxorubicin 75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ 21 ngày
Sau 8 chu kỳ, tiếp tục truyền olaratumab cho tới khi bệnh tiến triển hoặc có độc tính không chấp nhận được.
Phác đồ doxorubicin
Doxorubicin 60 mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày
Hoặc
Doxorubicin 25 mg/m2 da/ngày, ngày 1-3, chu kỳ 21 ngày
Hoặc
Liposomal pegylated doxorubicin: 30- 35 mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày
Phác đồ ifosfamide
Ifosfamide 2000-3000 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, 3-4 ngày với mesna; chu kỳ 21 ngày.
Hoặc
Ifosfamide 5000 mg/m2 da truyền tĩnh mạch trong 24 giờ với mesna 5000 mg/m2 da trong 24 giờ và bổ sung 400-600 mg/m2 da truyền tĩnh mạch trong 2 giờ sau khi truyền xong ifosfamide; chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ gemcitabine
Gemcitabine 1000mg/m2 da hoặc 1200 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 90-120 phút ngày 1, 8; chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ trabectedin
Trabectedin 1.5 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày
Phác đồ epirubicin
Epirubicin 160 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch bolus ngày 1, chu kỳ 21 ngày
Phác đồ dacarbazine
Dacarbazine 250 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1- 5, chu kỳ 21 ngày
Hoặc
Dacarbazine 800-1000 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày
Điều trị đích
Larotrectinib٭
Chỉ định: Điều trị sarcoma mô mềm có gen NTRK fusion dương tính. Larotrectinib٭ là thuốc điều trị đích đầu tiên được FDA phê duyệt cho chỉ định điều trị tất cả các khối u có gene NTRK fusion (Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase) ở người lớn và trẻ em mà không phụ thuộc vị trí và nguồn gốc khối u. Do hiệu quả đáp ứng khối u toàn bộ rất cao (>75%).
Liều dùng: Người lớn và trẻ có diện tích da trên 1m2: 100mg x ngày 2 lần.
Trẻ có diện tích da 2: 100mg/m2 da x ngày 2 lần.
Chế phẩm: Viên hàm lượng 25mg, 100mg; siro 20mg/ml.
Pazopanib
Chỉ định: Điều trị sarcoma mô mềm tiến triển ở bệnh nhân người lớn đã dùng hóa trị để điều trị di căn trước đó hoặc cho những bệnh nhân vẫn tiến triển bệnh trong vòng 12 tháng sau điều trị tân bổ trợ.
Liều dùng: 800mg/ngày. Điều chỉnh liều dựa trên mức độ dung nạp thuốc của từng bệnh nhân.
Phòng bệnh
Cần phát hiện sớm bệnh thì điều trị có kết quả, giảm tỷ lệ tái phát và lan tràn. Có chế độ ăn uống và luyện tập hợp lý, nâng cao miễn dịch giúp phòng tránh bệnh.
Tiên lượng
Tiên lượng bệnh còn nặng nề, bệnh tiến triển nhanh, di căn sớm chủ yếu vào phổi.
Điều trị bệnh ở giai đoạn sớm có kết quả tốt.
Theo dõi
Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.
Năm đầu 3 tháng 1 lần, từ năm thứ hai trở đi: 6 tháng 1 lần.
Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp tim phổi, siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ nơi tổn thương… phát hiện tái phát và di căn.
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học). Nhà xuất bản Y học.
Vincent T. Devita, Jr. Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg, Chang A.E et al (2014). Sarcomas of soft tissue. Cancer principles and pratice of oncology, 10th Edition, Lippincott.
Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al (2018). Efficacy of larotrectinib in TRK fusion positive cancers in adult and children. N Engl J Med; 378(8):731-739.
National Comprehensive Cancer Network (2019). Soft Tissue Sarcoma, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
