Eleni Papoutsi, Vassilis G Giannakoulis,…
Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi đồng 1
Tóm tắt
Bối cảnh
Mặc dù một số hướng dẫn quốc tế khuyến cáo đặt nội khí quản sớm và muộn cho bệnh nhân mắc bệnh coronavirus nặng 2019 (COVID-19), vấn đề này vẫn còn gây tranh cãi. Chúng tôi nhằm mục đích điều tra ảnh hưởng (nếu có) của thời điểm đặt nội khí quản đối với kết quả lâm sàng của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 bằng cách thực hiện một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp.
Phương pháp
PubMed và Scopus đã được tìm kiếm một cách có hệ thống, cho các bài báo liên quan, cho đến ngày 26 tháng 12 năm 2020, để xác định các nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ tử vong và/hoặc bệnh tật của bệnh nhân mắc COVID-19 được đặt nội khí quản sớm và muộn. “Sớm” được định nghĩa là đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), trong khi “muộn” là đặt nội khí quản bất kỳ lúc nào sau 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU. Tử vong do mọi nguyên nhân và thời gian thở máy (MV) là kết quả chính của phân tích tổng hợp. Tỷ lệ rủi ro gộp (RR), chênh lệch trung bình gộp (MD) và khoảng tin cậy (CI) 95% được tính toán bằng cách sử dụng mô hình tác động ngẫu nhiên. Phân tích tổng hợp đã được đăng ký với PROSPERO (CRD42020222147).
Các kết quả
Tổng cộng có 12 nghiên cứu, bao gồm 8944 bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19, đã được gộp. Không có sự khác biệt có thể phát hiện thống kê về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giữa bệnh nhân đặt nội khí quản sớm và muộn (3981 trường hợp tử vong; 45,4% so với 39,1%; RR 1,07, KTC 95% 0,99–1,15, p = 0,08). Đây cũng là trường hợp của thời gian điều trị MV (1892 bệnh nhân; MD – 0,58 ngày, KTC 95% – 3,06 đến 1,89 ngày, p = 0,65). Trong một phân tích độ nhạy sử dụng định nghĩa thay thế về đặt nội khí quản sớm/muộn, đặt nội khí quản mà không so với thử nghiệm trước về ống thông mũi lưu lượng cao hoặc thở máy không xâm lấn vẫn không liên quan đến sự khác biệt có thể phát hiện thống kê về tử vong do mọi nguyên nhân (1128 ca tử vong; 48,9 % so với 42,5%; RR 1,11, KTC 95% 0,99–1,25, p = 0,08).
Kết luận
Các bằng chứng tổng hợp cho thấy rằng thời điểm đặt nội khí quản có thể không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và bệnh tật của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19. Những kết quả này có thể biện minh cho phương pháp “chờ và xem”, có thể dẫn đến ít đặt nội khí quản hơn. Do đó, các hướng dẫn liên quan có thể cần được cập nhật.
Bối cảnh
Trở lại với đại dịch bại liệt năm 1952, Tiến sĩ Henry Lassen từ Copenhagen đã báo cáo rằng các đồng nghiệp người Mỹ của ông đã từng “đưa bệnh nhân của họ vào máy thở quá sớm” [1]. Vì vậy, kể từ khi ra đời dịch vụ chăm sóc quan trọng, thời điểm đặt nội khí quản tối ưu cho bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu nặng dường như là một vấn đề tranh luận. Cuộc tranh luận này càng được củng cố trong thời gian đang diễn ra dịch bệnh COVID-19.
Kể từ giai đoạn đầu của dịch COVID-19, một số hướng dẫn từ Trung Quốc [2], Vương quốc Anh [3], Hợp chủng quốc Hoa Kỳ [4] và Úc [5] khuyến cáo đặt nội khí quản sớm cho những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 như một có nghĩa là để bảo vệ nhân viên y tế khỏi lây nhiễm chéo và tránh các biến chứng (bao gồm cả ngừng tim) liên quan đến việc đặt nội khí quản “tai nạn”. Các chuyên gia về sinh lý học hô hấp lâm sàng dường như ủng hộ cách tiếp cận này với quan niệm rằng đặt nội khí quản sớm có thể ngăn ngừa chấn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra sau đó [6]. Tuy nhiên, trên cơ sở các nguyên tắc sinh lý học [7], các chuyên gia khác đã lập luận chống lại việc đặt nội khí quản sớm [8]. Do đó, dường như có những lập luận hợp lý ủng hộ phương pháp đặt nội khí quản sớm hoặc muộn trong COVID-19 và các nghiên cứu liên quan đã được lên kế hoạch để giải quyết câu hỏi lâm sàng này.
Một số nghiên cứu báo cáo về kết quả của bệnh nhân COVID-19 được đặt nội khí quản sớm và muộn đã thực sự được công bố. Tuy nhiên, các bằng chứng tích lũy vẫn chưa được tổng hợp. Do đó, chúng tôi đã thực hiện một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp trong nỗ lực điều tra ảnh hưởng (nếu có) của thời điểm đặt nội khí quản đối với kết quả lâm sàng của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19.
Phương pháp
Chúng tôi đã báo cáo đánh giá hệ thống hiện tại và phân tích tổng hợp theo PRISMA [9]. Chúng tôi xác định trước các tiêu chí đưa vào, phương pháp tổng hợp dữ liệu và kết quả trong một giao thức được đăng ký với PROSPERO và có sẵn trực tuyến [10].
Đủ tiêu chuẩn
Chúng tôi đã xem xét các nghiên cứu thuần tập quan sát, báo cáo về việc đặt nội khí quản sớm và muộn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID19 và đưa ra kết quả về tỷ lệ tử vong và/hoặc bệnh tật do mọi nguyên nhân. Tương tự như các bài đánh giá có hệ thống trước đây về COVID-19 [11], cả bài báo và bản in trước được bình duyệt đều được xem xét nhằm tận dụng tất cả các thông tin được tích lũy nhanh chóng. Các báo cáo trường hợp và chuỗi trường hợp liên quan đến ít hơn 5 bệnh nhân đã được loại trừ.
Chiến lược tìm kiếm
Ba tác giả (EP, VGG và EX) đã độc lập thực hiện việc tìm kiếm tài liệu và tải các phát hiện của họ lên một dịch vụ lưu trữ tệp trực tuyến (Google Drive) để kiểm tra chéo. Chúng tôi đã tìm kiếm PubMed và Scopus một cách có hệ thống. Chúng tôi đã sử dụng logic Boolean để tạo cụm từ khóa tìm kiếm (đặc điểm VÀ (“bệnh nặng” HOẶC “bệnh nhân thở máy”) VÀ (“máy không hồi phục” HOẶC NIV HOẶC dòng chảy cao HOẶC “thở máy”)) HOẶC ((thời gian HOẶC sớm HOẶC trễ HOẶC trì hoãn) VÀ đặt nội khí quản) VÀ (coronavirus HOẶC covid-19 HOẶC 2019nCoV HOẶC SARS-Cov-2).
Chúng tôi cũng tìm kiếm tài liệu tham khảo của các bài báo được truy xuất ban đầu và khám phá các máy chủ in sẵn (cụ thể là medRxiv và Research Square). Chúng tôi đã truy xuất tất cả tài liệu có liên quan từ ngày 1 tháng 12 năm 2019 đến ngày 26 tháng 12 năm 2020, không có giới hạn ngôn ngữ.
Trích xuất dữ liệu và rủi ro đánh giá sai lệch
Hai tác giả (VGG và EP) đã trích xuất dữ liệu một cách độc lập trong một bảng tính xác định trước và kiểm tra chéo các phát hiện của họ. Chúng tôi đã thu thập dữ liệu về tác giả, quốc gia, loại nghiên cứu, số lượng bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID19, đặc điểm và kết quả lâm sàng của bệnh nhân. Khi không được cung cấp trực tiếp, chúng tôi tính toán dữ liệu quan tâm, tức là, bằng cách lấy tổng số lần đặt thuốc sớm trừ đi để tính số lần đặt thuốc muộn. Chúng tôi đã liên hệ với tác giả của những đóng góp ban đầu. Sáu tác giả đã cung cấp cho chúng tôi thông tin bổ sung, được đưa vào kết quả của phân tích tổng hợp. Thông tin chi tiết được cung cấp trong Phần bổ sung dữ liệu (Tệp bổ sung 1: Bảng bổ sung 1).
Chúng tôi đã đánh giá chất lượng phương pháp luận của các nghiên cứu thuần tập quan sát được truy xuất bằng Công cụ đánh giá rủi ro thiên lệch trong nghiên cứu thuần tập, được phát triển bởi Nhóm CLARITY [12]. Công cụ này sử dụng 8 câu hỏi, với 4 câu trả lời có thể có trong mỗi câu hỏi. Thông tin chi tiết về rủi ro khi đánh giá sai lệch được cung cấp trong Phần bổ sung dữ liệu. Ba tác giả (EP, VGG và EX) đã đánh giá độc lập nguy cơ sai lệch của các nghiên cứu được đưa vào. Mọi bất đồng đã được thảo luận với tác giả tương ứng (IIS).
Định nghĩa và kết quả của phân tích tổng hợp
Chúng tôi định nghĩa đặt nội khí quản “sớm” là đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Chúng tôi định nghĩa đặt nội khí quản “muộn” là đặt nội khí quản bất kỳ lúc nào sau 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU.
Kết cục chính của phân tích gộp là tử vong do mọi nguyên nhân và thời gian thở máy (MV). Kết cục phụ là thời gian nằm ICU và cần điều trị thay thế thận.
Phân tích nhóm con
Chúng tôi đã thực hiện ba phân tích phân nhóm được chỉ định trước về (a) những bệnh nhân bị bệnh nặng được đặt nội khí quản sớm hoặc muộn hoặc không đặt nội khí quản, bởi vì chúng tôi nghĩ rằng phương pháp đặt nội khí quản muộn đôi khi có thể dẫn đến không đặt nội khí quản; (b) các nghiên cứu có nguy cơ sai lệch thấp; và (c) các nghiên cứu diễn ra trên các vùng gánh nặng bệnh tật thấp, vì chúng tôi nghĩ rằng hệ thống chăm sóc sức khỏe quá tải có thể hoạt động như một yếu tố gây nhiễu mối liên quan giữa thời gian đặt nội khí quản và kết quả lâm sàng của bệnh nhân COVID-19 [13,14,15]. Là những vùng có gánh nặng dịch bệnh thấp, chúng tôi coi các quốc gia được biết đến với mức độ dịch bệnh thấp trong đợt đại dịch đầu tiên (cụ thể là Đức, Hàn Quốc và Hy Lạp) [13,14,15].
Bảng 1 Đặc điểm của các nghiên cứu riêng lẻ và quần thể bệnh nhân
|
Tác giả đầu tiên |
Quốc gia |
Loại nghiên cứu |
Số BN |
Đặt NKQ sớm |
Đặt NKQ muộn |
Số đặt NKQ |
HFNC hoặc NIV trước |
Nữ, % |
Tuổi, năma |
SOFA lúc nhập ICUa |
|
COVID-ICU Group [20] |
Pháp, Thụy Sĩ, Bỉ |
Đa trung tâm, tiến cứu |
4244 |
2635 |
741 |
810 |
NA |
26.0 |
63.0 [54.0– 71.0] |
5.0 [3.0– 8.0] |
|
Grasselli [21] |
Ý |
Đa trung tâm, hồi cứu |
3988 |
2929 |
164 |
NA |
NA |
20.0 |
NA |
NA |
|
Hernandez-Romieu [22]b |
Mỹ |
Đa trung tâm, hồi cứu |
175 |
133 |
42 |
NA |
78 |
44.6 |
66.0 [56.0– 75.0] |
9.0 [7.0– 12.0] |
|
Karagiannidisc [13] |
Đức |
Đa trung tâm, hồi cứu |
1727 |
1318 |
141 |
145 |
141 |
33.6 |
71.0 [60.0– 79.0] |
NA |
|
Leed [23] |
Hàn quốc |
Đa trung tâm, hồi cứu |
47 |
23 |
16 |
8 |
NA |
40.4 |
70.0 [63.0– 77.0] |
3.6 (3.2) |
|
Mattae [24] |
Mỹ |
Đơn trung tâm, hồi cứu |
111 |
76 |
35 |
NA |
81 |
46.0 |
68.0 (11.3) |
7.6 (3.2) |
|
Mellado – Artigas [25] |
Tây Ban Nha Andorra |
Đa trung tâm, tiến cứu |
468 |
312 |
49 |
NA |
92 |
30.8 |
61.7 (11.5) |
5.8 (2.4) |
|
Pandyaf [26] |
Mỹ |
Đơn trung tâm, hồi cứu |
75 |
37 |
38 |
NA |
NA |
42.7 |
65.0 (14.3) |
NA |
|
Roedl [27] |
Đức |
Đa trung tâm, hồi cứu |
223 |
128 |
39 |
56 |
46 |
27.0 |
69.0 [58.0– 77.5] |
5.0 [3.0– 9.0] |
|
Saida [18] |
Tunisia |
Đơn trung tâm, hồi cứu |
10 |
4 |
3 |
3 |
1 |
20.0 |
51.8 (6.3) |
NA |
|
Siempos [14] |
Hy lạp |
Đơn trung tâm, hồi cứu |
42 |
14 |
18 |
6 |
11 |
19.0 |
65.0 [58.0– 71.0] |
4.0 [4.0– 6.0] |
|
Zuccon [19] |
Ý |
Đơn trung tâm, hồi cứu |
54 |
25 |
23 |
6 |
23 |
18.5 |
NA |
NA |
N = số lượng, SOFA = đánh giá suy cơ quan tuần tự, ICU = đơn vị chăm sóc đặc biệt, NA = không có, HFNC = ống thông mũi lưu lượng cao, NIV = thở máy không xâm lấn
aDữ liệu về tuổi và SOFA được trình bày dưới dạng trung bình (SD) hoặc trung vị [IQR], như được cung cấp bởi các nghiên cứu riêng lẻ
bTrong nghiên cứu của Hernandez-Romieu và cộng sự, có ba nhóm: 24 giờ. Hai nhóm đầu tiên được kết hợp (do đó, hai giá trị tuổi và SOFA) và được coi là nhóm “đặt nội khí quản sớm” cho mục đích của phân tích tổng hợp này
cTrong nghiên cứu của Karagiannidis và cộng sự, đặt nội khí quản “sớm” được định nghĩa là “thông khí không xâm nhập (NIV) – đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ hoặc đặt nội khí quản không có NIV”.
dTrong nghiên cứu của Lee và cộng sự, đặt nội khí quản “sớm” được định nghĩa là “đặt nội khí quản/thở máy và đáp ứng các tiêu chí về hội chứng suy hô hấp cấp trong vòng 24 giờ”. Dữ liệu về thời gian thở máy và thời gian nằm trong đơn vị chăm sóc đặc biệt giữa những người sống sót (thay vì trong số tất cả các bệnh nhân được bao gồm) đã được cung cấp trong nghiên cứu này
eTrong nghiên cứu của Matta và cộng sự, đặt nội khí quản “sớm” được định nghĩa là “đặt nội khí quản khi nhập viện hoặc trong vòng 48 giờ kể từ khi bắt đầu tăng nhu cầu oxy”
f Trong nghiên cứu của Pandya và cộng sự, đặt nội khí quản “sớm” được định nghĩa là “đặt nội khí quản trong vòng 1,27 ngày kể từ ngày xuất hiện (trung bình)”
Phân tích độ nhạy
Chúng tôi thực hiện phân tích độ nhạy về tỷ lệ tử vong bằng cách loại trừ từng nghiên cứu và tính toán lại tỷ lệ nguy cơ (RR) và bằng cách loại trừ các nghiên cứu sử dụng ngưỡng thời gian khác với 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU để xác định đặt nội khí quản sớm/muộn. Chúng tôi cũng thực hiện phân tích độ nhạy bằng cách xem xét một định nghĩa thay thế về đặt nội khí quản sớm/muộn, sử dụng làm tiêu chí thử nghiệm trước về ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) hoặc thở máy không xâm lấn (NIV). Những bệnh nhân được đặt nội khí quản mà không có thử nghiệm trước về HFNC/NIV được đưa vào nhóm “đặt nội khí quản sớm”. Những bệnh nhân được đặt nội khí quản với một thử nghiệm trước về HFNC/NIV được đưa vào nhóm “đặt nội khí quản muộn”. Nhóm bệnh nhân thứ hai có thể dễ bị nguy cơ bệnh nhân tự gây tổn thương phổi, do đó làm tăng động cơ hô hấp dẫn đến thể tích khí lưu thông và áp lực xuyên phổi cao [6].
Phân tích thống kê
Chúng tôi đã tiến hành tổng hợp dữ liệu bằng Trình quản lý đánh giá 5.4 (RevMan 5.4) của Cochrane Collaboration [16]. Chúng tôi biểu thị các thước đo hiệu ứng lưỡng phân gộp chung dưới dạng RR với khoảng tin cậy (CI) 95% và các thước đo ảnh hưởng liên tục gộp chung dưới dạng chênh lệch trung bình (MD) với 95% CI. Chúng tôi đã chuyển đổi các giá trị liên tục được trình bày dưới dạng giá trị trung bình sang giá trị trung bình theo hướng dẫn của Sổ tay Cochrane phiên bản 6.1, 2020 [17]. Chúng tôi kết hợp các phương tiện từ hai nhóm khác nhau trong các biến liên tục, khi cần thiết, sử dụng công thức được cung cấp bởi StatsToDo. Chúng tôi đã đánh giá sự hiện diện của sự không đồng nhất về mặt thống kê với I2, được giải thích theo các khuyến nghị của Sổ tay Cochrane; 0–40%: có thể không quan trọng; 30–60%: có thể thể hiện tính không đồng nhất vừa phải; 50–90%: tính không đồng nhất đáng kể; 75–100%: không đồng nhất đáng kể. Bất kể sự không đồng nhất thống kê được đo lường, chúng tôi nghĩ rằng sự không đồng nhất về mặt lâm sàng có thể xuất hiện do sự khác biệt giữa các nghiên cứu được đưa vào liên quan đến thực hành lâm sàng, đặc điểm dân số bệnh nhân và tiêu chí nhập viện ICU và do đó chúng tôi sử dụng một cách thận trọng mô hình tác động ngẫu nhiên [17]. Giá trị p nhỏ hơn 0,05 biểu thị ý nghĩa thống kê.
Các kết quả
Hình 1 cho thấy sơ đồ để lựa chọn nghiên cứu. Tổng cộng có 12 nghiên cứu [13,14,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27] từ Châu Phi, Châu Á, Châu Âu và Châu Mỹ, liên quan đến 8944 bệnh nhân nặng (7639 sớm, 1305 muộn ) với COVID-19, được đưa vào phân tích tổng hợp của chúng tôi. Bảng 1 và tệp bổ sung 1: Bảng bổ sung 2 lần lượt tóm tắt các đặc điểm và rủi ro của việc đánh giá sai lệch của các nghiên cứu được đưa vào.
Hình 1. Sơ đồ dòng nghiên cứu (xin xem bản gốc)
Kết quả chính
Mọi nguyên nhân tử vong
Tất cả 12 nghiên cứu [13,14,18,19,20,21,22,23,24, 25,26,27] đã cung cấp dữ liệu về tử vong do mọi nguyên nhân. Không có sự không đồng nhất thống kê nào được phát hiện (I2 = 0%). Không có sự khác biệt có thể phát hiện được có ý nghĩa thống kê giữa những bệnh nhân được đặt nội khí quản sớm và muộn về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (3981 trường hợp tử vong; 45,4% so với 39,1%; RR 1,07, KTC 95% 0,99–1,15, p = 0,08; Hình 2).
Thời lượng của MV
Sáu nghiên cứu [13,14,22,23,24, 26] đã cung cấp dữ liệu về thời lượng của MV. Đã quan sát thấy sự không đồng nhất về mặt thống kê đáng kể (I2 = 63%). Không có sự khác biệt có thể phát hiện được có ý nghĩa thống kê giữa những bệnh nhân được đặt nội khí quản sớm và muộn về thời gian của MV (1892 bệnh nhân; MD – 0,58 ngày, 95% CI – 3,06 đến 1,89 ngày, p = 0,65; Hình 3).
Kết quả phụ
Thời gian lưu trú ICU
Năm nghiên cứu [14,22,23,24,26] đã cung cấp dữ liệu về thời gian lưu trú ICU. Sự không đồng nhất thống kê đáng kể đã được phát hiện (I2 = 78%). Không có sự khác biệt có thể phát hiện được có ý nghĩa thống kê giữa những bệnh nhân đặt nội khí quản sớm và muộn về thời gian nằm viện ICU (433 bệnh nhân; MD – 1,83 ngày, KTC 95% – 6,05 đến 2,38 ngày, p = 0,39).
Liệu pháp thay thế thận
Năm nghiên cứu [13,14, 22,23,24] cung cấp dữ liệu về liệu pháp thay thế thận. Không có sự không đồng nhất thống kê nào được phát hiện (I2 = 0%). Nhu cầu điều trị thay thế thận là tương đương giữa nhóm đặt nội khí quản sớm và muộn (547 bệnh nhân; 30,3% so với 29,0%; RR 1,04, KTC 95% 0,83–1,29, p = 0,75).
Hình 2 Tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân COVID-19 được đặt nội khí quản sớm và muộn. Tỷ lệ rủi ro gộp (RR) và khoảng tin cậy (CI) 95% được tính toán bằng cách sử dụng mô hình tác động ngẫu nhiên
Hình 3 Thời gian thở máy của bệnh nhân COVID-19 được đặt nội khí quản sớm và muộn. Sự khác biệt trung bình (MD) và khoảng tin cậy 95% (CI) được tính toán bằng cách sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên
Phân tích nhóm con
Trong một phân tích phân nhóm được chỉ định trước của tám nghiên cứu [13,14,18,19,20,23,25, 27], tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm sớm hơn nhóm đặt nội khí quản muộn hoặc không đặt nội khí quản (2377 trường hợp tử vong; 41,2% so với 24,8%; RR 1,54, KTC 95% 1,20–1,97, p = 0,0007). Tử vong do mọi nguyên nhân có thể so sánh giữa nhóm đặt nội khí quản sớm và muộn trong phân tích phân nhóm của các nghiên cứu có nguy cơ sai lệch thấp (4 nghiên cứu [13, 22, 23, 26]; 886 trường hợp tử vong; 51,2% so với 47,7%; RR 1,04, 95 % CI 0,89–1,20, p = 0,64, I2 = 0%) và của các nghiên cứu diễn ra ở các vùng có gánh nặng bệnh tật thấp (bốn nghiên cứu [13, 14, 23, 27]; 871 trường hợp tử vong; 51,7% so với 48,1%; RR 1,04 , KTC 95% 0,89–1,21, p = 0,63, I2 = 0%).
Phân tích độ nhạy
Sau khi loại trừ từng nghiên cứu và tính toán lại RR về tỷ lệ tử vong, thông điệp tổng thể và ý nghĩa thống kê không thay đổi (Tệp bổ sung 1: Bảng bổ sung 3). Đây cũng là trường hợp phân tích sau khi loại trừ hai nghiên cứu [24, 26] sử dụng ngưỡng thời gian khác với 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU để xác định đặt nội khí quản sớm/muộn; tức là, không có sự khác biệt có thể phát hiện được thống kê giữa các nhóm so sánh về tử vong do mọi nguyên nhân (10 nghiên cứu [13,14,18,19,20,21, 22,23,25,27]; 3870 trường hợp tử vong; 45,2% so với 38,1%; RR 1,06, KTC 95% 0,99–1,15, p = 0,11, I2 = 0%). Cuối cùng, trong phân tích độ nhạy sử dụng định nghĩa thay thế về đặt nội khí quản sớm/muộn, không có sự khác biệt có thể phát hiện được có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giữa bệnh nhân đặt nội khí quản mà không so với thử nghiệm HFNC/NIV trước đó (tám nghiên cứu [13, 14, 18 , 19, 22, 24, 25, 27], 1128 ca tử vong; 48,9% so với 42,5%; RR 1,11, KTC 95% 0,99–1,25, p = 0,08, I2 = 0%; Hình 4).
Thảo luận
Bằng cách kết hợp dữ liệu từ 12 nghiên cứu liên quan đến gần 9000 bệnh nhân nặng trên hầu hết các châu lục, đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của chúng tôi cho thấy rằng thời điểm đặt nội khí quản có thể không ảnh hưởng đến tử vong do mọi nguyên nhân, thời gian MV, thời gian nằm ICU và thay thế thận liệu pháp.
Hình 4 Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân của bệnh nhân COVID-19 được đặt nội khí quản mà không so với có thử nghiệm trước đó về ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) hoặc thở máy không xâm lấn (NIV). Tỷ lệ rủi ro gộp (RR) và khoảng tin cậy (CI) 95% được tính toán bằng cách sử dụng mô hình tác động ngẫu nhiên. Các tác giả của hai [13, 19] trong số các nghiên cứu bao gồm trong phân tích này coi thử nghiệm NIV kéo dài dưới 24 giờ là không quan trọng
Đánh giá hệ thống của chúng tôi đã xác định sự khác biệt trong tài liệu liên quan đến định nghĩa đặt nội khí quản sớm trong số các nghiên cứu được đưa vào, như được trình bày trong Bảng 1. Trong nỗ lực tăng tính đồng nhất, chúng tôi (chắc chắn là tùy tiện) đã coi là đặt nội khí quản sớm trong vòng 24 giờ tính từ ICU nhận vào. Chúng tôi đã sử dụng ngưỡng thời gian cụ thể từ lúc nhập viện ICU làm tiêu chí để xác định đặt nội khí quản sớm/muộn vì phương pháp này đã được sử dụng trước đây trong y văn cả trước [28] và trong [25] giai đoạn COVID19. Tương tự và thú vị là các báo cáo của Trung tâm
Nghiên cứu và Kiểm toán Quốc gia về Chăm sóc Chuyên sâu (ICNARC) từ Vương quốc Anh cung cấp dữ liệu cụ thể về bệnh nhân được đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU [29]. Ngoài ra, do vi rút SARS-Cov-2 chủ yếu ảnh hưởng đến hệ hô hấp, người ta có thể cho rằng việc nhập viện ICU có thể thay thế cho nhu cầu oxy tăng lên và việc đặt nội khí quản sau đó sẽ được xem xét. Thật vậy, suy hô hấp cấp giảm oxy máu là tiêu chí chính để nhập viện ICU trong nghiên cứu lớn nhất được đưa vào phân tích tổng hợp [20]. Nói như vậy, chúng tôi thừa nhận rằng có thể có sự khác biệt giữa các trung tâm về tiêu chí nhập ICU, ví dụ như từ sự sẵn có của các nguồn lực, chẳng hạn như giường. Trong nỗ lực giải quyết mối lo ngại này, chúng tôi đã sử dụng một định nghĩa thay thế về đặt nội khí quản sớm/muộn có thử nghiệm trước HFNC/NIV làm tiêu chí.
Bất kể định nghĩa về đặt nội khí quản sớm/muộn (tức là dựa trên ngưỡng thời gian cụ thể từ khi nhập viện ICU hoặc của thử nghiệm HFNC/NIV trước đó) được sử dụng trong phân tích tổng hợp này, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có thể phát hiện được thống kê về tử vong do mọi nguyên nhân giữa bệnh nhân bị COVID-19 nặng được đặt nội khí quản sớm và muộn. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm sớm cao hơn nhóm đặt nội khí quản muộn hoặc không đặt nội khí quản. Những phát hiện này có thể không ủng hộ khuyến nghị ủng hộ việc đặt nội khí quản sớm hay muộn do một số hướng dẫn quốc tế đưa ra [2,3,4,5]. Bất chấp các hướng dẫn trên, các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân COVID-19 dường như trở nên háo hức ủng hộ chiến lược chờ và xem theo thời gian. Thật vậy, trong một nghiên cứu đa trung tâm từ ba quốc gia châu Âu, với 4244 bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng MV xâm lấn giảm từ 82 xuống 68% [16]. Một xu hướng tương tự đã được báo cáo trong một nghiên cứu lớn từ Hoa Kỳ [27]. Sự thay đổi chiến lược đặt nội khí quản từ sớm sang muộn, được thúc đẩy bởi quá trình lâm sàng, dường như được chứng minh bởi những phát hiện của phân tích tổng hợp này.
Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có thể phát hiện được có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân đặt nội khí quản sớm và muộn về tỷ lệ mắc bệnh, cụ thể là thời gian điều trị MV, thời gian điều trị ICU và điều trị thay thế thận. Những phát hiện này đề cập đến suy hô hấp nặng liên quan đến COVID-19 không phù hợp với những phát hiện từ các nghiên cứu quan sát về hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) không liên quan đến COVID-19. Các nghiên cứu sau đó báo cáo rằng việc trì hoãn đặt nội khí quản cho những bệnh nhân bị ARDS nặng có thể liên quan đến các kết quả bất lợi [28, 30, 31]. Đây là một quan sát thú vị, làm dấy lên sự hoài nghi về sự khác biệt tiềm tàng giữa ARDS có liên quan với không có COVID-19 [32, 33].
Công việc của chúng tôi có những hạn chế. Thứ nhất, khi quan tâm đến kết quả của thời gian lưu trú MV và ICU, chúng tôi ghi nhận sự không đồng nhất về mặt thống kê đáng kể. Điều này có lẽ phản ánh sự không đồng nhất về mặt lâm sàng do sự khác nhau giữa các nghiên cứu được đưa vào liên quan đến đặc điểm dân số bệnh nhân và thực hành lâm sàng. Thứ hai, chúng tôi đã không thực hiện phân tích tuần tự thử nghiệm. Thứ ba, phân tích tổng hợp của chúng tôi dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát, có thể bị nhiễu còn sót lại. Đặc biệt, chúng tôi không thể loại trừ rằng gây nhiễu theo dấu hiệu có thể đang diễn ra; tức là những bệnh nhân bệnh nặng hơn (với tiên lượng xấu hơn) có thể được đặt nội khí quản sớm hơn những bệnh nhân ít nặng hơn. Tuy nhiên, chúng tôi đã cố gắng đánh giá nguy cơ sai lệch của các nghiên cứu quan sát được đưa vào và thực hiện phân tích nhóm nhỏ các nghiên cứu có nguy cơ sai lệch thấp. Thứ tư, phân tích phân nhóm của chúng tôi về những bệnh nhân được đặt nội khí quản sớm so với muộn hoặc không có thể bị hạn chế bởi khuynh hướng rằng những bệnh nhân không được đặt nội khí quản cuối cùng có thể ít bị bệnh hơn những bệnh nhân cuối cùng được đặt nội khí quản. Cuối cùng, nhóm “đặt nội khí quản muộn” có thể bao gồm cả những bệnh nhân đang trải qua thử nghiệm HFNC/NIV có giới hạn thời gian và những bệnh nhân còn lại HFNC/NIV càng lâu càng tốt. Điều này cần được xem xét khi giải thích các kết quả được trình bày trong Hình 4.
Kết luận
Bằng chứng tổng hợp của gần 9000 bệnh nhân cho thấy rằng thời điểm đặt nội khí quản có thể không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và bệnh tật của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19. Những kết quả này có thể biện minh cho phương pháp chờ và xem, có thể dẫn đến ít đặt nội khí quản hơn. Do đó, các hướng dẫn liên quan có thể cần được cập nhật.
Tài liệu tham khảo
Wunsch H. Mechanical ventilation in COVID-19: Interpreting the current epidemiology. Am J Respir Crit Care Med. 2020;2020:1–4.
Zuo M, Huang Y, Ma W, Xue Z, Zhang J, Gong Y, et al. Expert recommendations for tracheal intubation in critically iii patients with noval coronavirus disease 2019. Chin Med Sci J. 2020;35:105–9.
Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, McNarry AF, Patel A, Higgs A. Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesth Blackwell Publ. 2020;75:785–99.
Brown CA, Mosier JM, Carlson JN, Gibbs MA. Pragmatic recommendations for intubating critically ill patients with suspected COVID-19. J Am Coll Emerg Phys Open. 2020;1:80–4.
Brewster DJ, Chrimes N, Do TBT, Fraser K, Groombridge CJ, Higgs A, et al. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust. 2020;212:472–81.
Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA J Am Med Assoc. 2020;2020:2329–30.
Tobin MJ. Basing respiratory management of COVID-19 on physiological principles. Am J Respir Crit Care Med. 2020;2020:1319–20.
Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Caution about early intubation and mechanical ventilation in COVID-19. In: Annals of Intensive Care, Springer; 2020. p. 78.
Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ. 2009;62:e1–34.
Papoutsi E, Giannakoulis VG, Xourgia E, Siempos II. Effect of timing of intubation on clinical outcomes of critically ill patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. PROSPERO 2020
CRD42020222147 [Internet]. https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=222147.
Giannakoulis VG, Papoutsi E, Siempos II. Effect of cancer on clinical outcomes of patients with COVID-19: a meta-analysis of patient data. JCO Glob Oncol. 2020;6:799–808.
Tool to Assess Risk of Bias in Cohort Studies. Contributed by the CLARITY Group at McMaster University.
Karagiannidis C, Mostert C, Hentschker C, Voshaar T, Malzahn J, Schillinger G, et al. Case characteristics, resource use, and outcomes of 10 021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study. Lancet Respir Med. 2020;8:853–62.
Siempos II, Xourgia E, Ntaidou TK, Zervakis D, Magira EE, Kotanidou A, et al. Effect of early vs delayed or no intubation on clinical outcomes of patients with COVID-19: an observational study. Front Med Front. 2020;7:614152.
Dighe A, Cattarino L, Cuomo-Dannenburg G, Skarp J, Imai N, Bhatia S, et al. Response to COVID-19 in South Korea and implications for lifting stringent interventions. BMC Med. 2020;18:321.
Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.4, The Cochrane Collaboration, 2020.
Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, et al. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 6.1 (updated September 2020) [Internet]. Cochrane. 2020 [cited 2020 Dec 28]. Available from: www.training.cochrane.org/handbook.
Ben SI, Ennouri E, Nachi R, Meddeb K, Mahmoud J, Thabet N, et al. Very severe covid-19 in the critically ill in tunisia. Pan Afr Med J. 2020;35:1–12.
Zuccon W, Comassi P, Adriani L, Bergamaschini G, Bertin E, Borromeo R, et al. Intensive care for seriously ill patients affected by novel coronavirus sars – CoV – 2: experience of the Crema Hospital Saunders Italy. Am J Emerg Med. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.08.005.
Schmidt M, Hajage D, Demoule A, Pham T, Combes A, Dres M, et al. Clinical characteristics and day-90 outcomes of 4244 critically ill adults with COVID-19: a prospective cohort study. Intensive Care. 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06294-x.
Grasselli G, Greco M, Zanella A, Albano G, Antonelli M, Bellani G, et al. Risk factors associated with mortality among patients with COVID-19 in intensive care units in Lombardy, Italy. JAMA Intern Med Am Med Assoc. 2020;180:1345–55.
Hernandez-Romieu AC, Adelman MW, Hockstein MA, Robichaux CJ, Edwards JA, Fazio JC, et al. Timing of intubation and mortality among critically ill coronavirus disease 2019 patients: a single-center cohort study. Crit Care. 2020;2020:E1045-53.
Lee YH, Choi K-J, Choi SH, Lee SY, Kim KC, Kim EJ, et al. Clinical significance of timing of intubation in critically ill patients with COVID-19: a multi-center retrospective study. J Clin Med. 2020;9:2847.
Matta A, Chaudhary S, Bryan Lo K, DeJoy R, Gul F, Torres R, et al. Timing of intubation and its implications on outcomes in critically Ill patients with coronavirus disease 2019 Infection. Crit Care. 2020;2:0262.
Mellado-Artigas R, Ferreyro BL, Angriman F, Hernández-Sanz M, Arruti E, Torres A, et al. High-flow nasal oxygen in patients with COVID-19-associated acute respiratory failure. Crit Care. 2021;25:58.
A Pandya, NA Kaur, D Sacher, O O’Corragain, D Salerno, P Desai et al. Ventilatory mechanics in early vs late intubation in a cohort of COVID-19 patients with acute respiratory distress syndrome; 2020.
Roedl K, Jarczak D, Thasler L, Bachmann M, Schulte F, Bein B et al. Mechanical ventilation and mortality among 223 critically ill patients with coronavirus disease 2019: a multicentric study in Germany. Aust Crit Care; 2020.
Bauer PR, Gajic O, Nanchal R, Kashyap R, Martin-Loeches I, Sakr Y, et al. Association between timing of intubation and outcome in critically ill patients: a secondary analysis of the ICON audit. J Crit Care. 2017;42:1–5.
Torjesen I. Covid-19: when to start invasive ventilation is the million dollar question. BMJ. 2021;372:121.
Kang BJ, Koh Y, Lim CM, Huh JW, Baek S, Han M, et al. Failure of high-flow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality. Intensive Care . 2015;41:623–32.
Kangelaris KN, Ware LB, Wang CY, Janz DR, Zhuo H, Matthay MA, et al. Timing of intubation and clinical outcomes in adults with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2016;44:120–9.
Goligher EC, Ranieri VM, Slutsky AS. Is severe COVID-19 pneumonia a typical or atypical form of ARDS? And does it matter? Intensive Care Med. 2020;2020:1–3.
Tsolaki V, Siempos I, Magira E, Kokkoris S, Zakynthinos GE, Zakynthinos S. PEEP levels in COVID-19 pneumonia. Crit Care. 2020;24:303.
