Đại cương
Áp xe gan do amip là một bệnh nhiễm khuẩn hay gặp ở Việt Nam, chiếm khoảng 80% các nguyên nhân gây áp xe gan. Bệnh do một loại amip: Entamoeba vegetative histolytica. Amip thường cư trú ở đại tràng, sau đó nó theo các tĩnh mạch mạc treo đại tràng vào gan. Đầu tiên chúng gây ra các vi huyết khối do tắc mạch, các vi huyết khối này sẽ bị hoại tử và tạo thành các ổ áp xe. Áp xe gan hay gặp ờ gan phải, một hoặc nhiều ổ, kích thước to nhỏ khác nhau. Mủ chọc ra thường có màu sôcôla, không mùi và không có vi khuẩn.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Tam chứng fontan
Sốt, đau hạ sườn phải, gan to và đau.
Sốt: xuất hiện trước tiên, sốt cao từng cơn hoặc liên tục, có thể sốt nhẹ. sốt thường kèm với nhịp tim nhanh, vã mồ hôi.
Đau hạ sườn phải: mức độ nặng đau làm người bệnh khó chịu, đau xuyên lên vai phải, đau triền miên. Mức độ nhẹ người bệnh có cảm giác nặng nề, căng tức ở vùng hạ sườn phải. Đặc biệt có điểm đau chói khoang liên sườn.
Gan to và đau: gan to, mặt nhẵn, bờ tù, ấn đau, ấn kẽ sườn có điểm đau chói. Có thể gan không to.
Ngoài ra, có thể gặp các triệu chửng của nhiễm amip ruột: đi ngoài phân lỏng, có máu, nhiều lần trong ngày, soi đại tràng có loét ở đại tràng sigma và trực tràng.
Bệnh nhân có thể mật mỏi, kém ăn, phù, cổ trướng do nung mủ kéo dài làm hạ protein máu, lách to, tràn dịch màng phổi.
Xét nghiệm máu
Huyết học: bạch cầu tăng, máu lẳng tăng, CRP tăng.
Phản ứng huyết thanh: phản ứng ELISA với amip là phản ứng rất có giá trị để chẩn đoán áp xe gan do amip với độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao. Phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết > 1/200.
Chẩn đoán hình ảnh
Xquang phổi: cơ hoành bị đẩy lên cao, di động kém, có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phồi trong 80% các trường hợp.
Siêu âm: có giá trị nhất để chẩn đoán áp xe gan. Hình ảnh trên siêu âm là tổ chức giảm âm, ranh giới rõ. Mủ càng loãng thì hình ảnh siêu âm ổ áp xe càng giảm âm hoặc trống âm.
Chụp cắt lớp vi tính gan mật: khi siêu âm không phân biệt rõ u gan hay áp xe gan. Tổn thương là tổ chức giảm âm, không ngấm thuốc cản quang. Chụp cắt lớp vi tính gan giúp chần đoán chinh xác vị trí ổ áp xe, chần đoán phân biệt với u gan, đặc biệt là hình ảnh di căn gan.
Chọc hút ổ áp xe ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn
Tuy nhiên, trên thực tế bệnh nhân có tam chứng Fontan, xét nghiệm máu có bạch cầu tăng, chụp Xquang phổi thấy cơ hoành bị đẩy lên cao hoặc có tràn dịch màng phổi là đủ tiêu chuẩn đề chẩn đoán áp xe gan do amip điển hình.
Chẩn đoán phân biệt
Áp xe gan do vi khuẩn: hay gặp ờ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Tổn thương thường là nhiều ổ nhỏ, chọc hút mủ có màu xanh hoặc vàng, cấy có vi khuẩn mọc.
Áp xe gan do sán lá gan lớn tổn thương trên siêu âm là ổ giảm âm hoặc trống âm, ranh giới không rõ. Xét nghiệm ELISA với sán lá gan lớn dương tính.
Áp xe gan do nấm.
Ung thư gan: trong ung thư gan hay gặp da sạm, giãn mạch, lòng bàn tay son, môi tím. Xét nghiệm máu thường alpha Fetoprotein (FP) tăng cao, siêu âm có khối tăng âm ở gan, chọc hút không ra mủ và xét nghiệm có tế bào ung thư.
Áp xe đường mật do sỏi hoặc giun: bệnh nhân thường có tiền sử đau hạ sườn phải, sốt, hoàng đảm. Mù chọc ra màu sữa hoặc vàng, có mùi thối, cấy có vi khuẩn mọc, thường là vi khuẩn Gram âm.
Viêm túi mật: bệnh bẳt đầu đột ngột bằng sốt và đau hạ sườn phải, thường sốt cao và đau dữ dội, có điểm đau chói vùng túi mật. Siêu âm có hình ảnh viêm túi mật do SỎI hoặc giun. Điều trị bằng kháng sinh bệnh đỡ nhanh.
Tràn dịch màng phổi do bệnh phổi: trong trường hợp áp xe gan vỡ lên khoang màng phổi: bệnh nhân đột ngột khó thờ, khám có hội chứng ba giảm đáy phổi, siêu âm có áp xe ờ gan, chọc màng phổi hút ra dịch mủ.
Tràn mủ màng ngoài tim: trong trường hợp áp xe gan vỡ vào màng ngoài tim.
Chẩn đoán nguyên nhân
Tìm amip trong mủ hút ra thường ít thấy. Mủ chọc ra cấy không có vi khuẩn.
Phản ứng ELISA với amip: dương tính với hiệu giá kháng thể > 1/200.
Kháng thể IgM với Entamoeba histolytica dương tính 90-100%.
Lâm sàng: bệnh nhân không có vàng da, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật.
Chọc ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn.
Điều trị bằng thuốc chống amip có kết quả tốt.
Điều trị
Chủ yếu là điều trị nội khoa: dùng thuốc kết hợp với chọc hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Điều trị ngoại khoa chỉ trong trường hợp đặc biệt khi có biến chửng.
Điều trị nội khoa
Dùng thuốc diệt amip:
Nhóm 5 – imidazol: chủ yếu dùng metronidazol (Klion, Flagyl): 30-40mg/kg/ngày (1,5-2g/ngày) trong 10-14 ngày, dùng đường truyền uống tùy theo mức độ bệnh.
Có thẻ dùng tinidazol 500mg X 3 lần/ngày trong 7-10 ngày, hoặc omidazol, hoặc secnidazol.
Diệt amip dạng kén ờ ruột: dùng Intetrix dạng viên trong 7-10 ngày.
Chọc hút mủ phối hợp với thuốc diệt amip.
Chỉ định chọc hút mủ:
Điều trị bằng thuốc không khỏi.
Bệnh nhân đến muộn trên 3 tháng.
Chọc hút mủ sớm khi ổ áp xe quá to, nếu ổ áp xe nhỏ hơn nên điều trị thuốc vài ngày sau đó mới chọc hút mủ.
Số lần và khoảng cách các lần chọc tùy thuộc kích thước và số lượng ổ áp xe. Khi kiểm tra trên siêu âm ổ áp xe dưới 4cm và đã có nhu mô gan ở trong thì không cần chọc hút nữa.
Điều trị ngoại khoa (dẫn lưu ổ mủ ra ngoài)
ổ áp xe vỡ vào ổ bụng.
ỏ áp xe dọa vỡ.
ổ áp xe quá to, gan to quá rốn, sờ vào căng như một bọc nước, chọc hút sê gây vỡ.
Dùng thuốc đầy đủ, đúng cách phối hợp với chọc dò như trên mà không có kết quả.
Cần chú ý dẫn lưu mủ vẫn phải phối hợp dùng thuốc diệt amíp như trên.
Tài liệu tham khảo
‘Protozoal iníections affecting the liver”. Textbook of Hepatology 3 rd 1046 – 1054.
Hoffner RJ, Kilagbian J, Eselogvva VI, etal. “Common Presentations of amebic liver abscess”. Ann Emerg Med. Sep 1999, 34 (3), 351 -5.
Mirsa, SP, Misra, V, Dvvivedi, M. “Ileoceal masses in patients with amebic liver abscess: etiology and management”. VVorld J Gastroentelogy 2006; 12: 1993.
