TS BS LÊ QUANG TRÍ
Nội dung bài giảng
Đại cương:
Hệ thống phân loại loét do đè ép dựa theo độ sâu và thay đổi về sinh bệnh học của mô. Chỉ định phẫu thuật tạo hình loét do đè ép thường cho giai đoạn III, IV.
Làm sạch vết loét do đè ép nhằm chuẩn bị cho nền vết thương sạch và khỏe mạnh, tạo thuận lợi cho lành vết loét tốt hơn. Chuẩn bị nền vết loét nghĩa là biến đổi vết loét mãn tính do đè ép thành vết thương cấp tính có thể tạo môi trường lành vết thương tốt hơn. Làm sạch vết loét nhằm lấy đi tất cả mô hoại tử nhiễm trùng, mô sẹo yếu ớt, mô không còn khả năng sống bằng dao kéo hoặc nạo sạch, hoặc bằng men sinh học.
Tiêu chí đặt ra cho thay băng vết loét do đè ép là tạo môi trường ẩm ướt cho thuận lợi lành vết thương bằng biểu mô hóa và ngăn ngừa khô hóa.
Chỉ dùng kháng sinh tại chỗ khi đếm cấy khuẩn có >105 vi khuẩn/g mô tổ chức hoặc cấy khuẩn có chủng ß-hemolytic streptococci. Muốn giảm khuẩn chỉ kiểm soát duy nhất bằng tưới rửa thường xuyên, làm sạch vết loét mỗi ngày, phủ kín vết loét càng sớm càng tốt.
Hai yếu tốt cần thiết trong phẫu thuật là làm tăng liền vết thương loét và đóng kín che phủ hoàng toàn ổ loét. Mục đích của phẫu thuật là làm tăng liền vết thương loét và đóng kín che phủ hoàn toàn ổ loét. Mục đích của phẫu thuật là cung cấp đủ mô cấy nhằm làm đầy khuyết tổn và giảm áp lực lên mấu xương bằng các vạt cân cơ.
Che phủ bằng vạt thông thường cho loét vùng ụ ngồi chủ yếu bằng vạt cơ mông lớn hoặc vạt đảo, hoặc vạt mông đùi dưới, hoặc vạt hamstring V-Y.
Chọn lựa vạt che phủ cho loét vùng cùng cụt chủ yếu bằng vạt cân cơ mông to. Vạt cơ mông V-Y và vạt mông xoay tại chỗ.
Vạt cân căng đùi là vạt cân cơ chủ yếu che phủ loét vùng mấu chuyển có kèm theo hoặc không cần dùng V-Y hổ trợ.
Vấn đề chăm sóc sau mổ quan trọng nhất là giảm áp lực đè ép và giảm căng vùng bám của vạt che phủ.
Điều trị bằng phẫu thuật cho bệnh loét do đè ép là một phẫu thuật thường qui trong phẫu thuật tạo hình. Loét do đè ép sẽ gặp ở nhiều vị trí và nhiều vùng khác nhau. Nhìn chung, ổ loét liên quan đến phần thân thể khi ngồi lâu hoặc nằm lâu.
Nhóm cộng đồng có nguy cơ cao gặp loét do đè ép chủ yếu là các bệnh nhân chấn thương cột sống. Theo Trung tâm thông kê Chấn thương cột sống Hoa kỳ, trong năm 2005 có khoảng 40 ca chấn thương cột số trên một triệu dân. Số mắc tai nạn chấn thương cột sống cho đến năm 2005 là 250.000 ca. Các bệnh nhân nặng mãn tính, bệnh nhân nằm khu chăm sóc đặc biệt, cộng đồng người gia yếu ở các trại nuôi dưỡng, bệnh nhân chỉ yếu liệt nằm một chỗ trên giường giảm vận động là những đối tượng rất dễ bị loét do đè ép.
Loét do đè ép cần một đội ngũ chuyên viên có kinh nghiệm chăm sóc cho trạng thái bệnh lý này và mất thời gian nằm viện kéo dài. Chi phí điều trị tốn kém.
Sinh bệnh học
Nhiều yếu tố gây ra trạng thái loét do đè ép nhưng yếu tố thông thường nhất là đè ép và hoại tử. Các yếu tố khác bao gồm xé toạt do áp lực, ẩm ướt, giảm vận động, giảm cảm giác…
Sự đè ép đo bằng áp lực ở một đơn vị vùng. Vùng có áp lực đè ép lớn nhất là vùng mấu chuyển của xương. Khi nằm xấp thì khớp gối và ngực là vùng có áp lực đè ép cao nhất, còn khi nằm ngữa thì mông và gót chân.
Nhóm bệnh nhân chấn thương cột sống hoặc bệnh nhân nằm lâu với tư thế nằm ngữa có nguy cơ gặp loét do đè ép ở vùng cụt, vùng mấu chuyển lớn, gót chân. Còn những bệnh nhân ngồi xe lăn thường dành thời gian cho tư thế ngồi nhiều hay gặp loét do đè ép ở ụ ngồi.
Nếu áp lực đè ép lên da lớn hơn 32mmHg sẽ làm giảm tưới máu mô vùng ấy. Ví dụ khi ngồi, áp lực đè ép lên ụ ngồi có khả năng lên đến 75mmHg. Dinsdale cho rằng áp lực đè ép hằng định 70mmHg trong 2 giờ sẽ gây thiếu máu và tổn thương mô không hồi phục cho da. Tuy nhiên, không phải tất cả mô có phản ứng giống nhau, như mô cơ có độ nhạy cảm khi thiếu máu mô nhất so với da và mô dưới da.
Các dấu hiệu sớm của thiếu tưới máu cho mô là ửng đỏ da, thay đổi màu sắc da, tổn thương cơ bên dưới da. Hoại tử cơ có thể xảy ra ngay trước khi vùng da đè ép có biểu hiện. Áp lực đè ép không thể gây hoại tử mô ngay tức khắc. Giảm tưới máu cho mô với thời gian kéo dài gây ra tổn thương mô không phục hồi làm cho vùng da này dễ bị tổn thương hơn với áp lực do cơ học khác góp phần hình thành ổ loét do đè ép.
Một áp lực thực thể quan trọng khác hình thành ổ loét là sự xé toạc mô, đây là một biến dạng trên bề mặt do áp lực tạo bởi sự đối xứng nhưng vận động trượt song song, đơn cử khi đầu giường bệnh nhân được nâng cao lên, phần trên thân thể bị trượt xuống dưới.
Chà sát là một áp lực kháng lại sự chuyển động của 2 phần thân thể khi tiếp xúc. Sự chà sát có thể gây tổn thương nhỏ cho lớp thượng bì hoặc khi kết hợp với tổn thương cơ học khác tạo nên sự hủy hoại phức hợp trung-thượng bì. Ví dụ như khi thay đổi tư thế, hoặc khi thay drap giường bệnh nhân sẽ gây ra sự cọ sát.
Độ ẩm ướt làm cho mòn da, khi có tăng áp lực sẽ phá vỡ cấu trúc da và hình thành ổ loét. Tốt nhất nên giữ da khô và sạch. Nước tiểu và phân là 2 nguồn chính tạo độ ẩm cho da loét. Tốt nhất nên giữ da khô và sạch. Nước tiểu và phân là 2 nguồn chính tạo độ ẩm cho da làm tăng yếu tố tạo ra loét do đè ép ở bệnh nhân bất động. Dịch phân còn tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ổ loét. Khi kết hợp độ ấm, ướt của nước tiểu, và vi khuẩn từ dịch phân sẽ tạo cơ hội cho ổ loét nhiễm toàn bộ, gây ra tổn thương thêm mô và có thể gây nhiễm khuẩn toàn thân.
Giảm vận động là yếu tốt cơ bản và là nguyên nhân cơ bản hình thành ổ loét do đè ép. Một khi bệnh nhân bị liệt hoàn toàn hoặc có hạn chế về vận động, khả năng thay đổi tư thế có vai trò phòng ngừa loét do đè ép. Tư thế phải được thay đổi mỗi 2 giờ để ngừa tổn thương mô mềm do áp lực.
Giảm cảm giác cũng là một yếu tố nguy cơ hình thành loét do đè ép. Mất cảm giác bảo vệ do tổn thương thần kinh hoặc do thuốc chẹn thụ thể đau.
Liệt nửa người nguy cơ gây ổ loét do đè ép cao hơn do có hiện tượng co thắt cơ. Co giật cơ nên điều trị sớm bằng thuốc hoặc phẫu thuật.
Phân loại:
Theo NPUAP của Hoa Kỳ, phân loại loét do đè ép thành 4 giai đoạn:
Giai đoạn I là tổn thương loét nông nhất, viêm da ửng đỏ. Giai đoạn này giống như tăng phản ứng viêm đỏ ở da sau khi kéo dài thời gian đè ép, vùng da có thể nóng hơn hoặc lạnh hơn hoặc cảm giác đau tăng.
Giai đonạ II là làm tổn thương loét đến qua lớp thượng bì nhưng chưa qua trung bì. Lâm sang biểu hiện ô loét có hình thành nốt phổng nước.
Giai đoạn III tổn thương bao gồm toàn bộ độ dày của da và xuống sâu vào mô dưới da. Lớp tổn thương này tương đối nghèo máu cung cấp và khó lành. Thường tổn thương bên dưới rộng hơn bề mặt.
Giai đoạn IV tổn thương sâu đến gân cơ, thậm chí cả xương khớp. Ổ loét được che lấp bằng mô hoại tử hôi thối, hình thành mãng hoại tử, vết loét tiết dịch nhiều, thường độ sâu không thể xác định được.
Điều trị:
Cắt lọc sạch vết loét
Lấy đi toàn bộ mô hoại tử là phương thức tuyệt đối nhất nhằm không tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển tại chỗ và tạo thuận lợi cho lành vết thương tốt hơn.
Kiểm soát nhiễm trùng vết loét
Nhiễm trùng là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến lành vết thương. Lâm sàng có biểu hiện sốt, đau, ửng đỏ, phù nề và nóng vùng lân cận của tổn thương, có thể ngửi được mùi hôi thối.
Chỉ nên sử dụng kháng sinh tại chỗ và chăm sóc vết thương tốt. Không nên dùng kháng sinh hoàn toàn.
Hỗ trợ dinh dưỡng
Tốt nhất nên mời chuyên khoa dinh dưỡng cùng tham gia điều trị để bệnh nhân có chế độ ăn hợp lý đảm bảo đầy đủ protein. Nếu bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng, cần chế độ ăn uống dinh dưỡng tốt bao gồm arginine, gluamine, vitamin A, vitamin B, vitamin E, vitamin C, magie, mangan, selenium và kẽm. Điều rất quan trọng là bệnh nhân ăn uống phải được giám sát của một chuyên gia dinh dưỡng hoặc nhân viên y tế để đảm bảo chế độ ăn đã được đề ra.
Việc chăm sóc
Điều quan trọng chăm sóc bệnh nhân loét là giảm áp lực đè ép kéo dài bằng cách xoay trở bệnh nhân mỗi 2 giờ.
Chỉ định phẫu thuật:
Chủ yếu cho ổ loét giai đoàn III và IV
Chống chỉ định phẫu thuật khi:
Không thể trải qua gây mê toàn thân
Nhiễm khuẩn toàn thân.
Ổ loét bội nhiễm khi có vi khuẩn .105 trên 1 g mô tổ chức hoặc cấy khuẩn có ß-hemolytic Streptococci.
Nồng độ Albumin trong máu
Không đánh giá hoặc không kiểm soát được co giật cơ.
Không có đội ngủ chuyên viên cho chăm sóc bệnh nhân loét do đè ép.
Điều trị ổ loét nhiễm khuẩn
Dùng kháng sinh thích hượp với kháng sinh đồ.
Cắt bỏ mô hoại tử hoặc mô không còn khả năng sống
Sinh thiết mô và đếm vi khuẩn vùng loét
Dùng kháng sinh tại chỗ khi có bội nhiễm hoặc có ß-hemolytic streptococci. Chấm dứt khi ổn định.
Khi có lộ xương vùng ổ loét, cần làm sạch và phủ bằng vạt cơ hoặc vạt cân.
Bệnh nhân loét do đè ép có thể có ổ nhiễm trùng từ xa như nguy cơ nhiễm trùng niệu khi liệt nửa người hoặc chó thể có biến chứng viêm phổi khi liệt tứ chi.
Phương pháp mổ:
Davis (1938) là người đầu tiên đưa ra ý tưởng điều trị ổ loét bằng chuyển mô, làm đầy khuyết tổn và che phủ xương lộ. Từ đó đến nay đã có nhiều cải tiến trong che phủ ổ loét bằng sử dụng vạt da cân cơ, nhưng quan niệm của Davis vẫn không thay đổi.
Che phủ loét do đè ép ở ụ ngồi:
Ổ loét do đè ép ở ụ ngồi thường gặp ở bệnh nhân liệt nửa người. Vạt phủ thường nhất cho vùng này là vạt cơ mông to hoặc vạt đảo cơ mông to, vạt mông đùi dưới và vạt hamstring kiểu V-Y.
Vạt cơ mông to: vạt đảo cơ mông dưới là phương án tối ưu nhất cho loét ụ ngồi do vạt che phủ đầy đủ và không gây tổn thương vạt kế cận. Độ dầy của vạt là khối cơ mông to. Để làm đầy khuyết tổn loét vùng ụ ngồi, vạt đảo da cơ mông to được thiết kế ở trên hoặc cạnh bên ổ loét. Giải phóng điểm bám của cơ mông to, phần dưới của cơ tách khỏi phần trên cơ mông to. Điểm bám vào xương cùng để lại nguyên vẹn. Đảo da nên thiết kế rộng hơn đường kính ổ loét nhằm chống căng chỗ khâu vạt.
Vạt da cân mông đùi dưới (vạt IGT), không như vạt đảo cơ mông to vì không có bao gồm cơ mông to, cũng không làm tổn thương vạt kế cận. Bóc tách vạt bắt đầu từ đầu xa đến gần, cho đến bờ dưới cơ mông to, nên lưu ý nhánh thần kinh bì đùi sau.
Vạt V-Y hamstring: vạt này dựa vào cơ nhị đầu, cơ bán cân và cơ bán màng và đảo da hình tam giác nằm bên trên. Khi sử dụng vạt đẩy này tư thế bệnh nhân nằm xấp và gấp đủ tối đa. Đáy của vạt cùng kích thước với chiều rộng khuyết tổn. Đường rạch V kẻ từ bên trong ra đến bờ ngoài của khuyết tổn, ba cơ được tách riêng ra ngay từ đầu xa cho đến đỉnh tam giác da.
Che phủ loét vùng cùng cụt:
Chủ yếu gặp ở bệnh nhân nằm lâu tư thế ngửa có nhiều bệnh mạn tính kèm theo. Chọn vạt che phủ phụ thuộc vào vạt da cơ mông to. Nhiều phương pháp mổ bao gồm vạt cơ mông to kiểu V-Y và vạt xoay mông. Một nửa dưới của cơ mông to cùng với nguyên ủy và bám tận giử nguyên vẹn khi dùng nửa trên bên cạnh của cơ mông to để phủ khuyết tổn, đảm bảo cho sự ổn định của vùng hông chậu. Cơ mông to là một khối cơ to đủ để phủ kín khuyết tổn vùng cùng cụt. Có thể sử dụng một phần hoặc toàn bộ cơ căn cứ vào động mạch mông dưới hoặc động mạch mông trên. Bệnh nhân được đạt ở tư thế nằm xấp, vùng da lớn cùng vạt da cơ mông to có thể dược dịch chuyển che phủ tổn khuyết loét.
Che phủ loét mấu chuyển to:
Vạt cân căng đùi (tensor fascia lata) là một vạt cân chơ che phủ ổ loét vùng mấu chuyển có hổ trợ kiểu V-Y hoặc không có V-Y. Vạt này có thể nâng lên và thiết kế diện tích da tương ứng với kích thước cơ. Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng đối diện bên ổ loét.
Biến chứng:
Nhiều nguyên nhân thất bại của vạt cân cơ là do nhiễm trùng, co giật cơ, làm sạch vết loét chưa triệt để, cắt lọc mô không thể sống chưa sạch, hoại tử vạt, bung vết khâu. Biến chứng sau mổ có thể ngay tức thì hoặc tái phát ổ loét muộn. Loét do đè ép xu hướng tái phát ở bệnh nhân chương cột sống, bệnh nhân không có cảm giác, không thể bảo vệ vạt khỏi hiện tượng hoại tử do đè ép vạt.
Biến chứng cũng hay gặp là nhiễm trùng. Sử dụng kháng sinh sau mổ nên dựa theo cấy khuẩn và đếm vi khuẩn, nhuộm Gram và kháng sinh đồ.
Vết loét mãn tính có thể ung thư hóa (loét Marjolin) có tầng suất 0.5%. Thường là Ung thư tế bào sừng biệt hóa cao.
Kết luận:
Phương cách trị liệu tốt nhất là phòng ngừa hình thành ổ loét do đè ép.
Tài liệu tham khảo:
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers: incidence, economics, risk asseement. Consensus Development Conference Statement. Wes Dundee, Ill:. SN Publications; 1989.
Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due to surgery. J Clin Nurs. Jul 2002; 11 (4):479-87.
Walton-Geer PS. Prevention of pressure ulcers in the surgical patient. AORNJ. Mar 2009; 89 (3):538-48; quiz 549-51.
Groth KE. Clinical observations and experimental studies of the pathogenesis of decubitus ulcers. Acta Clin Scand. 1942;87 (suppl 76):207.
Nola GT, Vistnes LM. Differential response of skin and muscle in the experimental production of pressure sores. Plast Reconstr Surg. Nov 1980; 66(5):728-33.
Dinsdale SM. Decubitus ulcers: role of pressure and friction in causation. Arch Phys Med Rehabil. Apr 1974;55(4):147-52.
Black JM, Black SB. Surgical management of pressure ulcers. Nurs Clin North Am. Jun 1987;22 (2):429-38.
Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, et al. The gluteal perfortor-based flap for repair of sacral pressure sores. Plast Reconstr Surg. Apr 1993;91(4):678-83. Kroll SS, Rosenfield L. Perforator-based flaps for low poterior midline defects. Plast Reconstr Surg. Apr 1988; 81 (4):561-6.
Mathes SJ, Feng LJ, Hunt TK. Coverage of the infected wound. Ann Surg. Oct 1983; 198(4):420-9.
