ThS. BS. Huỳnh Tiểu Niệm
TTND. BS. Bạch Văn Cam
Đại cương
Ở trẻ em ngừng thở thường là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp. Ngừng tim thường sau ngừng thở.
Não sẽ bị tổn thương khi ngừng thở ngừng tim trên 4 phút và nếu trên 10 phút thường tử vong, nếu sống sẽ để lại di chứng não nặng nề. Vì thế khi ngừng thở ngừng tim cần nhanh chóng cung cấp oxy và máu cho não.
Trước đây thứ tự ưu tiên trong hồi sức là: A, B, C, trong đó thông đường thở (airway), thổi ngạt (breathing), ấn tim ngoài lồng ngực (circulation). Hiện nay theo khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ từ 2010, thứ tự đã thay đổi theo thứ tự: C, A, B, trong đó ấn tim sớm ngay từ đầu.
Ấn tim trước dễ nhớ, dễ thực hiện đúng kỹ thuật hơn phổi nghẹt.
Cấp cứu viên dễ chấp nhận.
Hầu hết oxy con người ở phổi, ở nhịp thở cuối nên máu sẽ nhận oxy khi đến phổi.
Không mất thời gian cho làm sạch đường thở, chậm cung cấp máu cho cơ quan sống như khuyến cáo trước đây.
Có 2 loại hồi sức:
Hồi sức cơ bản: hồi sức tại hiện trường, không y dụng cụ.
Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với y dụng cụ thuốc cấp cứu.
Hồi sức tim phổi cơ bản
Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự c, a, b
Chẩn đoán ngừng thở ngừng tim
Hôn mê: lay gọi không tỉnh
Lồng ngực không di động
Không mạch trung tâm
Mạch trung tâm: nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn; trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn
Hồi sức cơ bản
Thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viện
Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B
Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)
Thông đường thở (Airway)
Thổi ngạt (Breathing)
Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên:
Lay gọi, nếu hôn mê kêu giúp đỡ
Lay gọi bệnh nhân
Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngừng thở ngừng tim khi hôn mê và kêu gọi người giúp đỡ
Ấn tim ngoài lồng ngực
Bắt mạch trung tâm, nếu không có mạch trung tâm tiến hành ấn tim ngay Bắt mạch trung tâm:
Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn
Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn
Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây → Ngừng tim
Kỹ thuật ấn tim ngoài lồng ngực
Trẻ sơ sinh, nhũ nhi (dưới 1 tuổi)
Vị trí: xương ức, dưới đường nối 2 vú một khoát ngón tay (1 cấp cứu viên)
Kỹ thuật:
2 ngón cái (2 cấp cứu viên) hoặc 2 ngón tay (1 cấp cứu viên)
Ấn sâu 1-2 cm hoặc 1/3 – 1/2 chiều sâu lồng ngực
Trẻ lớn (trên 1 tuổi)
Vị trí: trên mấu xương ức 1 khoát ngón tay (1- 8 tuổi), 2 khoát ngón tay (>8 tuổi)
Kỹ thuật: 1 bàn tay (1-8 tuổi) 2 bàn tay (>8 tuổi)
Ấn sâu 2-3 cm hoặc 1/3 – 1/2 chiều sâu lồng ngực
Tần số ấn tim 100 lần/phút
Ấn tim đúng: mạch trung tâm có khi ấn
Ngừng thở ngừng tim: tỉ lệ ấn tim/thổi ngạt
Sơ sinh: 3/1
Trẻ > 1 tháng: 15/2 cho 2 cấp cứu viên, 30/2 cho 1 cấp cứu viên
Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp
Thông đường thở
Ngửa đầu nâng cầm, nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ thì dùng phương pháp nâng hàm và cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ. Trong trường hợp hôn mê thì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường thở
Hút đờm
Lấy dị vật nếu có:
Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi
Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn
Không dùng tay móc mù dị vật vào sâu hơn và làm tổn thương niêm mạc miệng hầu
Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đờm
Quan sát di động lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở
Lồng ngực không di động
Không cảm nhận được hơi thở BN → Ngừng thở
Thổi ngạt
Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả:
Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi
Để có 2 cái có hiệu quả, một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với nhịp bình thường
Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 2 phút. Sau đó đánh giá lại
Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm
Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại, ngừng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt
Nếu có di động lồng ngực: tự thở, ngừng thổi ngạt
Nếu BN vẫn còn ngừng thở ngừng tim phải tiếp tục ấn tim thổi ngạt
Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.
Hồi sức tim phổi tiến bộ
Thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu
Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B
Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)
Thông đường thở (Airway)
Bóp bóng (Breathing)
Lay gọi, kêu giúp đỡ
Lay gọi bệnh nhân
Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ
Bắt mạch trung tâm
Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn
Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn
Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây →Ngưng tim
Ấn tim ngoài lồng ngực
Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức cơ bản
Tỉ lệ ấn tim/ bóp bóng
Sơ sinh : 3/1
Trẻ em: 15/2 (nếu có 2 CC viên); 30/2 (nếu 1 CC viên)
Nếu có 2 người:
Bóp bóng qua mặt nạ: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp.
Bóp bóng qua nội khí quản: ấn tim và bóp bóng có thể đồng thời, vẫn ấn tim trong lúc bóp bóng qua nội khí quản để không làm gián đoạn ấn tim, cung cấp máu liên tục, đảm bảo 100 – 120 lần ấn tim/phút kèm bóp bóng 10 – 20 lần/phút
Tiếp tục bóp bóng và ấn tim trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại
Trường hợp không tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1 – 5 phút): đặt nội khí quản đường miệng và bóp bóng qua NKQ
Thông đường thở
Ngửa đầu nâng cằm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ )
Hút đàm
Lấy dị vật nếu có:
Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi
Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn
Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đàm
Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở
Lồng ngực không di động
Không cảm nhận được hơi thở BN →Ngưng thở
Bóp bóng qua mask
Bóp bóng qua mask 2 cái có hiệu quả với FiO2 100%
Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô khi bóp
Bóp bóng mà lồng ngực không nhô: –
Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu
Mặt nạ không kín
Cỡ bóng nhỏ so với trẻ
Bóp bóng nhẹ tay
Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): tránh hơi vào dạ dày, giảm chướng bụng và nguy cơ hít sặc
Bóp bóng 20 lần/phút (1 bóp bóng/3s)
Thuốc
Thiết lập đường tĩnh mạch:
Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên
Tiêm tủy xương
Trong tình huống cấp cứu ở trẻ
Epinephrine: tác dụng alpha, beta 1, beta 2
Epinephrine (Adrenaline) 1%00TM
Chỉ định: Ngưng tim, rung thất, thất bại phá rung
Cách pha dd Epinephrine 1%00 dùng ống tiêm 10 ml rút 1ml dd Epinephrin 1‰ + 9 ml nước cất
Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1%00 TM. Sau khi bơm Epinephrine, bơm 2-5 ml
Normalsalin để đẩy thuốc
Sau 3 – 5 phút tim chưa đập lại: lập lại liều 2 liều như trên hoặc gấp 10 lần, và lập lại mỗi 3 – 5 phút.
Epinephrine (Adrenaline) 1‰ bơm qua NKQ
Dùng trong trường hợp không có đường tĩnh mạch
Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ 3-5 ml.
Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần hoàn
Bicarbonate ưu trương:
Tim ngừng đập là hậu quả phối hợp toan hô hấp (ngừng thở) và chuyển hóa (chuyển hóa yếm khí do thiếu 02).
Điều trị toan tốt nhất trong trường hợp ngừng tim là phối hợp thông khí và ấn tim.
Không thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hô hấp.
Chỉ định:
Toan chuyển hóa nặng,
Nếu không thử khí máu được: có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim.
Tăng Kali máu nặng
Rối loạn nhịp tim do ngộ độc thuốc trầm cảm 3 vòng
Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% 2 ml/kg/lần TMC, không được dùng chung với đường TM đang truyền Calcium.
Atropine
Chỉ định: chậm nhịp tim.
Liều: 0,02mg/kg TMC liều tối thiểu 0,15mg, tối đa 0,5mg/liều hoặc tổng liều không quá 1mg.
Amiodarone
Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn trong trường hợp rung thất, nhịp nhanh thất mất mạch
Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tuỷ xương
Thuốc thay thế: Lidocain 2% (0,04g / 2ml), liều 1mg/kg TM, duy trì 20- 50mg/kg/phút qua bơm tiêm tự động.
Calcium: tác dụng tăng sức co bóp cơ tim. Tuy nhiên, nếu nồng độ canxi trong máu sau tiêm canxi tĩnh mạch có thể gây co mạch vành, thiếu máu cơ tim. Không dùng thường qui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ calci huyết hoặc ngộ độc thuốc ức chế calci.
Calcium chloride 10% 0,2ml/kg TM chậm
Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm
Glucose:
Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix)
Không dùng thường quy vì tăng đường huyết là yếu tố tiên lượng xấu
Trẻ lớn: Dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC
Trẻ sơ sinh: Dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC
Truyền dịch:
Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng cao phân tử.
Trong trường hợp cấp cứu không thể cân bệnh nhân được có thể ước lượng cân nặng theo tuổi:
Trẻ
Trẻ > 9 tuổi: cân nặng(kg) = 3 x tuổi
Gắn monitor nhịp tim, xem xét chỉ định sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngừng thở ngừng tim sau bóp bóng ấn tim)
Có chỉ định sốc điện: rung thất, nhanh thất mất mạch
Ít gặp
Tiếp tục ấn tim và bóp bóng trong lúc chuẩn bị phá rung
Phá rung:
Máy phá rung chuẩn điều khiển bằng tay (1 pha hay 2 pha đều hiệu quả)
Hoặc máy phá rung tự động: máy pah1 rung tự động dùng cho trẻ > 8 tuổi hoặc cân nặng > 25 kg, có ưu điểm dễ sử dụng, không cần nhiều kinh nghiệm, không dùng trẻ
Chọn cỡ bảng điện cực thích hợp (trẻ lớn dùng bảng người lớn 8 cm, trẻ nhỏ bảng 4,5 cm)
Đặt bảng điện cực trên ngực:
Bảng 1 ở ngay dưới xương đòn P
Bảng 2 ở đường nách giữa T
(Nếu không có bảng nhỏ, có thể dùng bảng lớn đặt trước và sau ngực)
Tất cả tránh, không đụng vào người bệnh nhân, tắt monitor
Tạm ngừng ấn tim, bóp bóng
Liều phá rung:
Lần đầu 4J/kg (liều trước đây là 2 J/kg)
Các lần tiếp theo 4J/kg mỗi 2 phút nếu cần
Lặp lại Adrenalin TM 0,1ml/kg dung dịch 1%oo khi thất bại 2 lần phá rung.
Amiodaron 5mg/kg TM, có thể lặp lại liều thứ 2
Tiếp tục ấn tim và bóp bóng nếu còn rung thất, hoặc nhanh thất mất mạch
Giữ Sp02 ≥ 94%
Không có chỉ định sốc điện: vô tâm thu (sóng điện tim là đường thẳng) hoặc phân ly điện cơ (có điện tim nhưng không có mạch trung tâm)
Thường gặp ở trẻ em
Tiếp tục ấn tim và bóp bóng
Lặp lại Adrenalin TM 0,1ml/kg hoặc 1 ml/kg dung dịch 1/10.000
Tìm và điều trị nguyên nhân ngừng tim kéo dài: thiếu 02, giảm thể tích, rối loạn Kali máu, toan chuyển hóa nặng, hạ thân nhiệt, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim
Xem xét Bicarbonat TM
Giữ Sp02 ≥ 94%
Theo dõi sau hồi sức
Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút
Sa02 (độ bão hòa oxygen)
Nhịp tim bằng ECG monitoring
Khí máu, ion đồ, Dextrotix, X-quang tim phổi
Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo Khi nào ngừng hồi sức?
Quyết định thời điểm nào ngừng hồi sức trường hợp ngừng thở ngừng tim kéo dài thì khó khăn. Tuy nhiên có thể xem xét việc ngừng hồi sức nếu sau 30-60 phút àm tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn và sau khi đã giải thích thân nhân.
Tài liệu tham khảo
Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013). Phác đồ điều trị nhi khoa – ngừng thở ngừng tim. Nhà xuất bản y học, tr 16-23.
Kleinman M et al (2010). “Part 14: Pediatric advanced life support”. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 122 (suppl 3):s876-s908.
