Đại cương/định nghĩa
Trong thông khí nhân tạo, việc đồng thì giữa máy thở và bệnh nhân (BN) là rất quan trọng, nó giúp BN sẽ thấy dễ chịu trong quá trình thở máy dẫn đến làm giảm công thở và giảm nhu cầu dùng an thần của BN.
Ở phương thức thông khí hỗ trợ được điều khiển bằng thần kinh (NAVA), khi điện thế cơ hoành được tạo ra, thì nhờ ống thông điện thế cơ hoành với một đầu được đặt trong dạ dày, một đầu kết nối với máy thở ,khi bệnh nhân thở trung tâm hô hấp trên não sẽ truyền tín hiệu qua dây thần kinh xuống cơ hoành, khi cơ hoành có tín hiệu điện ngay lập tức máy thở sẽ hỗ trợ nhịp thở cho BN do vậy nó sẽ giúp cho nhịp thở của BN và nhịp thở của máy luôn đồng thì với nhau.
Chỉ định
BN thở máy xâm nhập có nhịp tự thở và thở không đồng thì với máy ở các phương thức thở thường quy.
Chống chỉ định
Do ảnh hưởng dẫn truyền từ não đến cơ hoành
Có tổn thương thân não
Bệnh lý thần kinh cơ nặng (nhược cơ, Guillan Barre)
Dùng thuốc giãn cơ
Tiền sử ghép tim và ghép phổi
Dùng an thần với điểm RASS (Richmond Agitation Sedation Scale 3-4 điểm
Động kinh
Liên quan đến mũi-đường tiêu hóa
Bất thường giải phẫu mũi hoặc và đường tiêu hóa
Chảy máu đường tiêu hóa
Giãn tĩnh mạch thực quản
Khối u đường tiêu hóa
Nhiễm trùng đường tiêu hóa
Hẹp hoặc thủng đường tiêu hóa
Chuẩn bị
Nhân viên y tế:
Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
Phương tiện:
Máy thở có phương thức thở NAVA đã được khử khuẩn.
Mô đun điện thế cơ hoành, cáp điện thế cơ hoành.
01 ống thông điện thế cơ hoành (Edi catheter) cỡ 16F
Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở dùng 1 lần hoặc dùng lại sau khử khuẩn), ống thông hút đờm dùng 1 lần, ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày), phin lọc (thay hàng ngày), bình ẩm, nước cất máy thở.
Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp), hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở vận hành bằng khí nén).
Hệ thống hút (hoặc máy hút).
Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
Máy xét nghiệm khí máu.
Máy chụp Xquang tại giường.
Chuẩn bị máy thở: (nếu bệnh nhân đang thở máy chưa có phương thức thở NAVA thì chuyển máy thở có phương thức thở NAVA)
Lắp đường dẫn khí vào máy.
Cho nước cất vào bình làm ẩm đến đúng mức nước quy định.
Cắm điện, nối oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở.
Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở.
Đặt ống thông điện thế cơ hoành (xem quy trình đặt ống thông điện thế cơ hoành)
Bệnh nhân:
Giải thích cho BN (nếu BN còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của BN về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. BN/đại diện của BN ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2. Đặt máy theo dõi liên tục (điện tim, nhịp thở, SpO2).
Làm xét nghiệm HIV nếu trước đó chưa có.
Cân BN, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng. Sử dụng cân nặng lý tưởng nếu BMI >18. Sử dụng cân thật của BN nếu BMI
Hồ sơ bệnh án:
Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.
Các bước tiến hành
Nối máy thở với bệnh nhân, tạm thời đặt phương thức thở VCV (nếu bệnh nhân chuyển máy thở có phương thức thở NAVA). Sau đó chọn phương thức NAVA và đặt các thông số ban đầu
Đặt các thông số máy thở ban đầu
Cài đặt thông số NAVA
NAVA level = 1.0 cmH2O/µv.
Áp lực đường thở (cmH2O) = NAVA level x (Edi peak – Edi min) + PEEP
Edi peak là hoạt động điện lớn nhất của cơ hoành cho mỗi nhịp thở
Edi min là hoạt động điện thấp nhất của một chu kỳ thở .
Edi trigger = 0,5 µv
PEEP = 5 cmH2O
FiO2 =100%
Cài đặt thông số “backup” từ NAVA sang NAVA (PS)
Nếu máy không nhận được tín hiệu điện thế cơ hoành, mà BN vẫn có nhịp tự thở. Máy thở sẽ hoạt động bằng trigger dòng và BN chuyển sang thở phương thức NAVA (PS).
Cài đặt mức PS tương ứng áp lực đường thở khi BN thở NAVA.
Cài PEEP và FiO2 như thở NAVA
Khi tín hiệu điện thế cơ hoành có trở lại máy thở tự động chuyển lại phương thức NAVA.
Cài đặt thông số “backup” từ NAVA sang PCV
Nếu máy không nhận được tín hiệu điện thế cơ hoành và BN không có nhịp tự thở. Máy thở sẽ chuyển sang phương thức PCV.
Cài đặt mức PC tương ứng áp lực đường thở khi BN thở NAVA.
Cài PEEP 5cmH2O và FiO2 100%, tần số 15 lần/phút (có thể điều chỉnh lại khi BN thở PCV), I/E=1/2 (Ti=0,9s).
Cài đặt thời gian “apnea”: 20 giây.
Khi tín hiệu điện thế cơ hoành có trở lại, muốn chuyển lại phương thức NAVA phải chuyển bằng tay.
Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Điều chỉnh thông số máy thở
Tìm NAVA level tối ưu: tăng mức NAVA level mỗi lần 0,1-0,2µV/cmH2O sẽ thấy áp lực đỉnh và Vt sẽ tăng nhanh đồng thời Edi peak sẽ giảm. Thời điểm NAVA level tăng mà Vt và áp lực đường thở không tăng thì đó là mức NAVA level tối ưu.
Theo dõi SpO2, Vt, I/E. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.
Mục tiêu cần đạt được:
SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg
PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông khí chấp nhận tăng CO2 ở bệnh nhân ARDS, hen phế quản).
Cai máy phương thức thở nava.
Khi BN đủ tiêu chuẩn cai thở máy (xem bài tiêu chuẩn cai thở máy)
Nếu BN ổn định, Vt và Edi giảm hoặc không thay đổi, giảm dần NAVA level mỗi lần 0,1-0,2µV/cmH2O.
Theo dõi BN đáp ứng, Vt không đổi, Edi không tăng cao. Tiếp tục giảm
NAVA level.
Nếu BN không đáp ứng, khó thở, Vt giảm thấp, Edi tăng cao thì quay trở lại mức NAVA level trước đó.
Khi Peak – PEEP 2O (bỏ máy)
Nếu BN ho khạc được thì rút NKQ (nếu BN thở máy qua NKQ)
Theo dõi
Hoạt động của máy thở, biểu đồ áp lực đỉnh, biểu đồ hoạt động của ống thông điện thế cơ hoành, biểu đồ Edi peak, Edi min, biểu đồ Vte, tần số.
Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
Tai biến và xử trí
Nếu tín hiệu điện thế cơ hoành thấp hoặc không có:
Do ống thông không đúng vị trí, điều chỉnh lại vị trí ống thông (xem quy trình đặt ống thông điện thế cơ hoành)
Quá liều an thần
BN tăng thông khí (kiểm tra khí máu)
Thông khí phút giảm: khi sức cản đường hô hấp hoặc độ giãn nở phổi thay đổi nhanh.
Xử trí: giải quyết nguyên nhân. Theo dõi BN để phát hiện kịp thời.
Tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất:
Biểu hiện: Vt tụt, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi
Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm IP, giảm PEEP về 0, chuyển lại phương thức thở kiểm soát. Dự phòng: không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O.
Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm.
Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton, nằm đầu cao, cho ăn sớm.
