Đại cương
Phẫu thuật nội soi cắt gan (PTNSCG) có nhiều ưu điểm so với mổ mở như tính thẩm mỹ cao, giảm đau và nhanh hồi phục sau mổ tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó và phức tạp, nguy cơ chảy máu trong mổ rất cao và về chỉ định còn có nhiều quan điểm khác nhau. PTNSCG được Gagner thực hiện lần đầu tiên tại Mỹ năm 1992, với sự phát triển của các phương tiện hỗ trợ hiện đại phẫu thuật này đã được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới như Pháp, Đài Loan, Nhật…Tại Việt Nam, PTNSCG thực hiện lần đầu tiên 12/2004 tại bệnh viện Việt Đức sau đó được triển khai ở một số các bệnh viện lớn khác như Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, viện Quân Y 103, viện Quân Y 108…
Chỉ định
Khối u ác tính gan trái: HCC, Cholangioma, Hepatoblastoma, một số u di căn gan.
Các khối u gan trái lành tính: U máu, HNF, Adenoma.
chống chỉ định
Thể trạng già yếu.
Người bệnh có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng kéo dài.
Có tiền sử mổ bụng cũ phức tạp.
Khối u gan lớn, gần các mạch máu lớn.
chuẩn bị
người thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã được đào tạo về phẫu thuật nội soi.
phương tiện:
Hệ thống mổ nội soi đồng bộ, bộ dụng cụ mổ nội soi chuyên dụng, dao mổ siêu âm, các loại clip, chỉ khâu, máy cắt tự động.
người bệnh:
Được giải thích kỹ về nguy cơ rủi do có thể xảy ra trong và sau mổ, khả năng có thể chuyển mổ mở.
hồ sơ bệnh án:
Đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.
Phim chụp cắt lớp vi tính gan mật, đo thể tích gan.
các bước tiến hành
kiểm tra hồ sơ:
Trước mổ 1 ngày cần kiểm tra hồ sơ xem có thiếu gì, cần bổ sung gì.
người bệnh:
Được khám gây mê trước mổ 1 ngày và trước khi mổ, dự trù máu nếu cần.
thực hiện kỹ thuật:
Gây mê: Nội khí quản.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, dạng 2 chân, có thể kê 1 gối nhỏ dưới lưng, PTV đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh.
Kỹ thuật:
Thì 1: Đặt trocar: 4 đến 5 trocar
Trocar rốn (10mm)
Trocar ngang rốn trái chỗ Đường trắng bên phải (10mm)
Trocar dưới sườn phải trên Đường giữa đòn (5mm)
Trocar dưới mũi ức (5mm)
Thì 2: kiểm tra tình trạng gan và u gan, ổ bụng đánh giá xâm lấn và di căn để xét khả năng mổ cắt gan trái.
Thì 3: Giải phóng gan trái: Cắt dây chằng tròn, liềm, tam giác trái, vành trái.
Thì 4: Cắt túi mật, bộc lộ cuống gan.
Thì 5: Luồn lắc toàn bộ cuống gan, phẫu tích bộc lộ và thắt 3 thành phần cuống gan trái: Đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa.
Thì 6: Cắt nhu mô gan theo diện thiếu máu của gan trái, sử dụng dao siêu âm và các phương tiện khác (nếu có).
Thì 7: Đặt dẫn lưu và lấy bệnh phẩm.
theo dõi
Theo dõi mạch, huyết áp sau mổ 6h/lần trong 24h đầu.
Thử lại công thức máu, sinh hóa máu: bilirubin, men gan, albumin, đông máu sau mổ.
Theo dõi dẫn lưu ổ bụng: có ra máu, hoặc ra mật không.
xử trí tai biến
trong mổ:
Chảy máu khi phẫu tích cuống (rách tĩnh mạch cửa,..), rách các mạch máu lớn khi cắt nhu mô -> khâu cầm máu hoặc cặp clip, nếu không được thì chuyển mổ mở.
Rò mật do tổn thương Đường mật khi cắt nhu mô -> khâu lại chỗ rách Đường mật.
sau mổ:
Chảy máu sau mổ: -> truyền máu + dịch nếu không đáp ứng -> mổ mở cầm máu.
Rò mật: Nếu sau 1 tuần không hết hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc mật -> mổ lại.
Suy gan sau mổ: Điều trị nội khoa tích cực, lọc huyết Tương nếu cần.
