Đại cương
Lách là tạng nằm sâu trong vòm hoành bên trái, bản chất nhu mô lách rất giòn, dễ chảy máu và mỗi khi đã chảy máu thì rất khó cầm máu. Cắt lách nội soi được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới bởi Delaitre B vào năm 1991. Đến nay phẫu thuật cắt lách nội soi đã được thực hiện rộng rãi trên thế giới cũng như trong nước cho hầu hết các bệnh lý của lách.
Chỉ định
Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu.
Bệnh lý cường lách.
Thiếu máu huyết tán.
U nang hoặc áp xe lách.
Chứng phình động mạch trong động mạch lách.
Cục máu đông trong mạch máu của lách.
Ngoài ra còn có một số trường hợp bệnh lý ác tính nhưng chỉ định hạn chế:
Bệnh bạch cầu hay một số loại U lymphoma có thể ảnh hưởng đến các tế bào giúp cơ thể chống lại các bệnh nhiễm trùng.
chống chỉ định
Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật nội soi nói chung.
Lách có kích thước quá lớn (độ IV).
Tăng áp tĩnh mạch cửa.
Lách lớn trong các trường hợp rối loạn tăng sinh tủy xương.
Chấn thương lách mức độ nặng.
chuẩn bị
người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Quá trình phẫu thuật cần được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi.
phương tiện:
Hệ thống nội soi của hãng Kart Storz cùng với các dụng cụ nội soi chuyên dụng.
Các endo GIA stappler
Dao điện đơn cực
Dao siêu âm
Dao hàn mạch
Người bệnh:
Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, ECG, siêu âm tim, siêu âm bụng, CTsccaner bụng.
Điều chỉnh các rối loạn về điện giải, các rối loạn do tình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu – cầm máu (đặc biệt là số lượng tiểu cầu), thiếu dinh dưỡng, suy chức năng gan.
Tiêm ngừa các bệnh nhiễm trùng dễ xảy ra đối với người bệnh chuẩn bị cắt lách: vaccine ngừa các loại nhiễm trùng nặng như pneumococcus, eningococcus, hemophilus influenza cũng rất cần thiết.
Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ và nhịn ăn 8h trước phẫu thuật.
Thụt tháo nhẹ trước phẫu thuật.
Kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3: 1g x 1 lọ TMC trước phẫu thuật.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ:
biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh
Thực hiện kỹ thuật:
Người bệnh cần được kiểm tra hồ sơ cũng như đo mạch, huyết áp, nhiệt độ trước khi được tiến hành phẫu thuật.
Người bệnh được gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh nằm ngửa, dạng hai chân, bàn phẫu thuật nghiêng phải 60 , đầu cao chân thấp 450 – 60º, tay trái vắt cao, có độn ở vùng ngực.
Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ đứng bên phải người bệnh cầm camera và vén thuỳ trái của gan hoặc phẫu thuật viên và người phụ 1 đứng bên phải người bệnh, người phụ 2 đứng bên trái người bệnh.
Đặt 3 hoặc 4 trocar vào ổ bụng
Trocar 10mm ở dưới rốn theo phương pháp mở Hasson cho ống kính, bơm hơi ổ bụng với áp lực 10-12mmHg, đưa ống kính quan sát và đặt tiếp các trocar,
Trocar 5 mm hoặc 10mm dưới hạ sườn trái Đường nách trước Tương ứng tay phải của phẫu thuật viên dùng để phẫu tích.
Trocar 5mm dưới hạ sườn trái gần Đường giữa Tương ứng với tay trái của phẫu thuật viên dùng để kẹp và nâng tổ chức để phẫu tích.
Trocar 5mm dưới mũi ức (nếu cần) dùng để vén thùy trái của gan và hút, súc rửa trong quá trình phẫu thuật.
Sau khi nội soi vào ổ bụng kiểm tra và đánh giá tình trạng của lách, tiếp theo đánh giá có khả năng có thể thực hiện được phẫu thuật nội soi hay không sau đó tiến hành.
Hạ đại tràng góc lách để bộc lộ rộng vùng lách hay cắt dây chằng lách đại tràng.
Giải phóng cực dưới lách bằng đốt điện, phẫu tích và cắt các mạch máu của cực dưới lách bằng hemalock hoặc có thể sử dụng dao siêu âm nếu có.
Giải phóng mặt sau lách (cắt dây chằng lách thận và tổ chức liên kết giữa lách và thận, cắt dây chằng hoành lách) sát với cực trên và các các nhánh phình vị của dạ dày, đốt các mạch máu này nếu nhỏ.
Tiếp theo sẽ giải phóng dây chằng vị – lách từ phía trước. Đến đây việc bộc lộ cuống lách rất dễ dàng và có nhiều cách để kiểm soát bó mạch lách như buộc bằng chỉ, kẹp bằng clip (thắt động mạch trước và tĩnh mạch sau), hoặc sử dụng endo GIA stapler.
Cho lách vào túi, cắt thành các miếng nhỏ và đưa lách ra ngoài qua Đường mổ nhỏ ở trocar rốn.
Kiểm tra cầm máu kỹ và đặt dẫn lưu hố lách.
Đóng các lỗ trocar.
Theo dõi
Người bệnh sau mổ theo dõi toàn trạng, tình trạng huyết động, tuần hoàn, hô hấp, tình trạng ổ bụng, dịch dẫn lưu.
Nuôi dưỡng Đường tĩnh mạch 1-2 ngày đầu sau mổ, bắt đầu cho ăn nhẹ sau khi người bệnh có trung tiện.
Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch.
Rút dẫn lưu vào ngày thứ 2-3 sau mổ.
Kiểm tra các xét nghiệm như công thức máu sau phẫu thuật.
Xử trí tai biến
Tỉ lệ tai biến và biến chứng phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kích thước và trọng lượng của lách, tuổi và cân nặng của người bệnh … các biến chứng bao gồm:
Chảy máu: có thể theo dõi và truyền máu, trong một số trường hợp chảy máu nhiều cần phải mổ lại để cầm máu.
Áp xe tồn lưu hố lách: Điều trị kháng sinh tích cực, nếu kích thước to có thể chọc hút dưới siêu âm.
Nhiễm trùng các lỗ trocar: Điều trị kháng sinh tích cực, vệ sinh, thay băng vết mổ hàng ngày.
Viêm tụy: Điều trị theo hướng viêm tụy cấp.
Huyết khối tĩnh mạch sâu: Vận động và điều trị tiêu sợi huyết.
Thương tổn các cơ quan kế cận như dạ dày, đại tràng hoặc tụy, cơ hoành. Tùy thuộc vào các thương tổn của các co quan mà có thái độ xử trí thích hợp.
Các biến chứng của phẫu thuật nội soi nói chung. Tùy thuộc vào các thương tổn và biến chứng để có thái độ xử trí thích hợp.
