Nội dung

Bài giảng quy trình phẫu thuật nội soi khâu thủng tá tràng + nối dạ dày hỗng tràng

Đại cương

Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 5%-22% của tất cả người bệnh loét dạ dày-tá tràng. Hơn 90% trường hợp là thủng ổ loét hành tá tràng. Điều trị thủng ổ loét tá tràng chủ yếu bằng phẫu thuật. Phương pháp khâu thủng tá tràng kèm nối dạ dày hỗng tràng có mục đích: làm cho dịch vị tiêu hóa nhanh không ứ đọng lâu ở dạ dày đồng thời dịch tá tràng qua miệng làm trung hòa toan dịch vị và thức ăn không đi qua ổ loét làm nhanh liền lỗ thủng. Ngoài ra, nối dạ dày hỗng tràng được thực hiện khi lỗ thủng tá tràng kích thước lớn, hẹp môn vị, cắt dây X để tránh ứ đọng ở dạ dày.

Chỉ định

Thời gian từ lúc thủng đến lúc nhập viện 24 giờ.

Hẹp môn vị

Không có xuất huyết tiêu hoá.

Chống chỉ định

Với người bệnh chống chỉ định Phẫu thuật nội soi (PTNS).

Với bệnh lý thủng ổ loét tá tràng:

Có xuất huyết tiêu hóa đi kèm

Thủng do ung thư

Chuẩn bị

Người thực hiện kỹ thuật:

Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm

Phương tiện:

Hệ thống phẫu thuật nội soi đồng bộ.

Người bệnh:

Tiến hành các xét nghiệm khẩn cần thiết

Kháng sinh trước mổ: cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch

Đặt ống thông dạ dày

Truyền dịch để bù nước và điện giải

Vệ sinh vùng mổ

Đặt ống thông tiểu

Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về các Bước điều trị và các tai biến có thể xảy ra trong mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

Các bước tiến hành

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Gây mê: Nội khí quản.

Tư thế: Người bệnh nằm Tư thế đầu cao, chân thấp một góc 150-300, hai chân người bệnh dạng, phẫu thuật viên chính đứng giữa hai chân người bệnh, người cầm camera đứng bên trái người bệnh, dụng vụ viên đứng bên phải người bệnh.

Kỹ thuật:

Thì 1: Đặt optic 5mm và bơm hơi vào ổ phúc mạc

Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp hở (Hasson): chúng tôi chọn vị trí để đặt trocar đầu tiên ngay dưới rốn, tại vị trí này thành bụng mỏng và phúc mạc dính sát vào cân. 

Bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực từ  8-12 mmHg 

Đặt thêm 3 trocar thao tác: 1 trocar 12 mm ở hông trái, 2 trocar 5mm ở hông phải và thượng vị.

Thì 2: Kiểm tra, đánh giá tình trạng lỗ thủng và ổ phúc mạc.

Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc, hút dịch làm sạch ổ phúc mạc sơ bộ và lấy dịch cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.

Đánh giá tình trạng dạ dày: giãn hay không giãn, co kéo, u, tình trạng môn vị. 

Những chỗ viêm dính được gỡ ra, vùng hang vị -tá tràng được kiểm tra.

Xác định vị trí lỗ thủng căn cứ vào các đặc điểm giải phẫu, tính chất bờ lỗ thủng khi cắt xén lấy bệnh phẩm, Đường kính của lỗ thủng được đo bằng đầu của ống hút (5mm). Dùng kéo cắt một mẩu nhỏ ở bờ lỗ thủng làm giải phẫu bệnh lý và kiểm tra sự hiện diện của H.Pylori. Nhiễm khuẩn H.Pylori được chẩn đoán bằng xét nghiệm urease. 

Thì 3: Khâu lỗ thủng.

Khâu lỗ thủng với Vicryl 2.0 bằng mũi chữ X nếu lỗ thủng 10 mm hoặc khâu 3 mũi rời nếu lỗ thủng > 10 mm. 

Đắp mạc nối ở các lỗ thủng lớn, xơ chai.

Thì 4: Rửa ổ bụng

Rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý ấm ít, nước muối được cho chảy vào ổ phúc mạc qua ống hút rửa dưới áp lực. Hút rửa bắt đầu từ 1/4 trên phải 1/4 trên trái 1/4 dưới tráitúi cùng Douglas 1/4 dưới phải. Trong quá trình hút rửa cần phải thay đổi Tư thế người bệnh để hút rửa sạch dịch trong ổ phúc mạc.

Thì 5: Nối dạ dày hỗng tràng

Sử dụng quai hỗng tràng đầu tiên cách góc Treitz khoảng 20 cm nối bên bên với phần thấp dạ dày gần bờ cong lớn, thực hiện trước mạc treo đại tràng ngang ngược chiều nhu động. Làm miệng nối bằng dụng cụ khâu nối tự động endo GIA. Khâu cố định hai đầu miệng nối dạ dày hỗng tràng dài 45 mm, mở lỗ thông vào dạ dày và tá tràng đầu bên trái miệng nối để đặt endo GIA. Dùng 1 endo GIA thực hiện miệng nối qua trocar 12 mm ở hông trái. Khâu lại vị trí đặt endo GIA.

Dẫn lưu ổ phúc mạc có hay không tùy theo tình trạng bẩn của ổ phúc mạc. Đặt dẫn lưu dưới gan cạnh chỗ khâu, dẫn lưu Douglas hoặc cả hai bằng ống thông mũi dạ dày số 14.

Thì 6: Đóng bụng.

Theo dõi

Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt ống thông dạ dày ít nhất là 48 giờ. Bù nước và điện giải. Nuôi dưỡng Đường tĩnh mạch cho đến khi người bệnh ăn trở lại được. Cho ăn trở lại vào ngày thứ 5 và chia ăn nhiều bữa trong ngày.

Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường từ 24-48 giờ. 

Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị.

Dùng các thuốc kháng tiết như thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc ức chế thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ như Zantac 50 mg, 3 lần mỗi ngày hoặc Omeprazole 40mg 1 lần mỗi ngày. 

Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.

Xử trí tai biến

Chảy máu chỗ khâu hoặc miệng nối: phải mổ lại cầm máu.

Bục hay rò chỗ khâu hoặc miệng nối: khâu lại chỗ bục hoặc dẫn lưu.

Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoặc điều trị kháng sinh kèm chọc hút.