Đại cương
Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi là một phương pháp mổ được dùng để can thiệp lấy sỏi Đường mật. Nội dung chính yếu của phương pháp mổ này bao gồm: tiếp cận các thành phần trong ổ bụng bằng cách nội soi ổ bụng; phẫu tích, bộc lộ và xẻ ống mật chủ hoặc ống gan chung; lấy sỏi Đường mật; khâu lại chỗ xẻ Đường mật với có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu Đường mật.
Chỉ định
Chỉ định:
Những trường hợp sỏi Đường mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, ống gan chung và ngã 3 Đường mật) mà ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) điều trị bị thất bại.
Những trường hợp sỏi Đường mật ngoài gan mà không thực hiện ERCP để lấy sỏi được như: sỏi to (kích thước sỏi > 2 cm) ở nơi không có phương tiện tán sỏi cơ học qua ERCP, hoặc kích thước sỏi > 3 cm; không có điều kiện thực hiện ERCP lấy sỏi; sỏi Đường mật ngoài gan được phát hiện trong lúc mổ nội soi cắt túi mật (không biết hoặc nghi ngờ có sỏi Đường mật trước mổ); sỏi Đường mật trong gan kèm Đường kính ống mật chủ ≥ 8 mm.
Chỉ định cần thảo luận:
Thay đổi cấu trúc giải phẫu bình thường do phẫu thuật: cắt toàn bộ dạ dày + nối thực quản – hỗng tràng, cắt bán phần dưới dạ dày + nối dạ dày – hỗng tràng, phẫu thuật Whipple (cắt khối tá tụy), …
Sỏi Đường mật trong và ngoài gan.
Chống chỉ định
Sỏi Đường mật trong và ngoài gan.
Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO2 khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp nặng…).
Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Người thực hiện là bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa Ngoại tiêu hoá-gan mật tụy đã được đào tạo phẫu thuật nội soi căn bản. Ngoài ra, cần phải có 1 kíp mổ bao gồm: bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ mổ (có thể thay thế bằng dung cụ viên được huấn luyện phụ mổ), kỹ thuật viên gây mê, dụng cụ viên.
Phương tiện:
Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.
Hệ thống máy mổ nội soi ổ bụng.
Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng.
Bộ nội soi Đường mật trong mổ: nếu có.
Một bộ dụng cụ mổ mở.
Người bệnh:
Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ.
Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp.
Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ Đường mật hoặc chụp cắt lớp vi tính (nếu có) để chẩn đoán sỏi Đường mật và khảo sát kích thước Đường mật ngoài gan.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ:
Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh:
Đúng người bệnh ,
Thực hiện kỹ thuật:
Tư thế
Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải dạng hoặc khép, tay trái thường được khép. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh nếu người mổ chính đứng giữa 2 chân người bệnh. Trường hợp người mổ chính đứng bên trái người bệnh thì màn hình đặt ở bên phải người bệnh ngang mức hông.
Người mổ phụ 1: cầm camera đứng phía dưới người thực hiện hoặc giữa 2 chân. Người mổ phụ 2 (nếu có): đứng phía trên bên trái hoặc bên trái người bệnh để vén gan, cầm ống hút. Dụng cụ viên đứng phía dưới bên trái hoặc phải người bệnh tùy theo người mổ chính đứng bên trái hay giữa 2 chân người bệnh.
Vô cảm
Mê nội khí quản, có đặt ống thông dạ dày.
Kỹ thuật
Đặt trocar số 1 (thường gọi là trocar rốn) ở ngay dưới rốn: có thể áp dụng kỹ thuật mở hay kín, trocar được sử dụng là trocar 10mm.
Bơm hơi ổ bụng (CO2), duy trì áp lực trong ổ bụng 10 – 12 mmHg.
Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: 1 trocar 10mm
2 trocar 5mm. Vị trí của các trocar này thường là dưới mũi ức, dưới sườn phải và trái.
Phẫu tích, bộc lộ ống mật chủ: mở lớp phúc mạc phủ trước ống mật chủ, phẫu tích mô mở xung quanh thì sẽ thấy rõ thành trước ống mật chủ.
Trong những trường khó, việc nhận định ống mật chủ không dễ dàng.
Trong trường hợp này, người mổ có thể dùng kỹ thuật chọc thăm dò Đường mật.
Thường dùng kim chọc dò tủy sống hoặc kim Chiba, kim Secalon.
Xẻ ống mật chủ:
Thường dùng Đường xẻ dọc.
Có thể xẻ bằng dao đốt điện hình kim, hình móc hoặc xẻ bằng kéo.
Dùng kiềm gắp sỏi thẳng và cong qua lỗ trocar thượng vị để lấy sỏi trong ống mật, đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng.
Đưa ống nhựa qua trocar thượng vị vào ống mật chủ để bơm rửa Đường mật (nếu cần) để lấy sỏi nhỏ, sỏi vụn, mủ Đường mật, máu cục và kiểm tra sự thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi.
Nếu có máy nội soi Đường mật trong mổ sẽ đưa ống kính qua trocar thượng vị, soi Đường mật để lấy sỏi, kiểm tra sạch sỏi và tình trạng thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi.
Có thể đặt dẫn lưu Đường mật hoặc không tùy từng trường hợp cụ thể.
Khâu ống mật chủ: bằng chỉ tan chậm, thường là loại 3.0. Có thể mũi rời hoặc mũi liên tục. Dụng cụ sử dụng trong thì mổ này là kẹp mang kim, kẹp phẫu tích và có thể hút hỗ trợ để bộc lộ phẫu trường.
Hút rửa sạch.
Đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar dưới sườn.
Đưa Kehr qua lỗ trocar thượng vị (nếu có dẫn lưu Kehr). Lấy gạc + sỏi trong túi nylon qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tan.
Theo dõi
Rút ống thông mũi – dạ dày và cho ăn lại sớm sau mổ.
Theo dõi số lượng và tính chất dịch qua ống T mỗi ngày
Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá tràng tốt thì kẹp ống Kehr. Theo dõi tình trạng sốt và đau bụng sau khi kẹp Kehr. Thời gian rút ống Kehr thông thường sau 10 – 14 ngày. Cho người xuất viện trước rồi hướng dẫn kẹp Kehr vào ngày thứ 7. Sau đó hẹn người bệnh tái khám, đánh giá lại và xem xét rút Kehr.
Xử trí tai biến
Tai biến
Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc lỗ trocar hồi sức + nội soi kiểm tra, cầm máu. Chuyển mổ mở khi cần.
Biến chứng sau mổ
Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặc thương tổn Đường mật chính hoặc tổn thương Đường tiêu hóa thì mổ lại để xử trí theo thương tổn. Mổ nội soi hay mổ mở tùy theo tình trạng cụ thể: người bệnh, trang thiết bị, phương tiện hồi sức, chuyên gia và phác đồ của cơ sở y tế địa phương.
Áp xe tồn lưu: điều trị nội khoa (điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm) + theo dõi sát và xem xét mổ lại khi cần.
