đại cương
Nối vị tràng là phẫu thuật làm miệng nối thông giữa dạ dày và quai đầu hỗng tràng khi Đường xuống tá tràng bị tắc nghẽn, cản trở (do u, loét hẹp, cắt thần kinh X toàn bộ…) hoặc chủ động không cho thức ăn qua tá tràng (vỡ tá tràng, túi thừa tá tràng lớn…).
Ngày nay với sư tiến bộ của phẫu thuật nội soi thì kỹ thuật này có thể được tiến hành qua phẫu thuật nội soi, trong các trường hợp mổ theo chương trình.
chỉ định
Đường xuống tá tràng bị tắc nghẽn do u ở hang vị, tá tràng, bóng Vater, tụy.
Đường xuống tá tràng lưu thông kém do cắt thần kinh X toàn bộ, tạo hình môn vị.
Chủ động không cho thức ăn qua tá tràng, thường kèm theo đóng môn vị: túi thừa tá tràng lớn không cắt bỏ được.
chống chỉ định
chống chỉ định chung:
Tình trạng toàn thân quá nặng, nhiều bệnh phối hợp, suy dinh dưỡng nặng… cần điều chỉnh nước điện giải, máu, dinh dưỡng… để mổ.
U xâm lấn hết dạ dày.
Di căn nhiều nơi, thời gian sống quá ngắn.
chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
Nhiều bệnh hô hấp tim mạch phối hợp, không thể bơm hơi ổ bụng.
Tiền sử mổ bụng nhiều lần.
chuẩn bị
người thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi và bác sỹ gây mê hồi sức.
phương tiện:
Bộ phẫu thuật nội soi đồng bộ, nếu thực hiện miệng nối bằng Stapler thì chuẩn bị nội soi 60mm.
người bệnh:
Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đông máu, chụp tim phổi, điện tim…
Soi dạ dày: chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây tắc.
Chụp dạ dày có cản quang: đánh giá hình thể dạ dày và chẩn đoán xác định hẹp môn vị.
Tại các cơ sở có điều kiện thì nên chụp CT-Scan bụng để đánh giá tổn thương.
Rửa dạ dày trước mổ.
hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
các bước tiến hành
kiểm tra hồ sơ:
Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định
Kiểm tra người bệnh:
Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm: gây mê nội khí quản.
Tư thế:
Người bệnh nằm Tư thế đầu cao, chân thấp một góc 150 – 300 (Tư thế Trendenburg), hai chân dạng một góc 900. Màn hình chính và các thiết bị được đặt ngang vị trí vai trái người bệnh. Người thực hiện đứng bên phải người bệnh.
Kỹ thuật:
Đặt trocar 10mm dưới hay trên rốn bằng kỹ thuật kín hoặc mở, trocar này dùng để đưa ống soi qua, bơm khí CO2 vào màng bụng với áp lực từ 9 tới 12mmHg. Các trocar khác được đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi, thông thường vào thêm 3 trocar, trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên Đường vú phải, ngang rốn. Trocar trợ giúp 5mm đặt ở Đường nách trước, dưới bờ sườn phải 5cm, 1 trocar 5mm hông trái giành cho người phụ mổ, trong trường hợp khó hoặc làm chưa quen có thể thêm 1 trocar dưới sườn trái cho người phụ bộc lộ phẫu trường.
Thăm dò, đánh giá:
Đánh giá tổn thương (lý do chỉ định nối vị tràng), tình trạng ổ bụng (sạch hay bẩn, có cổ trướng không, có di căn không).
Đánh giá tình trạng dạ dày, nhất là vùng dự kiến làm miệng nối, tổ chức có đủ tốt để làm miệng nối không, vị trí làm miệng nối đủ lưu thông không.
Vị trí quai hỗng tràng đầu tiên tổ chức đủ tốt không, mạc treo có căng không…
Mạc treo đại tràng ngang có mềm mại không để làm miệng nối qua mạc treo hay trước mạc treo.
Kỹ thuật làm miệng nối: Qua phẫu thuật nội soi thường thực hiện miệng nối trước mạc treo đại tràng ngang, nối hỗng tràng với mặt trước hang vị 2 lớp.
Chuẩn bị quai hỗng tràng: nên chọn quai hỗng tràng đầu tiên cách góc Treitz 6 – 8 cm, xoay quai ruột để chiều nhu động từ quai tới (từ góc Treitz) qua miệng nối hướng về phía môn vị rồi đến quai đi. Quai ruột với dạ dày khung tá tràng tạo thành hình chữ phi.
Làm miệng nối: chiều dài miệng nối khoảng 6 cm, cách môn vị cũng khoảng 4 cm (chỗ thấp nhất của dạ dày). Mở dạ dày, mở ruột non Tương xứng, cầm máu tốt chỗ mở (bằng khâu, đốt điện…), làm sạch dạ dày trước khi nối. Khâu thanh cơ mép sau chỗ mở dạ dày (trừ niêm mạc khâu sau) với thanh cơ mép sau chỗ mở ruột (cũng trừ niêm mạc) bằng chỉ tiêu 3/0 – 4/0 mũi rời hoặc mũi vắt. Khâu lớp trong mặt sau lấy chỉ niêm mạc hoặc toàn thể bằng mũi rời hoặc mũi vắt, thực hiện Tương tự cho hết lớp trong mặt trước, chú ý khâu kín 2 góc. Khâu thanh cơ mép trước chỗ mở dạ dày với thanh cơ mép trước chỗ mở ruột, chú ý khâu kín 2 góc.
Các thay đổi kỹ thuật:
Nối bằng Stapler: Mở nhỏ mặt trước dạ dày vị trí cực dưới Đường nối dự kiến, mở nhỏ đầu dưới Đường nối dự kiến của quai hỗng tràng. Đưa hai ngành của Stapler vào dạ dày và hỗng tràng qua chỗ đã mở, thực hiện miệng nối dọc theo bờ cong lớn dạ dày, sau đó khâu lại chổ mở dạ dày và hỗng tràng.
Làm miệng nối một lớp: lấy toàn bộ chiều dày thành ống tiêu hóa (niêm mạc ít, thanh cơ nhiều để niêm mạc lộn vào trong) mũi rời hoặc mũi vắt.
Nối qua mạc treo đại tràng ngang với mặt sau hang vị, tuy nhiên qua nội soi thao tác mặt sau sẽ khó hơn.
Rửa ổ bụng: nếu ổ bụng bẩn do thủng dạ dày, tá tràng.
Dẫn lưu: nếu ổ bụng bẩn.
Theo dõi
Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch.
Sử dụng kháng sinh điều trị 5 ngày.
Thông dạ dày có thể rút sớm trong vòng 24-48 giờ sau mổ.
Nuôi dưỡng qua Đường tiêu hóa sớm sau khi rút thông dạ dày.
Dẫn lưu ổ bụng nếu có có thể rút trong vòng 48h nếu tình trạng bụng ổn định.
Xử trí tai biến
Chảy máu sau mổ:
Chảy máu trong ổ bụng: ít gặp, do thao tác khi mổ, rửa ổ bụng làm rách mạc nối, mạc treo, lách…Tùy mức độ mất máu mà quyết định điều trị bảo tồn hay mổ lại.
Chảy máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm mạc, cầm máu chỗ mở không tốt. Thông dạ dày ra máu hoặc tiêu phân đen. Điều trị bảo tồn bằng truyền máu, giảm tiết axit, rửa thông dạ dày (rửa nhẹ nhàng bằng nước ấm). Nếu chảy máu nhiều, dai dẳng nên cầm máu qua nội soi dạ dày (với áp lực bơm thấp), nếu vẫn thất bại thì mổ lại .
Xì bục đường khâu:
Do tổ chức dạ dày mủn nát, chỉ buộc lỏng quá hoặc chặt quá (xé tổ chức), khâu thưa quá hoặc mỏng quá. Người bệnh có dấu hiệu viêm phúc mạc (sốt, bụng trướng, đau…), dẫn lưu ra dịch tiêu hóa, thông dạ dày ra dịch nâu bẩn. Cần mổ lại sớm, làm lại miệng nối, cắt dạ dày hoặc dẫn lưu chỗ xì. Nên mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng Đường ruột.
Tắc, hẹp miệng nối:
Thường do làm miệng nối nhỏ quá, xoắn miệng nối, đính 2 mép miệng nối vào nhau, miệng nối để cao quá… Sau mổ người bệnh chậm có lưu thông tiêu hóa trở lại, thông dạ dày ra nhiều dịch ứ đọng. Có thể soi dạ dày đánh giá, chẩn đoán. Điều trị nội giảm phù nề viêm miệng nối, nếu không đỡ phải mổ lại, làm lại miệng nối.
