Đại cương
Nối tắt hồi tràng – đại tràng ngang là phẫu thuật tạo miệng nối lưu thông Đường tiêu hóa trực tiếp giữa ruột non với đại tràng ngang.
Kỹ thuật này được tiến hành tạm thời hay vĩnh viễn khi tổn thương vùng hồi – manh – đại tràng lên và đại tràng góc gan không thể giải quyết triệt để được có thể về mặt kỹ thuật và hoặc tình trạng người bệnh không cho phép.
Chỉ định
U đại tràng phải không có khả năng cắt bỏ do:
U to, xâm lấn hoặc đã di căn tới các tạng khác gây tắc ruột hoàn toàn.
U đại tràng có khả năng cắt được. Nhưng tình trạng toàn thân của người bệnh, điều kiện cơ sở phẫu thuật, người thực hiện không chuyên khoa không cho phép thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng.
Hình 1. U đại tràng phải không có khả năng cắt bỏ
Lao hồi – manh tràng, tổn thương lao gây tắc ruột hoàn toàn.
Hình 2. Lao hồi – manh tràng gây tắc ruột hoàn toàn
Dính ruột, tình trạng người bệnh nặng không cho phép cắt ruột.
Chống chỉ định
Điều kiện tại chỗ và toàn thân không cho phép làm miệng nối: tình trạng người bệnh suy kiệt, nhiễm khuẩn nặng ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe tồn dư…) không đảm bảo an toàn miệng nối, dễ gây bục, rò miệng nối.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên ngoại chung hoặc phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
Phương tiện:
Giàn máy phẫu thuật nội soi, các troca và dụng cụ phẫu thuật nội soi thường quy dài 40cm. Dụng cụ khâu cắt thẳng (GIA), dao điện, dụng cụ bảo vệ vết mổ…Bàn mổ có thể quay các hướng thuận lợi cho các thì phẫu thuật.
Người bệnh:
Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán khả năng phẫu thuật,…
Bồi phụ dinh dưỡng, nước – điện giải
Đặt ống hút dạ dày nếu có dấu hiệu tắc ruột.
Dùng kháng sinh dự phòng nếu cần thiết.
Thụt tháo sạch đại tràng, trong phẫu thuật theo kế hoạch.
Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh.
Giải đáp những thắc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật… trong phạm vi cho phép.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).
Hoàn thiện đầy đủ các Bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế, nhưng cần phải có một hoặc đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định như phim chụp đại tràng có cản quang hoặc nội soi đại tràng hoặc chụp cắt lớp vi tính), đánh giá các hậu quả của bệnh như tình trạng tắc ruột, viêm phúc mạc, di căn các tạng do ung thư,…
Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ:
biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh
Thực hiện kỹ thuật
Vô cảm: gây mê tĩnh mạch hoặc nội khí quản.
Kỹ thuật
Đặt trocar
Đặt 3 troca phẫu thuật, troca 10mm trên hoặc dưới rốn để đặt đèn soi, troca 5mm ở hố chậu phải để thao tác và troca 5mm hoặc 10mm ở hố chậu trái, qua troca này có thể đưa dụng cụ khâu nối thẳng (GIA) để thực hiện miệng nối.
Thăm dò xác định tổn thương và thực hiện miệng nối:
Đánh giá thương tổn: thương tổn chính, tình trạng các tạng khác trong ổ bụng.
Xác định vị trí nối tắt: chọn vị trí ruột nối phù hợp (mạch nuôi tốt, hồng, mềm mại, không để quá nhiều đoạn ruột bị loại trừ,..).
Làm miệng nối hồi – đại tràng ngang vì tổn thương nằm ở vùng hồi manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, phần phải đại tràng ngang. Có thể nối hồi tràng-đại tràng xich ma hay trực tràng nếu tổn thương ở thấp hơn,…tùy thuộc tình huống cụ thể.
Kỹ thuật khâu nối nội soi: Thực hiện miệng nối bên – bên bằng máy khâu cắt thẳng GIA 60mm cùng chiều hoặc ngược chiều nhu động. Thông thường, việc thực hiện miệng nối hoàn toàn qua nội soi ngược chiều nhu động, hồi tràng được mở một lỗ vừa đút lọt một đầu GIA, đại tràng ngang được mở vừa đủ tại vị trí dải cơ dọc. Sau khi thực hiện miệng nối, chỗ mở sẽ được khâu kín bằng các mũi khâu rời, có thể khâu tăng cường hai đầu miệng nối.
Đối với trường hợp nội soi hỗ trợ: Sau khi xác định vị trí khâu nối hồi – đại tràng ngang, rạch mở vị trí đặt troca 10mm dưới rốn, đưa hồi tràng – đại tràng ngang ra ngoài thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng.
Dùng kỹ thuật nối một lớp hoặc hai lớp, nối tận – bên hay bên – bên là tùy thuộc vào điều kiện sẵn có và do người thực hiện quyết định.
Lau sạch ổ bụng, đóng thành bụng và các lỗ troca. Có thể đặt dẫn lưu hay không tùy thuộc tình trạng thực tế cuộc mổ.
Theo dõi
Thời kỳ hậu phẫu:
Trong 24 giờ đầu: Theo dõi tình trạng toàn thân, tri giác, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Truyền dịch, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,… theo chỉ định ghi trong bệnh án.
Những ngày sau: Truyền dịch, dùng kháng sinh,…theo y lệnh trong hồ sơ, theo dõi lưu thông ruột, khi có trung tiện cho ăn nhẹ cháo, sữa. Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết mổ, toàn thân, cho người bệnh vận động sớm. Phát hiện và xử trí các biến chứng do bệnh, do phẫu thuật, do cơ địa,…
Sau thời kỳ hậu phẫu:
Người bệnh thường diễn biến thuận lợi: ăn uống được, lưu thông ruột tốt. Tuy nhiên trong giai đoạn này có thể có các biến chứng do bệnh ung thư tiếp tục tiến triển gây đau, ăn uống kém, sút cân hay khối u vỡ, chảy máu, di căn xa,…
Đối với các người bệnh mắc bệnh lao, viêm không đặc hiệu khác cần chuyển tới cơ sở điều trị chuyên khoa phù hợp.
Xử trí tai biến
Lưu thông miệng nối không tốt: hẹp, bán tắc,…
Biến chứng chảy máu: tại miệng nối hay trong ổ bụng.
Bục miệng nối: gây viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa.
Áp xe tồn dư trong ổ bụng: Tùy theo các biến chứng có thể gặp và tình trạng cụ thể mà phải theo dõi điều trị bảo tồn hay phẫu thuật lại. Phẫu thuật xử trí các biến chứng sẽ thực hiện phụ thuộc tình huống cụ thể tại chỗ và toàn thân, cũng như điều kiện tại cơ sở y tế.
