Đại cương/định nghĩa
Làm thanh thải một số thành phần: bilirubin và amoniac mà tình trạng suy gan không thải được, gây bệnh lí não gan các mức độ.
Chỉ định
Bệnh nhân được chẩn đoán suy gan cấp:
Tình trạng lâm sàng: biểu hiện bệnh não gan từ giai đoạn II
Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan bị suy giảm:
Chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu: PT > 100s
Chức năng chuyển hóa: Bilirubin toàn phần > 250 µmol/l
Chức năng thải trừ: NH3 máu tăng cao
Nguyên nhân suy gan có thể tìm thấy hoặc không.
Chống chỉ định
Bệnh nhân bị sốc phản vệ do huyết tương.
Ung thư gan giai đoạn cuối.
Thận trọng khi:
Bệnh nhân đang bị tụt huyết áp chưa điều chỉnh được.
Bệnh nhân đang có rối loạn đông máu, cần chú ý khi đặt catheter tĩnh mạch.
Chuẩn bị
Nhân viên y tế
1 bác sĩ và 1 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành về thay huyết tương.
Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn
Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật
Phương tiện
Máy lọc máu có chức năng thay huyết tương của các hãng như: B/Braun, Gambro, Asahi kasei,…
Dịch thay thế: tùy thuộc vào từng bệnh lý cụ thể
Huyết tương tươi đông lạnh
Hoặc albumin 5%
Hoặc albumin 5% kết hợp với 500 ml dịch cao phân tử
Thể tích dịch thay thế được tính theo công thức
Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)
Hoặc ước tính 40ml/Kg/lần cho 1 đơn vị thể tích thay thế
Tổng số lượng huyết tương cho 1 lần thay thế: thông thường bằng 1,5 – 2 lần thể tích huyết tương của bệnh nhân.
Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5% 4000ml
Quả tách huyết tương của các hãng: B/Braun, Gambro, Asahi kasei…
Catheter TM 2 nòng cỡ 12F.
Hộp dụng cụ và thuốc đặt catheter TM (xem bài đặt catheter TM).
Bàn làm thủ thuật.
Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn
Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.
Các thiết bị và thuốc cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản, adrenalin1mg, dimedron, methylpresnisolon 40mg…
Thuốc:
Chống đông heparin: 50.000 đơn vị
Canxiclorua 2gram (tiêm TM 1gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút).
Methylpresnisolon 80 mg tiêm TM trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng.
Bệnh nhân
Giải thích cho bn, người gia đình bn biết lợi ích và tác dụng phụ của PEX.
Bn nằm ngửa, đầu cao 300 (nếu không có hạ huyết áp).
Chân bên đặt catheter TM: duỗi thẳng & xoay ra ngoài.
Nếu đặt TM cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện.
Hồ sơ bệnh án
Gia đình hoặc bn ký cam kết làm thủ thuật.
Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin.
Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc PEX, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở…) trong quá trình PEX.
Các bước tiến hành
Bước 1: đặt catheter TM (thường là TM bẹn, TM cảnh trong)
Bước 2: thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”, sau đó lắp màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn.
Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml.
Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).
Bước 3: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 – 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến cách đầu trở về khoảng 20 cm thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường catheter TM (màu xanh) và tăng dần tốc độ máu đến khoảng 100 – 120 ml/phút.
Bước 4: đặt các thông số cho máy hoạt động.
Lưu lượng máu khoảng 100 -120 ml / phút (phụ thuộc huyết áp)
Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ.
(thận trọng và điều chỉnh liều khi bn có rối loạn đông máu)
Lưu lượng huyết tương cần tách bỏ 20ml / phút.
Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC.
Bước 5: sau khi PEX xong phải rửa sạch hai nòng catheter TM bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc catheter TM để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ catheter bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại.
Theo dõi
Lâm sàng:
Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
Các thông số máy thở. ( nếu bệnh nhân đang thở máy)
Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ.
Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông TM. Kiểm tra liều heparin.
Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương.
Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy).
Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về bn).
Áp lực trước màng.
Áp lực xuyên màng.
Xử trí các biến cố khi thay huyết tương (có thể phải dừng cuộc lọc).
Dị ứng: Dimedron 10 mg tiêm bắp
Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng quá trình PEX. Tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm TM, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)
Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc
Tắc hay tuột catheter TM: đặt lại catheter TM
Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tôc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí.
Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian PEX ngắn (khoảng 2 giờ), chỉ phát hiện được trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.
