Định nghĩa/đại cương
Thông khí nhân tạo phương thức điều khiển ngắt quãng đồng thì là phương thức thông khí nhân tạo xâm nhập trong đó bệnh nhân tự thở, trên cơ sở đó máy thở cung cấp cho bệnh nhân một số nhịp thở điều khiển với thể tích lưu thông và tần số được đặt trước, các nhịp của máy đồng thì với nhịp thở của bệnh nhân. Có thể đặt hỗ trợ áp lực (PS) cho các nhịp tự thở của bệnh nhân.
Chỉ định
Chỉ định chủ yếu của phương thức SIMV là cai thở máy.
Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Chuẩn bị
Nhân viên y tế:
Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
Phương tiện:
Máy thở có phương thức thở SIMV và có bộ phận trigger, đã được khử khuẩn.
Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).
Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).
Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở vận hành bằng khí nén)
Hệ thống hút (hoặc máy hút).
Bộ đo NIF, Vt.
Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
Máy xét nghiệm khí máu
Máy chụp Xquang tại giường
Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)
Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Bệnh nhân:
Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh táo) về sự cần thiết của cai thở máy (xem quy trình Cai thở máy).
Làm xét nghiệm khí trong máu, đo huyết áp, đếm mạch, nhịp tự thở, SpO2 trước khi chuyển sang phương thức SIMV. Đặt máy theo dõi liên tục.
Hồ sơ bệnh án:
Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.
Các bước tiến hành
Ghi lại đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV.
Đặt các thông số máy thở ban đầu:
Thể tích lưu thông (Vt): đặt bằng Vt của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV.
Đặt mức trigger: 3 lít/phút (trigger dòng), hoặc -1 cmH2O (trigger áp lực).
Tần số máy thở: đặt thấp hơn tần số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV 2 – 4 nhịp/phút.
Lưu lượng dòng đỉnh: giữ nguyên như đang đặt.
FiO2 giữ nguyên như đang đặt.
PEEP = 5 cmH2O.
Áp lực hỗ trợ (PS) cho các nhịp tự thở: 10 – 14 cmH2O.
Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Tiến hành cho bệnh nhân thở máy
Theo dõi SpO2 liên tục. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.
Mục tiêu cần đạt được:
SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg
PaCO2, pH bình thường
Bệnh nhân dễ chịu, tần số thở và tần số tim không tăng so với khi thở phương thức cũ.
Điều chỉnh thông số máy thở
Điều chỉnh tần số: giảm dần tần số máy thở mỗi lần 2 nhịp/phút nếu đáp ứng tốt, tăng lại tần số nếu đáp ứng không tốt.
Điều chỉnh PS: giảm dần PS mỗi lần 2 cmH2O nếu đáp ứng tốt, tăng lại PS nếu đáp ứng không tốt.
Khi tần số còn 6 nhịp/phút, PS 4 – 5 cmH2O và tình trạng bệnh nhân tốt có thể xem xét làm thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định bỏ máy thở cho bệnh nhân.
Theo dõi
Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
Đáp ứng của bệnh nhân với phương thức SIMV:
Mạch, huyết áp, tần số thở điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
Nếu đáp ứng của bệnh nhân không tốt cần tăng tần số và/hoặc PS, nếu diễn biến vẫn không tốt lên phải xem xét chuyển trở lại thông khí điều khiển hoặc hỗ trợ/điều khiển.
X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
Đo NIF, Vt hàng ngày.
Tai biễn và xử trí
Tụt huyết áp:
Theo dõi huyết áp.
Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi
Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm Vt, giảm PEEP về 0.
Dự phòng: điều chỉnh Vt để giữ Pplat 2O.
Tổn thương phổi do thở máy:
Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat 2O).
Tăng auto-PEEP: gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn. Dự phòng và xử trí: dùng Vt thấp, cân nhắc chuyển sang thông khí điều khiển..
Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.
Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.
