Đại cương
Định nghĩa:
Khi vùng khớp có vết thương làm tổn thương bao khớp và bao hoạt dịch, có dịch khớp chảy ra ngoài thì gọi là vết thương thấu khớp, vết thương phạm khớp hay vết thương khớp.
Như vậy khi bị vết thương khớp, xương ở vùng khớp, mặt sụn khớp, dây chằng có thể bị tổn thương hoặc không, nhưng tổn thương nhất thiết phải có là thủng rách bao khớp, bao hoạt dịch khớp làm cho chất hoạt dịch khớp chẩy ra ngoài.
Đặc điểm:
Vết thương khớp hỏa khí có tổn thương nặng nề và phức tạp hơn vết thương khớp do dao đâm, vết thương khớp do các tác nhân chấn thương trực tiếp khác tác động vào khớp hoặc do sự gãy xương hở phạm khớp trong thời bình vì:
Phần mềm quanh khớp nhất là hệ thống dây chằng bao khớp, bao hoạt dịch bị thủng rách nặng nề
Tổn thương nặng nề ở đầu xương, sụn khớp gây chảy máu trong khớp. Những mảnh xương rời ra trở thành những dị vật trong khớp.
Tại ổ khớp có nhiều dị vật như mảnh bom đạn, mảnh quần áo, đất cát…nên nguy cơ nhiễm khuẩn, dính khớp, thoái hóa khớp rất cao.
Mạch máu thần kinh chính của chi đi qua vùng khớp có thể bị tổn thương và làm cho vết thương khớp càng thêm trầm trọng.
Do những đặc điểm nêu trên nên vết thương phạm khớp do hỏa khí có thể dẫn tới sốc, nhất là các vết thương khớp lớn như vết thương khớp hông, khớp gối, khớp vai. Các trường hợp trên đây nếu không xử trí cấp cứu kịp thời có thể nguy hiểm tới tính mạng.
Các vết thương khớp do hỏa khí có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao. Mức độ nhiễm khuẩn nặng hay nhẹ tùy thuộc vào mức độ tổn thương, vị trí khớp tổn thương, thời điểm và kỹ thuật xử trí.
Những vết thương khớp do mảnh bom, mảnh lựu đạn thường bị nhiễm trùng khớp nặng nề. Vết thương chột thường bị nhiễm khuẩn khớp nặng hơn so với vết thương xuyên do đạn. Những vết thương ở các khớp lớn, nằm sâu như khớp hông, khớp vai thường có tình trạng nhiễm khuẩn nặng hơn so với các khớp khác.
Vết thương khớp do hỏa khí thường để lại di chứng nặng về chức năng như: cứng khớp, dính khớp, lệch vẹo khớp, lỏng lẻo khớp, viêm xương khớp mãn tính.
Tổn thương giải phẫu của vết thương khớp.
Tổ chức xương vùng khớp
Đầu xương là tổ chức xương xốp, có nhiều mạnh máu nuôi dưỡng, nên khi khớp bị tổn thương thì vùng này có những đặc điểm sau:
Khả năng chống nhiễm khuẩn khá hơn hẳn tổ chức xương cứng.
Khả năng liền xương nhanh vì là xương xốp.
Dễ mọc các gai xương bất thường: do trong quá trình viêm nhiễm nhất là khi vết thương khớp nhiễm khuẩn sẽ có hiện tượng xung huyết, tăng tưới máu tới nhiều (hyperhemie) dễ bị vôi hóa dây chằng bao khớp ( biểu hiện bằng các gai xương) hoặc dễ làm dính khớp (ankylose oseuse).
Trong các vết thương phạm khớp, các mảnh xương ở đầu khớp mẻ ra hoặc phần sụn khớp bị bong ra nếu không lấy bỏ đều trở thành các dị vật gay cản trở đến cơ năng của khớp. Do khả năng liền xương nhanh của vùng xương xốp khi có gẫy xương kèm theo, nếu không nắn chỉnh hình sớm dễ dẫn đến liền xương trong tư thế lệch vẹo.
Sụn khớp
Tổ chức sụn bọc ở đầu xương không có mạch máu nuôi dưỡng và sống nhờ sự thẩm thấu chất hoạt dịch khớp. Sụn khớp ở đầu xương là tổ chức chuyên biệt khá cao có nhiêm vụ bảo vệ tổ chức xương xốp ở vùng khớp và là hàng rào ngăn cản không cho nhiễm trùng lan vào xương. Sụn khớp là khi không bị tổn thương thì có tác dụng chống nhiễm khuẩn rất cao, nhưng khi có tổn thương ở khớp làm thay đổi thành phần dịch khớp (ví dụ khi có tràn dịch, tràn máu khớp) thì sụn khớp không được nuôi dưỡng đầy đủ dẫn đến bị thoái hóa.
Khi sụn khớp khi đã bị tổn thương thì không thể hồi phục như cũ, nơi bị tổn thương được hàn gắn bằng tổ chức xơ sợi và đó là một trong những nguyên nhân gây nên dính khớp sợi (ankylose fibreuse)
Tổn thương sụn khớp dù chỉ là một vết nứt ở mặt sụn khớp cũng đủ để mở đường cho nhiểm trùng lan vào tổ chức xương dưới sụn. Các trường hợp mất nhiều, mất rộng lớp sụn bọc này có thể gây dính khớp thể xương (ankylose oseuse)
Bao hoạt dịch khớp
Bao hoạt dịch khớp gồm có hai lớp:
Lớp trong là tổ chức sợi rất ít mạch máu do đó khả năng hấp thụ kém, khả năng tiêu hủy cũng rất ít. Lớp trong của bao hoạt dịch là hàng rào ngăn cản nhiễm trùng có khả năng làm ngừng nhiễm trùng nhưng với điều kiện là nó phải kín, không bị mở thông ra ngoài. Vì không có mạch máu ở tổ chức này nên nhiều kháng sinh không ngấm vào khớp nếu ta dùng bằng đường toàn thân. Vì vậy muốn tác dụng kháng sinh được đầy đủ thì phải kết hợp với dùng tại chỗ, nghĩa là tiêm vào ổ khớp.
Lớp ngoài là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu. Lớp này tiết ra một chất dịch gồm những phân tử albumin có trọng lượng phân tử cao, là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Một phần của chất dịch này được thấm vào trong khớp tạo thành hoạt dịch khớp.
Như vậy hai lớp của bao hoạt dịch khớp có khả năng chống nhiễm trùng tốt, giống như phúc mạc ở bụng. Khả năng chống nhiễm trùng càng cao khi bao hoạt dịch còn nguyên vẹn và không bị mở thông ra ngoài. Do đó khi có vết thương khớp cần mổ cắt lọc vết thương sớm để có thể khâu kín được bao hoạt dịch trong điều kiện cho phép. Khác với các vết thương phần mềm và vết thương gẫy xương hở, thời kỳ ô nhiễm trung bình chỉ từ 6-8 giờ, còn ở vết thương khớp thời kỳ ô nhiễm có thể kéo dài từ 18-24 giờ. Do đó thời gian cho phép cắt lọc, khâu kín bao khớp cũng rộng rãi hơn.
Nhưng khi đã chuyển sang giai đoạn mà sức đề kháng của bao hoạt dịch kém thì nhiễm trùng khớp dễ lan rộng nhanh.
Lớp ngoài của bao hoạt dich là nơi để ngấm vôi và đây chính là nguyên nhân gây cốt hóa quanh khớp, hạn chế vận động khớp thậm chí cứng dính khớp…
Chất hoạt dịch khớp
Là chất dịch hơi quánh có tác dụng làm cho khớp vận động trơn tru và là môi trường nuôi dưỡng sụn khớp. Dịch khớp bình thường là môi trường không thuận lợi cho sự sinh sản của vi khuẩn nhưng với điều kiện là không có lẫn máu và những chất do vết thương gây ra. Do đó khi có tràn máu khớp cần phải chọc hút bơm rủa kỹ ổ khớp.
Bao khớp và dây chằng
Bao khớp và các dây chằng đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp. Cấu tạo của bao khớp là những thớ sợi đàn hồi, bền chắc và có nhiều tận cùng thần kinh. Khi bao khớp bị tổn thương sẽ gây ra những phản xạ làm rối loạn vận mạch dẫn tới phù nề và tràn dịch tại ổ khớp. Đồng thời bao khớp, dây chằng bị tổn thương nhiều sẽ dẫn đến mất vững khớp, lỏng lẻo khớp. Trái laị nếu để khớp bất động lâu ngày thì lại gây xơ hóa làm giảm hoặc mất đi tính đàn hồi của bao khớp. Đối với vết thương khớp, để phục hồi lại bao khớp và tổ chức phần mềm quanh khớp phải đáp ứng 2 điều kiện cơ bản:
Không để vết thương khớp bị nhiễm khuẩn.
Bất động tốt để tạo thuận lợi cho các tổn thương liền sẹo, tránh lỏng khớp, sai khớp tái diễn.
Triệu chứng, chẩn đoán, diễn biến của vết thương khớp
Vết thương khớp đến sớm (ở giai đoạn ô nhiễm)
Các vết thương khớp rộng lớn có lộ đầu xương, sụn khớp tại vết thương thì chẩn đoán không khó khăn
Các vết thương vùng khớp có kích thước nhỏ, nhất là vết thương chột, vết thương do mảnh bom mảnh pháo nhỏ, vết thương do bom bi thì chẩn đoán dựa vào các điểm sau:
Vết thương nằm ở ngay ở vùng khớp
Qua vết thương, thấy có hoạt dịch khớp chảy ra ngoài. Nhưng nếu có lẫn máu thì phải quan sát kỹ mới thấy hoạt dịch khớp.
Khớp bị tổn thương có đau và bất lực vận động. Để phân biệt với đau do vết thương ở ngoài khớp, ta có thể gõ và ấn từ xa theo trục chi để phát hiện. Ví dụ gõ vào mấu chuyển to, hoặc đấm gót để tìm xem có triệu chứng đau ở khớp không. + Đối với vết thương mà lỗ vào nhỏ, đã bít lại thì khám lâm sàng thấy có tràn máu khớp biểu hiện bằng sưng nề và đau nhức ở khớp. Chọc hút khớp sẽ thấy có máu lẫn dịch khớp. Ở tuyến có trang bị máy chụp Xquang, cần phải chụp khớp ở hai tư thế thẳng nghiêng để kiểm tra mức độ tổn thương xương và phát hiện dị vật trong khớp.
Với vết thương khớp đến muộn (ở giai đoạn nhiễm khuẩn).
Khám xét tổn thương cũng giống như trên nhưng cần xác định rõ mức độ nhiễm trùng
Viêm khớp thể thanh dịch (inflamation sereuse)
Đây là thể viêm khớp nhẹ nhất và gặp ở những vết thương khớp do mảnh nhỏ gây tổn thương tổ chức ít. Biểu hiện của thể này chủ yếu là triệu chứng tại chỗ:
Khớp sưng và đau ở mức độ vừa. Sờ tại chỗ thấy hơi nóng.
Cử động khớp bị hạn chế ít nhiều.
Chọc hút khớp thấy có dịch trong hoặc lờ lờ hồng.
Toàn thân sốt nhẹ, có thể gai rét ớn lạnh.
Xét nghiệm máu thấy số lượng bạch cầu tăng nhẹ.
Viêm khớp thể mưng mủ
Bệnh nhân kêu đau nhức nhiều, sốt cao dao động từ 38,5-39º
Khớp sưng to tấy đỏ, sờ thấy nóng,
Cử động khớp hạn chế nhiều do đau.
Số lượng bạch cầu tăng rõ (thường tăng ở mức > 10000), công thức bạch cầu chuyển trái
Chọc hút khớp thấy có dịch mủ.
Viêm mủ toàn bao khớp
Triệu chứng tại chỗ và toàn thân đều nặng
Khớp sưng to, tấy đỏ và đau nhức nhiều. Qua vết thương thấy phần bao khớp nhìn thấy có biểu hiện hoại tử rõ.
Bất lực vận động hoàn toàn.
Sốt cao liên tục, ăn ngủ kém, yếu mệt.
Chọc hút khớp được thấy có ít dịch mủ đặc hoặc không có mủ
Số lượng bạch cầu tăng cao > 10.000, công thức bạch cầu chuyển trái
Viêm xương khớp
Vẻ mặt hốc hác, sốt cao liên tục 39- 40 °, mạch nhanh thường > 100 lần phút. Không ăn ngủ được. Da xanh nhợt biểu hiện thiếu máu tiến triển
Khớp sưng và đau dữ dội
Bất lực vận động khớp hoàn toàn, chỉ một cử động nhẹ cũng gây đau.
Xét nghiệm máu thấy số lượng bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng cao.
Viêm hoại tử khớp (Viêm mủ thối toàn khớp)
Đây là thể nặng nhất, triệu chứng toàn thân nổi bật với các biểu hiện điển hình của nhiễm trùng nhiễm độc. Thường ở các bệnh nhân đến quá muộn, vết thương khớp nặng nề.
Sốt cao triền miên 39 -40º, mạch nhanh nhỏ > 140
Vẻ mặt hốc hác mắt sâu, ý thức lơ mơ, có lúc mê sảng, mất tri giác
Xét nghiệm máu thấy số lương bạch cầu tăng cao, thiếu máu nặng tiến triển
Tại chỗ vết thương chảy mủ thối.
Chẩn đoán được các thể trên đây nhiều khi rất khó. Cần phải thăm khám nhiều lần, kết hợp giữa theo dõi triệu chứng tại chỗ, triệu chứng toàn thân, phim chụp X quang xương khớp, xét nghiệm máu và dịch khớp để xác định sớm chẩn đoán.
Điều trị vết thương khớp do hỏa khí
Như đã nêu trên, do những đặc điểm riêng về giải phẫu, sinh lý và tổn thương giải phẫu của vết thương khớp do hỏa khí nên yêu cầu phải điều trị thật sớm, trước hết là phòng chống sốc, chống nhiễm khuẩn quyết liệt để cứu sống bệnh nhân và cứu lấy cơ năng khớp đến mức tối đa.
Nội dung điều trị gồm 3 khâu gắn kết chặt chẽ với nhau bao gồm: phẫu thuật cấp cứu cắt lọc vết thương triệt để và có hệ thống; sử dụng kháng sinh toàn thân và tại chỗ; bất động tốt và khi đã giải quyết tốt tình trạng nhiễm khuẩn thì hướng đẫn thương binh tập vận động tích cực để phục hồi chức năng khớp.
Sơ cứu tại tuyến đầu
Tiêm thuốc giảm đau toàn thân: Promedol, Morphin, Felden
Băng kín vết thương, không để lộ vết thương khớp ra ngoài trời lâu.
Cầm máu tốt vì chảy máu vào trong khớp là nguyên nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát sinh và phát triển. Nếu không có thương tổn các mạch máu lớn thì không cần ga ro mà chỉ cần bằng ép có đệm bông gạc là đủ. Không được nhét gạc vào trong vết thương vì làm như vậy sẽ đưa ô nhiễm từ nông vào sâu và gây thêm thương tổn ở khớp.
Bất động tốt là biện pháp vừa để giảm đau, cầm máu và cũng là phòng nhiễm khuẩn. Yêu cầu phải bất động đủ chặt cả khớp trên và khớp dưới cuả khớp bị thương.
Tiêm kháng sinh và S.A.T và sau đó vận chuyển vể tuyến sau để phẫu thuật cấp cứu.
Phẫu thuật kỳ đầu vết thương khớp ở giai đoạn ô nhiễm
Trường hợp vết thương kích thước không rộng lắm, không có tổn thương xương.
Thì 1: cắt lọc vết thương phần mềm bên ngoài khớp theo trình tự từ nông vào sâu.
Thì 2: cắt lọc phần bao khớp bị dập nát và mở vào khớp. Ở thì này phải thay dụng cụ mới, cắt lọc rất tiết kiệm phần bao khớp giập nát, lấy bỏ hết các dị vật nằm trong khớp, kiểm tra mặt sụn khớp. Sau đó bơm rửa kỹ nhiều lần ổ khớp khớp bằng huyết thanh mặn ấm.
Thì 3: khâu kín bao khớp với chỉ Sa – phin, khâu tổ chức phần mềm xung quanh để che kín bao khớp và để hở da.
Thì 4: Tiêm kháng sinh vào trong khớp, bất động khớp bằng máng bột ở tư thế cơ năng.
Vết thương khớp rộng lớn có kèm theo thương tổn xương vùng khớp.
Rạch mở rộng vết thương theo dọc trục chi, cắt lọc tổ chức phần mềm, mở thông các ngõ ngách kiểm tra đánh giá tổn thương.
Nếu tổn thương xương và bao khớp ở mức độ không nặng thì sau khi cắt lọc vết thương, lấy bỏ dị vật bao gồm cả các mảnh xương vỡ đã rời ra khỏi tổ chức, bơm rửa kỹ khớp, đặt ống dẫn lưu ra chỗ thấp nhất, khâu khép miệng vết thương quanh khớp lại. Thường phải đặt 1-2 ống dẫn lưu từ trong khớp ra ngoài ở chỗ thấp nhất và khâu cố định vào da để tránh tụt. Sau cùng là bất động chi bằng máng bột. Các dẫn lưu sẽ được rút sau 48-72 giờ nếu diễn biến ở vết thương theo chiều thuận.
Nếu tổn thương xương phức tạp và dập nát bao khớp rộng thì sau khi cắt lọc vết thương có thể tiến hành bán cắt đoạn khớp (Hemi resection) hoặc cắt đoạn khớp (Resection) nhằm bảo đảm dẫn lưu khớp tốt hơn.
Bán cắt đoạn khớp nghĩa là chỉ là cắt bỏ đi một phần nhỏ của khớp ví dụ ở khớp khuỷu có thể cắt bỏ lồi cầu, ròng dọc hoặc cắt bỏ chỏm xương quay, mỏm khuỷu tùy theo vị trí của thương tổn. Ở khớp gối có thể cắt bỏ một phần lồi cầu hoặc cả hai lồi cầu ở phía sau… Sau khi bán cắt đoạn thì sự vững chắc cuả khớp chắc chắn sẽ bị ảnh hưởng nhưng bù lại thì việc dẫn lưu khớp tổn thương sẽ tốt hơn. Với những thương tổn nặng nề ở khớp mà tiên lượng bán cắt đoạn khớp không thể giải quyết triệt để thì phải tính đến cắt đoạn khớp.
Ví dụ ở khớp gối ta cắt bỏ hẳn cả diện khớp đầu dưới xương đùi và mâm chầy. Sau khi cắt đoạn khớp, đối với chi trên, khi vết thương đã liền sẹo, hết sưng nề cần cho tập vận động khớp sớm, còn đối với chi dưới thì cần cố định bằng bó bột và cho đi tỳ sớm để nhanh chóng dính khớp.
Với tất cả các trường hợp sau cắt lọc vết thương khớp đều phải bất động bằng máng bột hoặc bó bột mở cửa sổở tư thế cơ năng.
Xử trí vết thương khớp đến muộn ở giai đoạn nhiễm khuẩn
Khi vết thương khớp mới ở mức viêm tấy chưa có mủ.
Vẫn phải mổ cắt lọc vết thương nhưng chú ý:
Dùng kháng sinh phổ rộng liều cao trước mổ.
Mổ cắt lọc vết thương tối thiểu, không khâu kín bao khớp và phải dẫn lưu. + Bất động và tiếp tục theo dõi đề phòng nhiễm khuẩn lan rộng
Với vết thương đã có nhiễm khuẩn rõ.
Tùy theo tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ và tình trạng toàn thân để chọn một phương pháp xử trí phù hợp.
Nếu vết thương khớp nhỏ có viêm khớp thể thanh dịch: nói chung không cần mổ, chỉ cần chọc hút lấy hết dịch trong khớp rồi bơm rửa khớp bằng dung dịch nước muối sinh lý pha kháng sinh. Kết hợp dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ. Bất động máng bột và tiếp tục theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn.
Khi vết thương có viêm mủ khớp rõ: Phải mở khớp, cắt lọc lọc tổ chức hoại tử, lấy dị vật và bơm rửa kỹ ổ khớp, dẫn lưu. Dùng kháng sinh toàn thân và bất động. Có thể đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh và rửa liên tục ổ khớp trong nhiều ngày đến khi dịch rửa ra trong.
Nếu trong mổ thấy tình trạng viêm mủ nặng nề, vết thương có nhiều ngóc ngách thì phải xem xét chỉ định cắt đoạn khớp để dẫn lưu mủ triệt để hơn.
Thể viêm mủ toàn bộ bao khớp:
Mở rộng khớp, cắt lọc hết phần bao khớp bị viêm hoại tử hoặc vừa cắt bỏ bao khớp vừa cắt đoạn khớp, bơm rửa kỹ sau mổ bằng dung dịch nước muối sinh lí pha Betadin, nhỏ giọt liên tục tại chỗ dung dịch nước muối sinh lý pha kháng sinh. Bất động máng bột hoặc bằng khung cố định ngoài nếu có thể được.
Thể viêm xương khớp: đây là thể tổn thương rất nặng, BN ở trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng cần xử trí cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân. Thường sau khi hồi sức tích cực, tình trạng toàn thân bệnh nhân ổn định thì mổ cắt đoạn khớp và đặt hệ thông nhỏ giọt liên tục dung dịch nước muối sinh lý pha với kháng sinh tại vết thương. Bất động bằng máng bột hoặc khung cố định ngoài. Sau khi tình trạng vết thương ổn định thì bó bột tròn kín cố định khớp ở tư thế chức năng hoặc tiếp tục bất động bằng khung cố định ngoài.
Với những tổn thương nặng nề phức tạp cả phần mềm quanh khớp, sau khi cắt đoạn khớp vẫn còn lộ xương thì nghiên cứu kết hợp điều trị bằng liệu pháp hút chân không tại chỗ (liệu pháp VAC: vacuum assisted closure) rồi sau đó chuyển vạt tại chỗ hoặc vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu để che phủ các khuyết hổng phần mềm lộ xương khớp sớm.
Thể vết thương viêm mủ hoại tử thối toàn bộ khớp. Tình trạng bệnh nhân nhiễm trùng nhiễm độc nặng, đe dọa tử vong. Để cứu sống tính mạng bệnh nhân, nên chỉ định mổ sớm cắt đoạn khớp rộng rãi hoặc cắt cụt chi.
Tài liệu tham khảo
Tiếng việt
Nguyễn Tiến Bình (2006). Vết thương khớp. Bệnh học chấn thương chỉnh hình. HVQY. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. Tr 179 – 184.
Thái Văn Dy (1977). “Vết thương khớp do hỏa khí” Bài giảng đại cương chấn thương tập I. ĐHQY-Hà Nội, tr 130 -140.
Bài giảng ngoại khoa dã chiến (2008).HVQY. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân.
Phạm Đăng Ninh (2012). Những vấn đề về điều trị gẫy xương hở. Bài giảng Tập huấn chuyên ngành Ngoại dã chiến năm 2012. Cục Quân y.
Nguyễn Việt Tiến (2012) Điều trị vết thương bằng liệu pháp hút chân không. Nhà xuất bản Y học, tr 27 – 29.
Tiếng anh
Allan C. Kind, David N.Williams (1982).Antibiotics in open fractures. Management of open fractures and their complication. Volum IV in the serie Saunders monographs in Clinical orthopaedics, p 55 – 69.
Michael E. DeBakey(2004). Open Joint injuries. Emergency war surgery.
Surgery, Military-Handbooks,2004. p 331- 349.
Ramon B.Gustilo (1982). Principles of the Management of open
fractures. Management of open fractures and their complications.Volum IV in the serie Saunders monographs in Clinical orthopaedics, p 15- 45.
