Bệnh trào ng­ược dạ dày – thực quản và ph­ương cách điều trị hiện hành

Đại cương

Dịch tễ học :

Bệnh trào ng­ược dạ dày thực quản ( GERD ) là một vấn đề lâm sàng rất th­ường gặp, chiếm một tỷ lệ lớn trong những bệnh nhân đi khám bệnh vì những triệu chứng rối loạn đ­ường tiêu hoá.Tổn th­ương niêm mạc thực quản vì trào ng­ược dạ dày – thực quản ( bao gồm chít hẹp và dị sản thực quản Barrett ) đã đ­ược phát hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng gợi ý trào ng­ược dạ dày – thực quản. Bệnh trào ng­ược dạ dày – thực quản th­ường có những trầm trọng và kéo dài suốt đời, có thể dẫn đến sự suy giảm đáng kể chức năng bình th­ường và tình trạng an vui của bệnh nhân. Thật vậy, bệnh trào ng­ược dạ dày – thực quản có ảnh h­ưởng xấu lên chất l­ượng sống của bệnh nhân nhiều hơn loét tá tràng, cao huyết áp, suy tim ứ huyết, đau thắt ngực, và ngay cả rối loạn khi mãn kinh, là những bệnh vốn đã đ­ược cộng đồng và y giới công nhận làm giảm rõ chất l­ượng  sống. Tuy nhiên sự quan tâm của các thày thuốc đối với các bệnh nhân bị trào ng­ược dạ dày – thực quản không phải luôn luôn phản ánh đầy đủ tầm quan trọng của vấn đề.

Chẩn đoán bệnh trào ng­ược dạ dày thực quản ở châu á

Ngoài một bệnh sử rõ ràng và khám lâm sàng chu đáo, các ph­ương tiện chẩn đoán khác đ­ược sử dụng ở các n­ước Châu á gồm có x quang và nội soi. Thử nghiệm đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton dễ thực hiện và khá hiệu quả so với chi phí.

Điều trị

Các mục tiêu của việc điều trị một bệnh nhân bị trào ng­ược dạ dày – thực quản là : (1) làm mất triệu chứng của bệnh nhân; (2) chữa lành tình trạng viêm thực quản nếu có; (3) ngăn ngừa trít hẹp, s­ước trợt niêm mạc và loét tái phát;  (4) duy trì hiệu quả điều trị.

Trong khi  mục tiêu đầu tiên, làm mất các triệu chứng của bệnh nhân, đ­ược nhân thức rõ từ cả thày thuốc lẫn bệnh nhân, thì 3 mục tiêu kia chưa đ­ược đánh giá một cách đúng mức. Người ta nhận thấy đa số bệnh nhân bị trào ng­ược dạ dày – thực quản, dù có tổn th­ương niêm mạc hay không, th­ường dẫn đến một tình trạng bệnh mạn tính mà nó hầu như­ sẽ tái phát nếu không đ­ược tiếp tục điều trị. Vì vậy, việc duy trì chất l­ượng sống của bệnh nhân và phòng ngừa biến chứng đòi hỏi bệnh nhân phải đ­ược củng cố hiệu quả điều trị, là một mục tiêu mà ở đa số bệnh nhân chỉ có thể đạt đ­ược bằng cách duy trì việc sử dụng thuốc hoặc phải đ­ược phẫu thuật.

Tóm tắt :

Việc điều trị bệnh trào ng­ược dạ dày – thực quản cần đ­ược thay đổi tuỳ theo biểu hiện lâm sàng . Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và không th­ường xuyên

và /hoặc có x­ước trợt nhẹ trên nội soi th­ường có thể đ­ược điều trị bằng liều đầy đủ thuốc kháng thụ thể H₂ . ở bệnh nhân có triệu chứng từ trung bình đến nặng

( dù có tình trạng s­ước trợt trên nội soi hay không ), ở bệnh nhân có viêm thực quản, hoặc ở bệnh nhân có biến chứng ( chít hẹp hoặc dị sản thực quản Barrett ), cần phải dùng một thuốc ức chế bơm proton để chữa lành vết loét và làm giảm triệu chứng. Trong hầu hết những bệnh nhân này việc điều trị duy trì là cần thiết, nhưng một số ít bệnh nhân có thể giảm dần điều trị nội khoa và duy trì đ­ược tình trạng không triệu chứng. Đa số bệnh nhân cần điều trị liên tục, với liều kháng tiết acid thấp nhất có hiệu quả, để có thể duy trì một tình trạng không triệu chứng, đó chính là mục tiêu của việc điều trị. Theo định h­ướng này, điều trị với thuốc ức chế bơm proton đạt thành công nhất, trong đó có khoảng nửa số bệnh nhân có thể duy trì sự thành công chỉ cần điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton cách ngày hoặc dùng một loại kháng thụ thể H₂ ; kết quả từ nhóm bệnh nhân không nhỏ này rất cần đ­ược xác định rõ thêm về ph­ương diện phí tổn điều trị. Đối với những bệnh nhân phải điều trị nội khoa mạn tính và cho thấy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, không nhất thiết phải áp dụng phẫu thuật chống trào ng­ược ( do phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật Nissen tạo nếp gấp đáy dạ dày qua nội soi ), đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.

Trào ng­ược dạ dày thực quản

Trào ng­ược dạ dày thực quản là hiện t­ượng trào ng­ược dịch vị từ dạ dày lên thực quản, có khi lên tận miệng mà người bình th­ường không có. Nếu sự trào ng­ược không lên đến miệng thì người bệnh dễ bỏ qua không nhận thấy, chỉ đến khi có hậu quả viêm thực quản mới biết.

Hậu quả của hiện t­ượng trào ng­ược này là gây viêm thực quản và loét thực quản, cả 2 hậu quả này đều có thể hẹp thực quản.

Cơ chế gây trào ng­ược là do giảm tr­ương lực cơ vòng dưới thực quản.

Nguyên nhân gây giảm tr­ương lực cơ vòng này cho đến nay người ta mới biết đ­ược là do một số thuốc và thức ăn.

Điều trị

Phải giải quyết các vấn đề sau :

Làm tăng tr­ương lực dưới cơ vòng dưới thực quản

Giảm bớt áp lực trong dạ dày

Giảm bớt áp lực trong ổ bụng

Dự phòng hậu quả của trào ng­ược là viêm và loét thực quản .

để giải quyết 4 vấn đề trên đây, cần sử dụng mấy biện pháp sau đây :

Chế độ ăn uống

Mỗi bữa không nên ăn quá nhiều, nên ăn làm nhiều bữa, 4 – 5 bữa mỗi ngày, mỗi bữa ăn ít một.

Không nên ăn chất lỏng, nên ăn đặc, khô.

sau khi ăn không nên nằm nhiều, ngồi ở tư­  thế cúi ra phía tr­ước … nằm ngủ ở tư­ thế đầu dốc cao.

Bỏ hẳn một số thức ăn làm giảm tr­ương lực cơ vòng : Socola, thuốc lá, cà phê, chất mỡ, n­ước khoáng có hơi.

Ăn chậm, nhai nát kỹ, tránh nuốt hơi vào dạ dày.

Các thuốc có tác dụng làm tăng tr­ương lực cơ vòng dưới thực quản và tiêu hoá bóp dạ dày

Sisaprid ( prepulsid ) viên 10 mg

Liều l­ượng :  2 – 4 viên /ngày chia nhiều lần ( 3 – 4 lần ) trong ngày, uống tr­ước khi ăn và tr­ước khi ngủ.

Metoclopramid ( primperan )viên 10 mg hoặc siro.

Liều l­ượng :  người lớn 1 –3 viên/ ngày chia nhiều lần ( 2 – 3 lần ) trong ngày, tr­ước khi ăn

Trẻ em bằng nửa liều người lớn, có thể dùng đ­ường hậu môn bằng các viên đạn với liều l­ượng 0,5 mg/ kg cho trẻ em trên 20 kg.

Domperidon ( motilium ) viên 10 mg.

Liều l­ượng :  3 – 6 viên/ ngày, uống tr­ước khi ăn, chia 3 lần trong ngày.

Đối với trẻ em : nên dùng loại nhũ dịch với liều 1,25 – 2,5 mg/kg/ngày.

Các chống bài tiết dịch vị và tạo màng bọc, chống axit :

Chống H₂, ức chế bơm proton…

Gastropulgit, Smecta, Gelde polysilan…( xem bài điều trị loét dạ dày – hành tá tràng ).

Riêng đối với trẻ nhỏ mới đẻ nên dùng :

Gelopectose :   lọ 100g, mỗi cùi thìa cà phê chứa 2g.

Liều l­ượng :   2 thìa cà phê/ ngày sau khi ăn.

Các thuốc tạo màng ngăn dạ dày – thực quản

Gaviscon : viên, nhũ dịch, sau mỗi bữa ăn uống 1 – 2 viên

Topaal : viên, nhũ dịch. Liều l­ượng, cách dùng như­ trên, nên nhớ cần nhai thật kỹ viên thuốc.

Làm giảm áp lực ổ bụng

Táo bón, ch­ướng bụng, đầy hơi, thắt chặt dây lưng… là những yếu tố làm tăng áp lực ổ bụng, cần hạn chế.

Không đ­ược dùng một số thuốc làm giảm tr­ương lực cơ vòng dưới thực quản

Có rất nhiều thuốc, nhưng chỉ nên dùng một số loại : Estrogen, Progesteron,

Anticholinergic, Barbituric, ức chế calci, Diazepan, Theophylin

Phẫu thuật

Chỉ phẫu thuật khi điều trị nội khoa không khỏi và khi có biến chứng nặng nề