Nội dung

Cẩm nang điều trị sốt xuất huyết dengue

Danh mục từ viết tắt

Alb

Albumin

 

aPTT

activated Partial Thromboplastin Time

  Thời gian đông máu nội sinh

ARDS

Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

AST

Aspartate aminotransferase

 

ALT

Alanine aminotransferase

 

BC

Bạch cầu

 

BQ

Bàng quang

 

BUN

Blood urea nitrogen 

Lượng nitơ ure có trong máu

BYT

Bộ Y tế

 

CN

Cân nặng

 

CPT

Cao phân tử

 

Cre

Creatinine

 

CRP

C-reactive protein

 

CRRT

Continuous renal replacement therapies

Liệu pháp thay thế thận liên tục

CRT

Capillary refill time

Thời gian đổ đầy mao mạch

CVP

Central venous pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

D40

Dextran 40

 

D70

Dextran 70

 

FiO2

Fraction of inspired oxygen

Nồng độ phân suất oxy trong khí hít vào

HA

Huyết áp

 

HAĐMXL

Huyết áp động mạch xâm lấn

 

HCL

Hồng cầu lắng

 

Hct

Hematocrit

 

HES

Hydroxyethyl starch

 

KMĐM

Khí máu động mạch

 

M

Mạch

 

MAT

Microscopic agglutination test    

Xét nghiệm ngưng kết vi thể

NCPAP

Nasal Continous positive airway pressure

Thở áp lực dương liên tục  qua mũi

PEEP

Positive end-expiratory pressure

Áp lực dương cuối kỳ thở ra

PT

Prothombin time

Thời gian đông máu ngoại sinh

RL

Ringer lactate

 

RLĐM

Rối loạn đông máu

 

SpO2

Oxygen saturation

Độ bão hòa oxy trong máu

SXHD

Sốt xuất huyết Dengue 

 

TC

Tiểu cầu

 

TM

Tĩnh mạch

 

TMC

Tĩnh mạch chậm

 

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

 

TPTTBM

Tổng phân tích tế bào máu

 

TTHT

Thể tích huyết tương

 

TTM

Truyền tĩnh mạch

 

XH

Xuất huyết

 

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

 

Đại cương

Vi rút Dengue có thể gây ra nhiễm trùng có triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ chuyển đổi huyết thanh (seroconversion) mà không có triệu chứng lâm sàng [1, 2]. Nhiễm vi rút Dengue có triệu chứng có những bệnh cảnh lâm sàng phong phú gồm những biểu hiện lâm sàng dạng nặng và những biểu hiện lâm sàng dạng không nặng. Sau giai đoạn ủ bệnh, bệnh đột ngột khởi phát và trải qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục ở những người bệnh bị SXHD trung bình và nặng. Triệu chứng nặng của bệnh thường rõ ràng trong khoảng thời gian người bệnh hết sốt tức là lúc chuyển từ giai đoạn sốt sang giai đoạn nguy hiểm. 

Bệnh SXHD phức tạp về mặt biểu hiện lâm sàng nhưng việc điều trị tương đối đơn giản, không gây nhiều tốn kém và rất hiệu quả trong việc cứu sống người bệnh nếu được can thiệp điều trị đúng và kịp thời [3]. Chìa khóa cho sự điều trị thành công người bệnh SXHD là hiểu biết rõ và chú ý các vấn đề lâm sàng xảy ra trong các giai đoạn khác nhau của bệnh để có chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và chăm sóc thích hợp [4-6]. 

dịch tễ

Tình hình mắc bệnh sxhd tại việt nam qua các năm

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Bệnh hiện nay vẫn đang là vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đánh giá là một trong những bệnh do véc tơ truyền quan trọng nhất. 

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh SXHD đang diễn biến phức tạp, gia tăng về phạm vi và số lượng người mắc bệnh qua từng năm tại nhiều quốc gia [1, 2]. Hiện bệnh lưu hành tại 128 quốc gia với hơn 3,9 tỷ người sống trong vùng nguy cơ bị mắc bệnh [7]. Các đợt dịch SXHD đáng quan tâm nhất gần đây thường xảy ra ở khu vực Đông Nam Á, châu Mỹ Latinh và Tây Thái Bình Dương. Mỗi năm ước tính trên toàn thế giới có khoảng 390 triệu trường hợp nhiễm vi rút Dengue, trong số này có khoảng 500.000 trường hợp phát triển thành thể nặng và ước tính có trên 25.000 trường hợp tử vong mỗi năm trên toàn thế giới [7].

Tại Việt Nam, bệnh SXHD có tỉ lệ mắc trên/100.000 dân là 56,7, thấp hơn so với một số nước và trung bình tỉ lệ tử vong/số trường hợp mắc là 0,029%, thấp nhất so với các quốc gia trong khu vực [8]. Bệnh lưu hành ở hầu hết các tỉnh, thành phố, nhưng tập trung chủ yếu tại các tỉnh miền Nam và miền Trung. Giai đoạn từ 1980 – 1999, trung bình mỗi năm ghi nhận 100.000 trường hợp mắc, 300 – 400 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong trung bình từ 0,08-0,09%. Trong đó có năm bùng phát với số mắc trên 300.000 trường hợp (năm 1987), trên 1.500 trường hợp tử vong (năm 1983, 1987). Giai đoạn từ 2000 – 2015 (có Chương trình mục tiêu quốc gia) tình hình dịch đã giảm, trung bình mỗi năm ghi nhận khoảng 50.000 đến 100.000 trường hợp mắc, gần 100 trường hợp tử vong (số liệu của Cục Y tế dự phòng BYT). Những năm gần đây có khoảng 20-30 trường hợp tử vong hàng năm [8].

Tại Việt Nam, SXHD xảy ra quanh năm, cao điểm là vào mùa mưa (từ tháng 4 đến tháng 10 ở miền Bắc và tháng 6 đến tháng 12 ở miền Nam). Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Ở Việt Nam, tỉ lệ người trên 15 tuổi mắc SXHD tại các tỉnh phía Nam đã tăng từ 35% năm 1999 lên đến 60% năm 2017 [9].

 

Hình 1. Tình hình mắc SXHD và tử vong của Việt Nam từ 2008-2017 [9]

  

Hình 2. Tỉ lệ phần trăm chết/mắc SXHD của Việt Nam 2008 – 2017 [8]

Đặc điểm của SXHD là sốt, xuất huyết (XH) và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

Đặc điểm của vi rút dengue 

Vi rút Dengue thuộc họ Flaviviridae bao gồm 4 serotype khác nhau (DEN-1 đến DEN-4). Cả 4 serotype đều đồng lưu hành tại Việt Nam với tỉ lệ biến đổi theo thời gian. Một người nếu trước đó đã từng bị mắc bệnh do 1 týp vi rút Dengue, rồi sau đó bị nhiễm 1 týp vi rút Dengue khác thì có nguy cơ phát triển thành bệnh SXHD nặng.

 

Hình 3. Phân bố týp vi rút Dengue lưu hành trên cả nước [9]

Trung gian truyền bệnh 

Hai loại muỗi vằn truyền bệnh là Aedes aegyptiAedes albopictus, trong đó chủ yếu là do Aedes aegypti. Muỗi vằn cái đốt người vào ban ngày, đốt mạnh nhất là vào sáng sớm và chiều tối. Muỗi vằn thường trú đậu ở các góc, xó tối trong nhà, trên quần áo, chăn màn, dây phơi và các đồ dùng trong nhà. Muỗi vằn đẻ trứng, sinh sản chủ yếu ở dụng cụ chứa nước sạch ở trong và xung quanh nhà như bể nước, chum, vại, lu, khạp, giếng nước, hốc cây… các đồ vật hoặc đồ phế thải có chứa nước như lọ hoa, bát nước kê chạn, lốp xe, vỏ dừa …, không đẻ ở ao tù, cống rãnh có nước hôi thối. Muỗi vằn phát triển mạnh vào mùa mưa, khi nhiệt độ trung bình vượt trên 20ºC. Sau khi muỗi đốt người bị bệnh, vi rút từ máu người bệnh sẽ truyền sang tế bào muỗi. Thời gian từ khi muỗi hút máu người bệnh đến khi muỗi có thể truyền bệnh sang người khác là khoảng 8-12 ngày [10, 11]. Trong thời gian này, các vi rút được nhân lên bên trong cơ thể muỗi, lây lan đến các tế bào thuộc các bộ phận khác nhau cho đến khi nó lan đến tuyến nước bọt của muỗi. Đến khi đó nếu muỗi đốt người, muỗi sẽ truyền vi rút Dengue sang cơ thể và làm cho họ bị nhiễm bệnh.

cơ chế bệnh sinh và diễn tiến ba giai đoạn sxhd 

Cơ chế bệnh sinh

Sau khi bị muỗi đốt truyền vi rút qua mô dưới da, vi rút Dengue tiếp xúc đầu tiên với tế bào hình sao (dendritic cell) và monocyte, vào máu gây sốt, kích hoạt các tế bào lympho CD4+, CD8+, tạo các kháng thể, phức hợp miễn dịch tấn công và làm tổn thương tế bào nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm thành mạch [12].

Kháng nguyên không cấu trúc NS1 của vi rút Dengue đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh, màng tế bào tiểu cầu, tế bào nội mạc mao mạch. Tế bào gan có thành phần giống cấu trúc NS1 nên kháng thể chống NS1 có thể tấn công các vị trí này gây ra giảm tiểu cầu, tổn thương tế bào nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm, rối loạn đông máu, tổn thương tế bào gan. Ngoài ra NS1 còn làm tổn thương lớp glycocalyx lót bề mặt các tế bào nội mạc mao mạch, gây mất liên kết giữa các tế bào, đưa đến thất thoát huyết tương [13]. Hậu quả cuối cùng là người bệnh có tình trạng cô đặc máu, tiểu cầu giảm, sốc do tình trạng thất thoát huyết tương, tụ dịch màng phổi, bao gan, tổn thương đa cơ quan, rối loạn đông máu. Ngoài ra vi rút còn tấn công lên não, gây rối loạn tri giác, co giật, lên phổi gây tổn thương màng phế nang mao mạch gây suy hô hấp, lên tim gây viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, lên gan thông qua tế bào Kupffer. Giai đoạn phục hồi, vi rút thoái lui, nội mạch mao mạch phục hồi, có hiện tượng tái hấp thu dịch từ mô kẽ, khoang thứ ba vào lòng mạch.

  

Hình 4. Cơ chế bệnh sinh của SXHD [13]

Các giai đoạn của sxhd

Sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. 

Giai đoạn sốt

Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục.

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

Da sung huyết.

Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.

Cận lâm sàng

Hematocrit (Hct) bình thường.

Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).

Số lượng bạch cầu thường giảm.

Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

Lâm sàng

Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

Có thể có các biểu hiện sau:

Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở vùng gan.

Vật vã, lừ đừ, li bì.

Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau. 

Nôn ói. 

Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ).

Tràn dịch màng phổi, mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt.

Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp (HA) kẹt (hiệu số HA tối đa và tối thiểu  ≤ 20 mmHg hoặc tụt HA, không đo được HA, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng), tiểu ít.

Xuất huyết.

Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím.

Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.

Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương.

Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L. 

Tổn thương/suy thận cấp.

Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue thể não).

Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

Cận lâm sàng

Cô đặc máu khi Hct tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.

Thí dụ: Hct ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu khi Hct hiện tại đo được là 42% (tăng 20% so với ban đầu).

Số lượng tiểu cầu giảm (3).

AST, ALT thường tăng.

Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.

Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

Giai đoạn hồi phục: Thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh.

Lâm sàng

Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.

Có thể phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da.

Có thể có nhịp tim chậm, không đều, có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truyền. 

Cận lâm sàng

Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại. 

Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.

Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.

AST, ALT có khuynh hướng giảm.

 

Hình 5. Các giai đoạn của SXHD [2]

Bảng 1. Những biến chứng có thể xảy ra ở mỗi giai đoạn  của SXHD

Giai đoạn

Biến chứng

Sốt 

Co giật, mất nước.

Nguy hiểm

Sốc, suy hô hấp, rối loạn đông máu/xuất huyết, suy đa tạng (não, gan, thận, tim…), toan chuyển hóa, hạ natri máu, hạ albumin máu.

Hồi phục

Quá tải, thừa dịch.

chẩn đoán và phân độ sxhd

Chẩn đoán lâm sàng

Nếu có sốt cùng 2 trong các dấu hiệu sau:

Nôn/Ói.

Đau đầu, đau hốc mắt, đau cơ hay khớp.

Chấm xuất huyết tự nhiên hoặc dấu dây thắt dương tính.

Cô đặc máu (Hct tăng).

Giảm tiểu cầu.

Bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào.

Dấu hiệu cảnh báo (xem thêm phần SXHD có dấu hiệu cảnh báo).

Chẩn đoán xác định

Xét nghiệm huyết thanh

Kháng nguyên NS1 dương tính.

Kháng thể IgM dương tính (thực hiện từ ngày thứ 4 trở đi).

RT-PCR Dengue (+), phân lập vi rút Dengue (trong trường hợp khó, lấy máu trong giai đoạn sốt).

Chẩn đoán phân biệt

Bảng 2. Chẩn đoán phân biệt sốt xuất huyết Dengue với những nguyên nhân khác

Giai đoạn sốt (thường N1-3)

Chẩn đoán  phân biệt

Triệu chứng

Xét nghiệm

Nhiễm siêu vi/ Sốt phát ban

Tiền sử tiếp xúc (sởi, rubella)

Sốt ± sẩn hồng ban không tẩm nhuận

Các biểu hiện khác của sởi/rubella…

Bạch cầu, tiểu cầu bình thường

Tay chân miệng

Hồng ban bóng nước tay chân ± loét miệng.

Phết họng: PCR Enterovirus (nếu có điều kiện)

Nhiễm trùng huyết (có kèm sang thương da do não mô cầu, Streptococcus suis, hay trực khuẩn Gram âm)

Sốt

Sang thương da đa dạng dạng bản đồ, xuất huyết hoặc hoại tử trung tâm.

Bạch cầu tăng hay giảm

CRP/Procalcitonin tăng

Cấy máu

Sốt mò

Hồng ban mờ dạng mảng toàn thân

Vết loét tròn thường nằm ở khu vực bẹn, nách

Hạch to

Huyết thanh chẩn đoán

Orientia tsutsugamushi

Leptospirosis

Sốt

Da vàng cam

Đau cơ

Suy thận

MAT (+)

 

Bệnh về máu 

Sốt (±)

Xuất huyết da niêm

Các biểu hiện bệnh lý huyết học (gan, lách, hạch to…)

Giảm 2-3 dòng máu ngoại biên

Tủy đồ bất thường

Bụng ngoại khoa (viêm ruột thừa, viêm túi mật, thủng ruột)

Đau hố chậu phải, phản ứng dội (+)

Bạch cầu tăng, CRP/Procalcitonin tăng

Siêu âm bụng

Giai đoạn nguy hiểm (thường N4-5)

Sốc nhiễm khuẩn 

Tưới máu ngoại biên (CCTVR: C: màu sắc da, CRT: thời gian đổ đầy mao mạch, T: nhiệt độ da, V: độ nảy mạch, R: tần số mạch)

Triệu chứng của nguồn nhiễm trùng

Bạch cầu tăng hay giảm

CRP/Procalcitonin tăng

Cấy máu

 

Viêm cơ tim – Sốc tim

Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, gallop (+)

Troponin I, X-quang phổi, Siêu âm tim

Sốc do nguyên khác

Tuỳ thuộc bệnh sử và lâm sàng

 

Giai đoạn hồi phục (thường N6-7)

Hội chứng thực bào máu

Sốt, gan, lách to

Tổng phân tích tế bào máu, Feririn, triglyceride, tủy đồ…

Phân độ

Bệnh SXHD được chia làm 3 mức độ [2]: 

Sốt xuất huyết Dengue.

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

Sốt xuất huyết Dengue nặng.

Bảng 3. Phân độ sốt xuất huyết Dengue

Phân độ

SXHD

SXHD có dấu hiệu cảnh báo

SXHD nặng

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Sống/đi đến vùng có dịch

Sốt ≤ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau:

Buồn nôn, nôn

Phát ban

Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

Xuất huyết da hoặc dấu hiệu dây thắt (+)

Hct bình thường hoặc tăng

Bạch cầu bình thường hoặc giảm

Tiểu cầu bình thường hoặc giảm

 

Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Vật vã, lừ đừ, li bì

Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan

Nôn ói nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ

Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc có máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu

Gan to > 2cm dưới bờ sườn

Tiểu ít

Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh

AST/ALT ≥ 400 U/L*

Tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc X-quang*

Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

Thoát huyết tương nặng dẫn tới:

Sốc SXHD, sốc

SXHD nặng

Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp

Xuất huyết nặng

Suy các tạng

Gan: AST hoặc ALT ≥ 1000 U/L

Thần kinh trung ương: rối loạn ý thức

Tim và các cơ quan khác

*Nếu có điều kiện thực hiện

Sốt xuất huyết Dengue

Lâm sàng

Sống hoặc đi đến vùng có dịch. 

Sốt ≤ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau:

Biểu hiện xuất huyết như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da.

Nhức đầu, chán ăn. 

Buồn nôn và nôn.

Da sung huyết, phát ban.

Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

Cận lâm sàng

Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.

Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

Số lượng bạch cầu thường giảm.

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD, kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Vật vã, lừ đừ, li bì.

Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan.

Gan to > 2 cm dưới bờ sườn.

Nôn ói nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ.

Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc có máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu…

Tiểu ít.

Tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc X-quang.

Xét nghiệm máu:

Hematocrit tăng cao.

AST/ALT ≥ 400 U/L (nếu có điều kiện thực hiện).

Tiểu cầu giảm nhanh.

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, HA, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm Hct, tiểu cầu để chỉ định truyền dịch kịp thời.

Sốt xuất huyết Dengue nặng

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: 

Thoát huyết tương nặng gây 

Sốc SXHD, sốc SXHD nặng

Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, HA kẹt (hiệu số HA tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt HA hoặc không đo được HA; tiểu ít.

Sốc SXHD được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch: 

Sốc SXHD: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, HA kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc li bì.

Sốc SXHD nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, HA không đo được.

Bảng 4. Phân biệt sốc SXHD và sốc SXHD nặng

 

Sốc SXHD

Sốc SXHD nặng

Tri giác 

Tỉnh táo

Bứt rứt, vật vã, kích thích hoặc lơ mơ

Độ ấm chi 

Mát

Lạnh, ẩm

Da nổi vân tím

Thời gian đổ đầy mao mạch (CRT)

≥ 3 giây

Rất chậm

Mạch

Nhẹ, yếu

Không bắt được

Huyết áp

Tụt, hiệu áp ≤ 20 mmHg

Không đo được

Nhịp tim

Nhanh

Rất nhanh hoặc chậm nếu sốc lâu

Nhịp thở và kiểu thở 

Nhanh

Toan chuyển hóa hoặc thở nhanh sâu Kussmaul

Nước tiểu

Giảm

Giảm hoặc vô niệu

Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp

Xuất huyết nặng

Chảy máu mũi nặng (cần nhét gạc vách mũi), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. 

Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày – tá tràng, viêm gan mạn tính. 

Suy tạng nặng

Suy gan cấp, men gan AST/ALT ≥ 1000 U/L. 

Suy thận cấp.

Thần kinh trung ương: rối loạn tri giác (SXHD thể não, hay còn gọi là bệnh lý não do Dengue).

Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

*Lưu ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp. 

các bước tiếp cận người bệnh sxhd

Cần đánh giá toàn diện người bệnh SXHD theo các bước sau đây [14]:

Bảng 5. Các bước tiếp cận người bệnh SXHD

Bước 1: Đánh giá chung

Bệnh sử, bao gồm thông tin về các triệu chứng, tiền sử bệnh tật và gia đình

Khám thực thể, bao gồm đánh giá đầy đủ về thể chất và tinh thần

Thăm dò, bao gồm các xét nghiệm thường qui và xét nghiệm đặc hiệu cho SXHD

Bước 2: Chẩn đoán, đánh giá giai đoạn và mức độ 

Bước 3: Điều trị

Thông báo cho người bệnh biết về bệnh

Đưa ra các quyết định điều trị. Tuỳ theo các biểu hiện lâm sàng và các tình huống khác nhau, người bệnh có thể:

Được cho về nhà 

Được gửi đi nhập viện

Đòi hỏi phải được điều trị cấp cứu và chuyển tuyến ngay lập tức 

 Đánh giá chung

Hỏi bệnh sử: những thông tin cần khai thác trong quá trình hỏi bệnh.

Ngày xuất hiện triệu chứng sốt hoặc có biểu hiện bệnh.

Các triệu chứng gợi ý tới SXHD, bao gồm chán ăn và buồn nôn, đau đầu, đau người…

Đánh giá các dấu hiệu cảnh báo.

Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm ruột 

Thay đổi tri giác: bứt rứt, vật vã, li bì, lơ mơ, ngất, choáng, co giật.

Tình trạng nước tiểu (lượng nước tiểu 24 giờ, thời gian đi tiểu lần cuối cùng).

Số lượng dịch đã được uống hoặc truyền.

Các dấu hiệu khác có liên quan:

Trong gia đình hoặc hàng xóm có người mắc SXHD. 

Du lịch tới vùng dịch tễ SXHD trong 14 ngày trước đó.

Đi tới các vùng rừng núi trong thời gian gần đây (để định hướng loại trừ nhiễm Leptospira, sốt mò, sốt rét).

Khai thác các tình trạng kèm theo như mang thai, béo phì, tiểu đường, tăng HA, bệnh mạn tính khác…

Khám thực thể: cần khám toàn diện và tổng thể

Lấy chức năng sinh tồn: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim

Đánh giá tình trạng tinh thần, ý thức.

Đánh giá tình trạng mất nước.

Đánh giá tình trạng huyết động: mạch, HA, độ nẩy của mạch, tình trạng tưới máu ngoại biên…

Đánh giá tình trạng hô hấp: nhịp thở, kiểu thở.

Khám bụng: đánh giá dịch ổ bụng, độ lớn của gan.

Đánh giá tình trạng xuất huyết: tìm vị trí xuất huyết, mức độ thiếu máu.

Làm nghiệm pháp dây thắt.

Phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu bất thường khác.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu (TPTTBM): 

Cần xét nghiệm TPTTBM cho tất cả người bệnh đến khám lần đầu.

Hct ở giai đoạn sốt được coi là giá trị Hct cơ sở của người bệnh.

Số lượng bạch cầu máu thường giảm.

Số lượng tiểu cầu giảm nhanh cùng với tăng Hct cho thấy tình trạng thoát huyết tương, thiếu nước và diễn tiến SXHD nặng.

Xét nghiệm hỗ trợ (khi cần): Xét nghiệm chức năng gan, đường huyết, albumin, điện giải đồ, urê và creatinine, bicarbonate hoặc lactate, men tim, khí máu động mạch, siêu âm các màng, X-quang, điện tâm đồ, xét nghiệm nước tiểu… 

Xét nghiệm căn nguyên vi rút Dengue: 

Xét nghiệm nghi ngờ cao: Một trong các xét nghiệm sau:

IgM (+) trong mẫu huyết thanh đơn.

IgG (+) trong mẫu huyết thanh đơn với hiệu giá ngăn ngưng kết hồng cầu 1280.

Kháng nguyên NS1 trong giai đoạn sốt.

Xét nghiệm khẳng định: Một trong các xét nghiệm sau:

PCR và nuôi cấy vi rút: Thường chỉ được làm trong các trường hợp nghiên cứu.

Chuyển đổi huyết thanh với IgM (lần 1 âm tính, lần 2 dương tính).

Hiệu giá IgG lần hai tăng trên 4 lần so với lần đầu.

Chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh và mức độ nặng

Chẩn đoán SXHD 

Dựa trên bệnh sử, yếu tố dịch tễ, khám thực thể, xét nghiệm cận lâm sàng (TPTTBM, các xét nghiệm xác định nhiễm Dengue…), người bác sĩ cần xác định:

Có mắc SXHD không?

Đang ở giai đoạn nào?

Có dấu hiệu cảnh báo không?

Tình trạng huyết động? Có sốc không?

Có bệnh lý hay những rối loạn khác kèm theo?

Có cần nhập viện không?

Chẩn đoán giai đoạn

Giai đoạn sốt.

Giai đoạn nguy hiểm.

Giai đoạn hồi phục.

Chẩn đoán mức độ nặng

SXHD: Trong quá trình diễn biến bệnh không có biểu hiện thoát huyết tương và xuất huyết niêm mạc.

SXHD có dấu hiệu cảnh báo: Là trường hợp lâm sàng SXHD có kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu cảnh báo.

SXHD nặng: có một trong các biểu hiện sau đây:

Thoát huyết tương dẫn tới sốc hoặc sốc nặng, ứ dịch kèm theo có biểu hiện suy hô hấp.

Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận).

Suy các tạng: Xét nghiệm men AST/ALT 1000 U/L, rối loạn ý thức, và/hoặc có biểu hiện viêm cơ tim, suy tim, ARDS và suy chức năng các cơ quan khác.

Điều trị

Khi đã có chẩn đoán lâm sàng, cần hướng dẫn những dấu hiệu cảnh báo cho người bệnh. Tùy thuộc vào giai đoạn, độ nặng của bệnh mà bác sĩ quyết định hướng xử trí khác nhau.

Người bệnh có thể được điều trị tại nhà, được chuyển tới theo dõi điều trị tại bệnh viện, hoặc đòi hỏi điều trị khẩn cấp và chuyển điều trị cấp cứu [15].

điều trị sxhd trẻ em

Sốt xuất huyết dengue

Điều trị ngoại trú

Hạ sốt: nếu nhiệt độ > 38,5ºC

Paracetamol 10-15mg/kg lần, mỗi 4-6 giờ (tổng liều tối đa 60mg/kg/24 giờ).

Không dùng aspirin, ibuprofen vì nguy cơ có thể gây xuất huyết tiêu hóa (XHTH), toan máu.

Uống nhiều nước Oresol chuẩn hoặc Oresol giảm áp lực thẩm thấu, nước trái cây hoặc nước cháo loãng với muối.

Không ăn uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ vì nếu nôn ói sẽ khó phân biệt với XHTH. 

Theo dõi

Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày, cho nhập viện nếu xuất hiện dấu hiệu cảnh báo.

Dặn dò khám lại ngay và cho nhập viện nếu: 

Người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.

Không ăn, uống được.

Nôn ói nhiều.

Đau bụng nhiều.

Tay chân lạnh, ẩm.

Mệt lả, bứt rứt.

Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.

Không tiểu trên 6 giờ.

Biểu hiện hành vi thay đổi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì.

Xem xét nhập viện:

Sống một mình.

Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập viện kịp thời khi bệnh trở nặng.

Gia đình không có khả năng theo dõi.

Trẻ nhũ nhi.

Dư cân béo phì.

Phụ nữ có thai.

Người lớn tuổi (> 60 tuổi).

Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh được cho nhập viện điều trị.

Điều trị triệu chứng: Hạ sốt

Bù dịch sớm bằng đường uống nếu người bệnh còn khả năng uống được.

Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.

Chỉ định truyền dịch

Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Lừ đừ.

Không uống được nước.

Nôn ói nhiều.

Đau bụng nhiều.

Có dấu hiệu mất nước (như khát nước, môi khô, mắt trũng, dấu véo da mất chậm…).

Hct tăng cao.

Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%

Dịch truyền điện giải được lựa chọn trong trường hợp SXHD có tổn thương gan là Ringer acetate hoặc NaCl 0,9%. 

Phương thức truyền dịch

Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6-7 ml/kg/giờ trong 1-3 giờ, sau đó 5 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2-4 giờ.

Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1 ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 3 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 24-48 giờ.

Nếu mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt, Hct tăng: Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci máu nếu có và truyền dịch tiếp tục như sau:

Khi tổng dịch truyền > 60 ml/kg: chuyển sang cao phân tử (CPT) truyền tĩnh mạch 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.

Khi tổng dịch truyền ≤ 60 ml/kg: tăng tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD. 

* Lưu ý:

Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt; HA bình thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: điều trị như sốc SXHD.

Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh (mát), mạch nhanh, HA bình thường: Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 

10 ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó đánh giá lại.

Nếu cải thiện lâm sàng, tay chân ấm, mạch chậm lại, HA bình thường: tiếp tục Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 6-7 ml/kg/giờ x 1-3 giờ 5 ml/kg/giờ x 2-4 giờ và xử trí tiếp theo như phác đồ SXHD cảnh báo.

Nếu có sốc truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 20 ml/kg/giờ trong 1 giờ và xử trí tiếp sau đó như phác đồ sốc SXHD.

Thời gian truyền dịch: thường là không quá 2448 giờ. 

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ EM

 

 

Sốt xuất huyết dengue nặng

Sốc SXHD

Sốc

Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút. Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy qua gọng mũi.

Bù dịch nhanh.

Lưu ý: Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch. 

Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20 ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct:

Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt)

Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và Hct giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 7,5 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ 5 ml/kg/giờ x 3-4 giờ 3 ml/kg/giờ x 4-6 giờ. 

Nếu người bệnh sau đó ra sốc (mạch bình thường, HA bình thường, nước tiểu  ≥ 0,5ml/kg/giờ) và Hct bình thường, có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ.

Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp

Nếu hematocrit còn tăng cao hoặc ≥ 40%

Chuyển sang truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ. Cao phân tử được chọn trong SXHD là dextran 40, dextran 70 hoặc 6% HES 200, không dùng gelatin do hiệu quả kém. Tác dụng phụ của HES là rối loạn đông máu, tổn thương gan, thận đặc biệt là khi tổng liều > 60 ml/kg.

Nếu cải thiện lâm sàng, Hct giảm: giảm tốc độ CPT dần 10 ml/kg/giờ x 1 giờ 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ 5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Đánh giá lâm sàng, Hct sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền.

Nếu ra sốc và Hct bình thường: chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5 ml/kg/giờ x 3-4 giờ, sau đó 3 ml/kg/giờ x 4-6 giờ. Phải theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại Hct sau 1 giờ trong 2 giờ đầu, sau đó là mỗi 4-6 giờ. Có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 2448 giờ.

Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt: lặp lại truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ. Nếu chưa có catheter động mạch nên xét nghiệm khí máu tĩnh mạch để xác định toan máu dựa vào pH và HCO3 và xét nghiệm đường huyết, điện giải đồ, lactate máu. Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci máu nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn (động mạch cổ tay), đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và xử trí như sốc SXHD nặng. 

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm:

Vị trí: Tĩnh mạch được chọn đo CVP trong SXHD là tĩnh mạch nền ở khủy tay (không dùng tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn do nguy cơ xuất huyết) bằng phương pháp Seldinger cải tiến dưới hướng dẫn của siêu âm để tăng tỉ lệ thành công, ít biến chứng, hoặc sử dụng kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch để đặt CVP.

 

Phương pháp đo: Có thể qua cột nước hoặc monitor. Nếu có điều kiện, nên đo CVP qua monitor để theo dõi liên tục.

Chỉ định đo CVP:

Quá tải, nghi ngờ quá tải.

Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60 ml/kg cân nặng.

Tái sốc.

Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận.

Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì.

Phân tích kết quả CVP:

Thấp khi CVP ≤ 5 cmH2O, cao khi CVP ≥ 15 cmH2O

Xử trí luôn phải kết hợp giữa lâm sàng, Hct và CVP.

Khi có tĩnh mạch trung tâm nên xét nghiệm ScvO2 để đánh giá sử dụng O2. Trị số ScvO2 bình thường là ≥ 70%.

Nếu không đo được CVP thì dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch nội mạch.

Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới nhỏ và xẹp cả 2 thì hô hấp là thiếu dịch.

Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới to và căng cả 2 thì hô hấp là dư dịch.

Nếu hematocrit ≤ 35% hoặc giảm 20% so với ban đầu

Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng 5 ml/kg hoặc máu toàn phần 10 ml/kg, tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và Hct, thường trong 1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10 ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (Xem phần điều trị 5.3.2. Xuất huyết tiêu hóa). Sau 1 giờ, đánh giá lại tình trạng lâm sàng, Hct.

Nếu cải thiện lâm sàng, Hct > 35%

Tiếp tục giảm dần CPT 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ 5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Sau đó đánh giá lại tình trạng lâm sàng, Hct. 

Nếu ra sốc (tỉnh táo, tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch 2O, ScvO2 ≥ 70%, lactate máu bình thường 3bình thường nếu có): chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 

5 ml/kg/giờ trong 3-4 giờ 3 ml/kg/giờ x 4-6 giờ, có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ.

* Lưu ý: Ưu điểm của chuyển CPT sang điện giải khi ra sốc so với tiếp tục truyền duy trì CPT: 

Giảm tổng lượng dịch CPT.

Giảm biến chứng CPT lượng nhiều như rối loạn đông máu, suy gan, suy thận.

Giảm tỉ lệ đặt nội khí quản thở máy.

Giảm lọc máu liên tục.

Tỉ lệ thất bại tái sốc thấp.

Điều kiện chuyển từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải

Tốc độ cao phân tử 5 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ.

KÈM THEO:

Lâm sàng 

Tỉnh táo.

Huyết động học ổn định.

Tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch bình thường

Mạch, HA bình thường theo tuổi.

Huyết áp trung bình (MAP):

Trẻ ≤ 1 tuổi: ≥ 50 mmHg

Trẻ ≤ 10 tuổi: ≥ 60 mmHg

Trẻ > 10 tuổi: ≥ 65 mmHg

Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm 10-15 cmH2O (nếu có)*

Xét nghiệm 

Hematocrit giảm về trị số bình thường hoặc hết cô đặc máu.

ScvO2 ≥ 70%* (±).

Lactate máu bình thường

Khí máu pH và HCO3  bình thường* (±).

(*) Ít nhất phải có một tiêu chuẩn. 

Lưu ý khi chuyển sang truyền điện giải:

Truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ ít nhất bằng với tốc độ CPT đang điều trị trong 2 giờ sau đó sẽ giảm tốc độ nếu đáp ứng tốt.

Phải theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại Hct sau 1 giờ trong 2 giờ, sau đó mỗi 4-6 giờ. 

Điều kiện chuyển trở lại dung dịch CPT

Tái sốc.

Hematocrit tăng cao trở lại (> 10% so với trị số ngay trước đó) kèm huyết động học không ổn định.

Nếu còn sốc, lặp lại truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ, đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.

Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt, Hct còn tăng cao: Lặp lại truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ, điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci máu nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXHD Ở TRẺ EM

 

Sốc SXHD nặng

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Mạch không bắt được và HA không đo được hoặc HA tâm thu 12 tháng hoặc hiệu áp ≤ 10 mmHg.

Xử trí

Thở oxy qua cannula 1-6 lít/phút.

Truyền dịch:

Bơm tĩnh mạch trực tiếp: Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20 ml/kg/15 phút. 

Sau đó đánh giá lại mạch, HA của người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:

Nếu mạch rõ, huyết áp bình thường

Truyền dung dịch CPT (HES 6% 200/0,5 hay dextran) tốc độ 10 ml/kg/giờ x 1 giờ, sau đó:

Nếu người bệnh cải thiện và Hct giảm khoảng ≤ 10% tiếp tục CPT 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ CPT 5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ, sau đó:

Nếu người bệnh ra sốc: chuyển sang điện giải (Ringer lactate hay NaCl 0,9%) 5 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ, tiếp theo Ringer lactate hay NaCl 0,9% 2-3 ml/kg/giờ x 24-36 giờ đến khi ngưng dịch.

Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp giảm

Truyền dung dịch CPT 15-20 ml/kg/giờ, đánh giá lại người bệnh: 

Nếu người bệnh cải thiện, Hct giảm: CPT 10 ml/kg/giờ x 1 giờ, sau đó đánh giá lại nếu người bệnh cải thiện tiếp tục giảm liều như trên.

Nếu người bệnh không cải thiện, Hct giảm 20% so với ban đầu: truyền HCL 5 ml/kg hay máu tươi 10 ml/kg (tốc độ tùy tình trạng chảy máu và Hct) thường trong 1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10 ml/kg/giờ. Cân nhắc truyền huyết tương đông lạnh (nếu chức năng đông máu bất thường), kết tủa lạnh (khi fibrinogen

Nếu người bệnh không cải thiện, Hct cao hay > 40%: tiếp tục CPT 10-20 ml/kg/giờ.

Sau đó nếu người bệnh cải thiện CPT 10 ml/kg/giờ, người bệnh tiếp tục cải thiện giảm dịch giống như mục 5.3.1.2. b.1.

Nếu sau liều dịch này người bệnh không cải thiện, người bệnh được chẩn đoán sốc SXHD thất bại với bù dịch (xem tiếp phần 5.3.1.2 b.3).

Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được

Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch CPT 20 ml/kg/15 phút. 

Nếu đo được HA và mạch rõ, thì truyền dung dịch CPT  10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ, sau đó giảm dần CPT đến khi CPT  5 ml/kg/giờ thì chuyển sang điện giải Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 5-10 ml/kg/giờ.

Nếu người bệnh không cải thiện, Hct giảm 20% so với ban đầu: truyền HCL 5 ml/kg hay máu tươi 10 ml/kg (tốc độ tùy tình trạng chảy máu và Hct) thường trong 1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10 ml/kg/giờ. Truyền huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh, tiểu cầu để cầm máu khi người bệnh đang có chảy máu nặng.

Nếu người bệnh không cải thiện, Hct tăng (> 40%): tiếp tục CPT 10-20 ml/kg/giờ. Sau đó đánh giá lại, nếu người bệnh còn sốc thì được chẩn đoán là sốc SXHD thất bại với bù dịch.

Xử trí sốc SXHD thất bại với bù dịch

Hội chẩn chuyên gia SXHD (nhóm SXHD tại bệnh viện, chuyên gia tuyến trên – Xem thêm Phần 7. Hội chẩn và chuyển viện).

Đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm dextrostix, khí máu, chức năng đông máu, điện giải đồ, albumin máu và điều trị toan chuyển hóa, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci máu nếu có.

Đo CVP, HA động mạch xâm lấn (HAĐMXL), đánh giá chức năng tim (bằng siêu âm hay các phương tiện theo dõi cung lượng tim và thể tích nhát bóp mà đơn vị điều trị có).

Xem xét đặt sonde tiểu và đo áp lực bàng quang nếu bụng trướng nhiều.

Xem xét đặt nội khí quản thở máy ở người bệnh sốc SXHD thất bại bù dịch kèm rối loạn tri giác, hoặc suy hô hấp (thở rút lõm ngực, SpO2

Khi có kết quả CVP, cần tính giá trị CVP thực của người bệnh 

[CVP thực = CVP đo được – ½ áp lực bàng quang – (¼-½) PEEP]

Nếu CVP 2O: người bệnh còn thiếu dịch.

Nếu albumin giảm

Truyền albumin 5-10 ml/kg/giờ.

Khi đang sốc có thể phối hợp albumin 5% 10-20 ml/kg/giờ và CPT 5-10 ml/kg/giờ. Sau đó xem xét giảm tốc độ CPT và chuyển sớm sang điện giải.

Có thể lặp lại albumin để đạt mục tiêu mong muốn albumin 25 g/l.

Cách pha albumin 5%: 50 ml albumin 20% pha với 150 ml NaCl 0,9%.

Ưu điểm của truyền albumin (trường hợp có chỉ định truyền albumin) so với tiếp tục truyền CPT:

Giảm tổng lượng CPT.

Giảm phù nề, giảm dịch ổ bụng.

Giảm ngày thở máy.

Tỉ lệ ra sốc cao hơn.

Nếu albumin > 20 g/l, truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ và cần song song đánh giá Hct để có chỉ định truyền máu kịp thời nếu Hct giảm. 

Nếu CVP > 15 cmH2O, sức co cơ tim bình thường, Hct tăng: cân nhắc test dịch CPT 5-10 ml/kg/30 phút. 

Nếu đáp ứng, tiếp tục CPT 5 ml/kg/giờ.

Nếu lâm sàng xấu hơn hoặc có dấu hiệu quá tải, phù phổi thì ngưng dịch truyền, cho thuốc tăng co bóp cơ tim dobutamine.

Nếu CVP > 15 cmH2O: đánh giá chức năng tim, dùng vận mạch hay thuốc tăng sức co bóp cơ tim.

Chức năng co bóp tim giảm hay phù phổi cấp mà HA tâm thu > 70 mmHg: dùng dobutamine (3-10 µg/kg/phút).

Chức năng co bóp tim giảm và HA tâm thu ≤ 70 mmHg: dùng dopamine (5-10 µg/kg/phút).

Sau khi dùng dopamine hay dobutamine mà tình trạng không cải thiện thì điều trị toan, xuất huyết, giảm calci máu và hạ đường huyết nếu có. 

Nếu chức năng tim giảm phối hợp thêm adrenaline (liều 0,05-0,3 µg/kg/phút).

Nếu kháng lực mạch máu ngoại biên giảm phối hợp thêm noradrenaline (liều 0,05-1 µg/kg/phút).

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SXHD NẶNG Ở TRẺ EM


Xuất huyết tiêu hóa

SXHD có biến chứng XHTH chiếm khoảng 10% số người bệnh mắc SXHD.

Thường là hậu quả của sốc kéo dài hoặc suy gan nặng.

Xử trí khó khăn, là nguyên nhân gây tử vong ở người bệnh SXHD.

Chẩn đoán 

Nôn/Ói máu hoặc đi ngoài (tiêu) phân đen.

Sonde dạ dày hoặc sonde trực tràng ra máu.

Khi triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, cần nghĩ đến XHTH khi:

Bụng trướng căng, da niêm xanh, nhợn ói, đau bụng. 

Hematocrit thấp khi vào sốc.

Hct giảm nhưng nhịp tim nhanh, lâm sàng không cải thiện dù đã được bù đủ dịch ≥ 40-60 ml/kg.

Hct giảm nhanh (> 20%) so với lúc vào sốc nhưng lâm sàng không cải thiện. 

Hct giảm nhanh đến 35% kèm nhịp tim nhanh hoặc dấu hiệu sốc.

Toan chuyển hóa kéo dài hoặc tiến triển xấu mặc dù HA tâm thu bình thường, đặc biệt khi có đau bụng, trướng bụng.

Chẩn đoán phân biệt 

Chảy máu mũi, nuốt máu từ mũi.

Tiếp cận người bệnh XHTH

Đánh giá tình trạng huyết động học: sinh hiệu, tim, ran phổi, báng bụng. 

Mức độ xuất huyết: Nôn/Ói máu, đi ngoài/tiêu phân đen, thể tích máu.

Tổng dịch đã truyền: Điện giải, CPT, thời gian truyền dịch.

Các xét nghiệm cần làm:

Hct, đếm tiểu cầu, chức năng đông máu.

Chức năng gan, thận. 

Khí máu, điện giải đồ, đường huyết.

Xử trí 

Bồi hoàn thể tích đầy đủ.

Điều chỉnh toan chuyển hóa.

Thở oxy (nếu có sốc). – Đo CVP (nếu có sốc).

Nhịn ăn uống.

Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ XHTH ồ ạt thì nên đặt qua đường miệng.

Vitamin K1 tĩnh mạch liều 1 mg/kg/ngày, tối đa 20 mg/ngày.

Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm proton khác: pantoprazole, esomeprazole nếu nghi viêm loét dạ dày.

Chỉ định truyền máu, huyết tương tươi, kết tủa lạnh, tiểu cầu đậm đặc đúng thời điểm và kịp thời.

Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu

Truyền máu

Khi người bệnh có sốc nghi mất máu cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần. 

Chỉ định truyền máu:

Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40 ml/kg.

Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch. 

Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.

Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng.

Hồng cầu lắng 5-10 ml/kg, hoặc

Máu toàn phần (mới lấy

Truyền huyết tương tươi đông lạnh

Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: Rối loạn đông máu nặng (PT > 2 lần bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:

Đang xuất huyết nặng.

Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.

Truyền máu khối lượng lớn (≥ ½ thể tích máu).

Liều: 10-20 ml/kg/2-4 giờ.

Truyền kết tủa lạnh

Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm fibrinogen

Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg fibrinogen).

Truyền tiểu cầu

Chỉ định truyền tiểu cầu:

Tiểu cầu 3 (xem xét tùy từng trường hợp).

Tiểu cầu 3 kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng, bụng, màng phổi.

Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg truyền trong 1-2 giờ.

Suy hô hấp

Suy hô hấp cấp thường gặp trong sốc nặng, sốc kéo dài.

Nguyên nhân: 5T

Toan chuyển hóa.

Quá Tải, phù phổi

Tràn dịch màng phổi – màng bụng lượng nhiều.

Hội chứng suy hô hấp cấp Tiến triển (ARDS).

SXHD Thể não.

Triệu chứng: thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái, SpO2

Xử trí

Ngưng ngay dịch nếu có dấu hiệu phù phổi

Hỗ trợ hô hấp

Mục tiêu: hồng hào, nhịp thở bình thường, giảm rút lõm ngực và SpO2 94-96%.

Thở oxy cannula tất cả các người bệnh có sốc.

Thở NCPAP khi có phù phổi hoặc ARDS hoặc thất bại oxy (không áp dụng cho SXHD thể não). Thông số ban đầu áp lực 4-6 cmH2O và FiO2 40-60%, sau đó tăng dần áp lực có thể lên đến 10 cmH2O và FiO2 100%.

Trường hợp suy hô hấp trong SXHD thất bại oxy cannula sử dụng NCPAP hiệu quả hơn thở oxy qua mặt nạ [16]. 

Đặt nội khí quản thở máy khi: sốc SXHD kèm suy hô hấp.

Thất bại với NCPAP + dẫn lưu dịch màng bụng theo chỉ định.

Phù phổi/quá tải + thất bại NCPAP, vận mạch.

ARDS + thất bại NCPAP.

Thất bại NCPAP kèm tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi lượng nhiều vào N3, 4, đầu N5 của bệnh.

Đang thở NCPAP + tổn thương gan nặng (men gan tăng > 1000 U/L hoặc tăng dần).

Đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 ≥ 95%, (tốc độ dịch ≥ 7 ml/kg/giờ trong nhiều giờ).

Bảng 6. Cài đặt thông số ban đầu của thở máy trong SXHD

 

SXHD thể não

SXHD có TDMP, TDMB nhiều

ARDS

Phương thức thở

Kiểm soát áp lực

Thể tích thở lưu thông

8-10 ml/kg

6-8 ml/kg

Áp lực đỉnh 

10-15 cmH2O

15-20 cmH2O

Tần số

Nhũ nhi: 25-30 lần/phút

Trẻ nhỏ: 20-25 lần/phút

Trẻ lớn: 15-20 lần/phút

FiO2

60-100%

PEEP

4-6 cmH2O

6-8 cmH2O

I/E

½

Khi có tăng áp lực ổ bụng nặng, có thể tăng PEEP ≤ áp lực ổ bụng (thường = 1/2 ALOB); PIP = IP + PEEP ≤ 30 + 1/2 áp lực ổ bụng (cmH2O).

Điều trị nguyên nhân

Bảng 7. Điều trị nguyên nhân suy hô hấp trong SXHD

 

Nguyên nhân

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Phù phổi

 

Ho, tĩnh mạch cổ nổi, ran ẩm, CVP cao > 15 cmH2O

X-quang: phù phổi

Siêu âm: tĩnh mạch chủ dưới căng, không thay đổi theo nhịp thở

Ngưng dịch

Nằm đầu cao

NCPAP

Dobutamine

Xem xét furosemide TMC

Toan chuyển hóa

 

Thở nhanh

KMĐM: toan chuyển hóa nặng: pH 3

Natri bicarbonate  1 mEq/kg TMC, lặp lại khi cần

Tràn dịch màng phổi lượng nhiều

 

Phế âm giảm hoặc mất hẳn

X-quang/Siêu âm: dịch màng phổi > 2/3 phế trường

Chọc dẫn lưu màng

phổi khi thất bại với thở oxy /NCPAP

Điều chỉnh RLĐM trước khi chọc

Tràn dịch màng bụng lượng nhiều

Bụng căng cứng, vòng bụng tăng nhanh.

Tăng áp lực ổ bụng: ALBQ > 27 cmH2O

Siêu âm: dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao và kém hoặc không di động

 

Chọc dẫn lưu màng bụng khi thất bại với thở oxy/ NCPAP

Điều chỉnh RLĐM trước khi chọc

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

 

CVP bình thường

X-quang: phù phổi

KMĐM: PaO2/FiO2

NCPAP

Thở máy với chiến lược bảo vệ phổi

SXHD thể não

 

Rối loạn tri giác

Co giật

Phù gai thị (±)

Phù não hoặc XH não trên CT scan hay siêu âm não

Nằm đầu cao 30o

Oxy

Thở máy khi thất bại với oxy

Chống phù não nếu có

 

SXHD thể não

Sốt xuất huyết Dengue thể não ít gặp, diễn tiến thường thuận lợi, đa số khỏi không để lại di chứng.

Nguyên nhân rối loạn tri giác trong SXHD thể não

Toan chuyển hóa.

Hạ đường huyết.

Hạ natri máu.

Suy gan.

Phù não, xuất huyết não, viêm não.

Lâm sàng

SXHD có hoặc không sốc và dấu hiệu rối loạn tri giác (thường từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6):

Co giật.

Co gồng.

Dấu thần kinh khu trú.

Rối loạn tri giác (điểm Glasgow

Xét nghiệm cận lâm sàng

Hct, tiểu cầu đếm, chức năng đông máu, ký sinh trùng sốt rét.

Đường huyết, điện giải đồ.

Chức năng gan, thận, khí máu.

Chọc dò tủy sống (chống chỉ định khi người bệnh có rối loạn đông máu nặng hoặc đang sốc): sinh hóa, tế bào.

Xét nghiệm xác định chẩn đoán: IgM, PCR, phân lập siêu vi trong máu và dịch não tủy.

Siêu âm não (khi trẻ còn thóp).

CT Scan hoặc MRI sọ não: khi có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc khi cần phân biệt với bệnh lý ngoại thần kinh.

Xử trí

Đầu nghiêng bên để tránh hít sặc hoặc nằm đầu cao 30° khi thở máy hay tăng áp lực nội sọ.

Thở oxy.

Chống co giật (nếu có):

Diazepam 0,2 mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5 mg/kg khi không tiêm tĩnh mạch được. Nếu không hiệu quả thì lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. 

Nếu thất bại thì thêm phenobarbital 10-20 mg/kg TTM trong 15-30 phút.

Truyền dịch: hạn chế dịch 75% nhu cầu cơ bản. 

Điều trị hạ đường huyết (nếu có): 

Dextrose 30% 1-2 ml/kg (trẻ

Điều chỉnh rối loạn điện giải – toan kiềm.

Chống phù não:

Chỉ định khi lâm sàng người bệnh có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: phản xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi), đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheyne-Stokes hay cơn ngừng thở hoặc tam chứng Cushing (mạch chậm, HA cao, nhịp thở bất thường).

Điều trị tăng áp lực nội sọ: 

Mannitol 20% liều 0,5 g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ NaCl 3% 4 ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.

Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2 30 –  35 mmHg.

Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10-15 mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt ≥ 38º5C.

Kháng sinh không sử dụng thường qui, chỉ định kháng sinh khi có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn.

Tổn thương thận cấp

Chẩn đoán

Tiểu ít  

Creatinine máu tăng ≥ 1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.

Xử trí

Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin. 

Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận. 

Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất – nhập. 

Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang > 27 cmH2O).

Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng tăng urê huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở người bệnh huyết động ổn định.

Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở người bệnh huyết động không ổn định.

Suy gan

Tổn thương gan thường gặp trong SXHD từ mức độ nhẹ đến nặng, suy gan cấp. Tăng men gan là một trong những yếu tố tiên lượng SXHD nặng [17].

Các yếu tố dẫn đến tổn thương gan trong SXHD

Vi rút Dengue xâm nhập trực tiếp gây hoại tử lan tỏa tế bào gan.

Sốc kéo dài và xuất huyết dẫn đến thiếu máu nuôi, hoại tử ở gan, thận.

Hội chứng Reye.

Ngộ độc thuốc: paracetamol.

Bệnh gan có sẵn trước đó như viêm gan.

Chỉ định xét nghiệm chức năng gan

SXHD có dấu hiệu cảnh báo.

SXHD nặng.

Vàng da.

Tiền sử bệnh lý gan.

Phân độ tổn thương gan trong SXHD

Bảng 8. Phân độ tổn thương gan trong sốt xuất huyết Dengue

Phân độ tổn thương gan SXHD

AST, ALT

Nhẹ

120 –

Trung bình

 400 –

Nặng hoặc suy gan cấp

≥ 1000 U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan

Xử trí

Điều trị tổn thương gan cấp nhẹ:

Điều trị ngoại trú (xem thêm điều trị SXHD).

Theo dõi sát phát hiện dấu hiệu cảnh báo, sốc.

Kiểm tra xét nghiệm chức năng gan mỗi 24-48 giờ.

Điều trị tổn thương gan cấp trung bình:

Nhập viện điều trị.

Tránh dùng các thuốc độc gan.

Truyền dịch nếu có chỉ định.

Tránh dùng dung dịch Ringer lactate, paracetamol trong trường hợp tổn thương gan mức độ trung bình, nặng.

Dung dịch được chọn: NaCl 0,9% hoặc Ringer acetate, Dextrose saline. 

Trường hợp sốc: albumine 5%, tránh dùng dung dịch HES.

Điều trị tổn thương gan nặng, suy gan cấp:

Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình kèm:

Hỗ trợ hô hấp khi cần.

Điều trị hạ đường huyết nếu có.

Truyền dịch: Hạn chế dịch 2/3-3/4 nhu cầu.

Điều trị rối loạn điện giải nếu có.

Vitamin K1 1 mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20 mg/ngày.

Điều trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh.

Dinh dưỡng qua ống thông dạ dày hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch.

Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.

Lập lại xét nghiệm men gan sau 24 giờ.

Trong bệnh lý não gan:

Xem xét truyền tĩnh mạch N-acetylcysteine khi suy gan cấp nếu có điều kiện.

Tấn công: 150 mg/kg TTM trong 1 giờ.

Duy trì: 50 mg/kg TTM trong 4 giờ, sau đó 100 mg/kg TTM trong 16 giờ. Sau đó tiếp tục TTM 6,25 mg/kg/giờ trong 48-72 giờ.

Lactulose liều 1-3 ml/kg lần, mỗi ngày 1-2 lần qua thụt tháo.

Kháng sinh mục đích làm giảm amoniac: Metronidazol hoặc rifaximin hoặc neomycine liều 3 mg/kg/lần qua ống thông dạ dày.

Điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu có):

Mannitol 20% liều 0,5 g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ NaCl 3% 4 ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.

Lưu ý: Điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hỗ trợ hô hấp sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactate máu, chức năng đông máu mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có. 

Lọc máu liên tục ± thay huyết tương khi có suy đa cơ quan hoặc thất bại với điều trị nội khoa.

Biến chứng

Dư dịch

Chẩn đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu

Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.

Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim gallop.

X-quang phổi.

Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc siêu âm khảo sát sự thay đổi kích thước tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở.

Xử trí

Phù phổi

Ngưng dịch.

Nằm đầu cao

Thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn.

Dobutamine 5-10μg/kg/phút.

Furosemide 0,5-1 mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 1 giờ nếu cần (người bệnh không sốc và ở giai đoạn hồi phục ngày thứ 6-7 của bệnh).

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2, nước tiểu.

Dư dịch, không phù phổi

Đang sốc:

Hct giảm hoặc bình thường:

Truyền máu (HCL) 5 ml/kg/giờ.

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2, phù phổi.

Hct tăng:

Truyền CPT hoặc albumin 5% lượng ít, chậm 10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ.

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2, phù phổi.

Huyết động học ổn định:

Giai đoạn nguy hiểm N4-5:

Giảm tốc độ dịch.

(±) Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine.

Tránh furosemide vì giai đoạn tăng tính thấm có thể gây sốc.

Giai đoạn hồi phục N6-7 và ra sốc > 24 giờ:

Ngưng dịch.

(± ) furosemide TM liều thấp 0,5 mg/kg/liều. Sau đó xem xét truyền liên tục furosemide tốc độ 0,1 mg/kg/giờ.

Sơ đồ xử trí dư dịch trong SXHD

 

ABCD và hạ natri máu

(A: Acidosis; B: Bleeding; C: Calci; D: Dextrose)

Bảng 9. Các biến chứng ABCD (A: Acidosis; B: Bleeding; C: Calci; D: Dextrose) và hạ natri máu trong SXHD [18]

Biến chứng

Xét nghiệm

Điều trị

A: Toan chuyển hóa

pH 32

Natri bicarbonate 4,2% 2 ml/kg tĩnh mạch chậm

B: Xuất huyết tiêu hóa

Hct

Hồng cầu lắng 5 ml/kg 

Máu tươi toàn phần mới 10 ml/kg

C: Hạ calci máu

Calci ion hóa

CaCl 10% 0,1-0,2 ml/kg (tối đa 2-5 ml/liều), pha loăng trong dextrose 5% 10-20 ml tĩnh mạch chậm 5-10 phút

D: Hạ đường huyết

Đường huyết

Dextrose 30% 1-2 ml/kg tĩnh mạch chậm

Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác

Natri máu

NaCl 3% 4 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần

Sxhd nhũ nhi và sơ sinh

SXHD nhũ nhi

SXHD nhũ nhi từ 2 – 12 tháng tuổi có đặc điểm và diễn tiến tương tự như ở trẻ em, tuy nhiên có một số khác biệt cần lưu ý:

Dễ bị sốc và khó dự đoán việc xuất hiện sốc.

Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên, tiêu chảy, co giật do sốt cao thường gặp hơn so với trẻ lớn.

Gan to thường được ghi nhận và có thể kèm lách to. 

Phù quanh mi mắt và phù ngoại biên có thể gặp do thất thoát huyết tương.

Hematocrit bình thường ở trẻ nhũ nhi tương đối thấp (28 – 42%) và có thể thấp hơn trong trường hợp trẻ có thiếu máu thiếu sắt. 

Ví dụ, trẻ nhũ nhi có Hct bình thường 30% khi vào sốc có Hct 40% và cô đặc máu nhiều hơn so với trẻ lớn có Hct bình thường là 42% và Hct khi vào sốc là 50%. 

Tăng men gan AST/ALT thường gặp ở trẻ nhũ nhi hơn ở trẻ lớn. 

Hầu hết trẻ nhũ nhi bị SXHD có đáp ứng kháng thể kiểu sơ nhiễm đối với vi rút Dengue và chỉ có 5% trường hợp có đáp ứng kháng thể kiểu tái nhiễm [19].

Khi truyền dịch chống sốc cần lưu ý: 

Dịch trong cơ thể trẻ nhũ nhi chiếm một tỉ lệ lớn của trọng lượng cơ thể và nhu cầu dịch tối thiểu hàng ngày tương ứng lớn hơn. 

Chức năng hệ tim mạch và thận ở trẻ nhũ nhi còn đang tiếp tục phát triển và ít khả năng thích ứng với các rối loạn.

Thành mao mạch ở trẻ nhũ nhi tăng tính thấm nhiều hơn so với trẻ lớn và người lớn. 

Trẻ nhũ nhi dễ bị quá tải dịch truyền hơn trẻ lớn và người lớn.

SXHD sơ sinh

Chẩn đoán SXHD ở trẻ sơ sinh

Thường có mẹ được chẩn đoán SXHD trong giai đoạn chu sinh.

Có thể không có triệu chứng, hoặc biểu hiện nhẹ với sốt, chấm xuất huyết dưới da, giảm tiểu cầu và gan to đến những biểu hiện nặng giống bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi, xuất huyết dạ dày, suy tuần hoàn, xuất huyết não nặng và tử vong. 

Lâm sàng có thể không tương ứng với độ nặng của SXHD ở mẹ cũng như tình trạng miễn dịch của mẹ hoặc cách sinh. 

Chẩn đoán SXHD ở trẻ sơ sinh phải dựa trên lâm sàng và xét nghiệm xác nhận nhiễm vi rút Dengue.

Vài báo cáo cho thấy thời gian từ lúc mẹ bắt đầu bị sốt đến khi con bị sốt là 5-13 ngày (trung vị: 7 ngày), sốt xảy ra ở trẻ sơ sinh lúc được 1-11 ngày tuổi (trung vị: 4 ngày), thời gian sốt ở trẻ sơ sinh từ 1-5 ngày (trung vị: 3 ngày) [20-22].

Xử trí SXHD ở trẻ sơ sinh

Điều trị triệu chứng và điều trị nâng đỡ với theo dõi sát là nguyên tắc chính của điều trị SXHD sơ sinh [15].

Cần theo dõi SXHD ở trẻ sơ sinh mà mẹ mang thai hoặc trong giai đoạn chuyển dạ có những triệu chứng SXHD cho dù trẻ sơ sinh vẫn có vẻ bình thường trong những ngày đầu sau khi sinh. 

Sxhd ở trẻ dư cân béo phì

Khi truyền dịch chống sốc ở trẻ dư cân béo phì (BMI > 85th bách phân vị), chúng ta cần tính toán lượng dịch theo cân nặng hiệu chỉnh của trẻ để tránh quá tải.

Có nhiều cách để tính cân nặng hiệu chỉnh truyền dịch. Tuy nhiên để dễ áp dụng, chúng ta sử dụng bảng cân nặng hiệu chỉnh theo tuổi và giới của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC). Khuyến cáo áp dụng tính cân nặng truyền dịch cho trẻ em dư cân, béo phì này chỉ ước tính cho những giờ đầu và nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi trong khi bù dịch.

Bảng 10. Cân nặng hiệu chỉnh truyền dịch theo tuổi  (theo CDC) [23]

Tuổi (năm)

Nam (kg)

Nữ (kg)

2

13

12

3

14

14

4

16

16

5

18

18

6

21

20

7

23

23

8

26

26

9

29

29

10

32

33

11

36

37

12

40

42

13

45

46

14

51

49

15

56

52

16

61

54

Trẻ dư cân béo phì bị sốc SXHD thường có tiên lượng nặng. Do đó trẻ cần được theo dõi tích cực tại các đơn vị hồi sức. Trẻ cần được đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và HA động mạch xâm lấn để theo dõi tình trạng huyết động học. 

điều trị sxhd ở người lớn

Điều trị sxhd ở người lớn

Trong giai đoạn đầu người bệnh thường bị sốt cao, chán ăn, ói mửa, cần được hạ sốt và bồi hoàn nước và điện giải đầy đủ. 

Nếu sốt cao ≥ 39ºC, cho thuốc hạ nhiệt. 

Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất  10-15 mg/kg/lần cách nhau từ 4-6 giờ.

Không nên dùng aspirin (salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

Cách bồi hoàn nước tốt nhất là qua đường uống, càng nhiều càng tốt, nếu người bệnh còn khả năng chịu đựng được. Dung dịch bồi hoàn có thể là Oresol và/hoặc nước trái cây, nước chín.

Điều trị sxhd có dấu hiệu cảnh báo ở người lớn

Người bệnh được cho nhập viện điều trị.

Điều trị triệu chứng: hạ sốt.

Bù dịch sớm bằng đường uống nếu người bệnh còn khả năng uống được.

Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.

Chỉ định truyền dịch: xem xét truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không uống được và Hct cao hoặc có dấu mất nước.

Phương thức truyền dịch

Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9%  6 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, sau đó 3 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2-4 giờ. Trong quá trình theo dõi:

Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1 ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 1,5 ml/kg/giờ trong 6-18 giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 12-24 giờ.

Nếu người bệnh có biểu hiện sốc (mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, HA kẹt, tụt, khó đo và Hct tăng): truyền dịch chống sốc như phác đồ điều trị sốc SXHD ở người lớn với liều chống sốc đầu tiên là CPT 10-15 ml/kg/giờ. Chú ý điều trị toan máu, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci máu nếu có.

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở NGƯỜI LỚN

CPT: Cao phân tử

RL: Ringer lactate

LS: lâm sàng

*Chỉ định truyền dịch:

1.Nôn ói nhiều, không uống được + Hct tăng cao

2.Nôn ói nhiều, không uống được + có dấu mất nước

Điều trị sxhd nặng ở người lớn

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu.

Điều trị sốc SXHD, sốc SXHD nặng ở người lớn

Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút khi SpO2

Bù dịch nhanh theo phác đồ.

Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15 ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct.

Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt):

Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ  10 ml/kg/giờ x 2 giờ. Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và Hct giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 6 ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3 ml/kg/giờ trong 5-7 giờ, sau đó 1,5 ml/kg/giờ trong 12 giờ. Ngưng dịch truyền nếu lâm sàng ổn định. 

Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp

Nếu Hct giảm > 20% Hct lúc vào sốc, hoặc Hct

Nếu Hct tăng, không đổi, hoặc giảm

Nếu cải thiện lâm sàng: tiếp tục Ringer lactate hoặc

NaCl 0,9% tốc độ 10 ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 6 ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3 ml/kg/giờ trong 5-7 giờ, sau đó 1,5 ml/kg/giờ trong 12 giờ. Đánh giá lâm sàng, Hct sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền. Xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ nếu lâm sàng ổn định.

 

Nếu không cải thiện lâm sàng: đánh giá lại Hct như trên, chú ý liều CPT lặp lại lần 2 là 10 ml/kg/giờ. Nếu vẫn không cải thiện lâm sàng: xử trí như sốc SXHD không đáp ứng dịch truyền. Xem Phụ lục 16: Lưu đồ xử trí sốc SXHD không đáp ứng dịch truyền ở người lớn.

Lưu ý:

Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, HA, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, Hct mỗi 1 hoặc 2 giờ một lần và CVP hoặc các chỉ số đánh giá huyết động học khác (nếu có).

Hematocrit cơ sở ở nam 15-40 tuổi là 43%, ở nữ 15-40 tuổi là 38%.

Trong trường hợp tổn thương gan, chống chỉ định sử dụng Ringer lactate chỉ có tính tương đối.

Trường hợp tái sốc (tình trạng sốc trở lại sau khi huyết động ổn định hơn 6 giờ) cần được đánh giá Hct như trên để xử lý truyền dịch. Tuy nhiên thời gian truyền dịch có thể ngắn hơn tùy vào thời điểm tái sốc, lâm sàng và diễn tiến Hct.

Cân nặng (CN) chống sốc ở người lớn được tính như sau:

Tính cân nặng lý tưởng (kg):

Nữ: 45,5 + 0,91 x (chiều cao (cm) – 152,4)

Nam: 50,0 + 0,91 x (chiều cao (cm) – 152,4)

So sánh cân nặng lý tưởng và cân nặng thực tế:

Nếu CN thực

Nếu CN thực từ 100% – 120% CN lý tưởng Chọn CN lý tưởng

Nếu CN thực > 120% CN lý tưởng → Chọn CN hiệu chỉnh

Cân nặng hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 0,4 x (CN thực – CN lý tưởng)

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXHD Ở NGƯỜI LỚN

Điều trị sốc SXHD không đáp ứng dịch truyền ở người lớn

Sử dụng CPT để chống sốc, liều từ 10-15 ml/kg/giờ, sau đó nếu huyết động cải thiện, chuyển sang:

Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10 ml/kg/giờ x 1 giờ, sau đó giảm liều còn 6 ml/kg/giờ, sau đó: 3 ml/kg/giờ, sau đó 1,5 ml/kg/giờ. 

 

Lưu ý: Thời gian duy trì các liều trên có thể giảm tùy thuộc vào lâm sàng, diễn tiến Hct và giai đoạn sốc.

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SXHD KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI DỊCH TRUYỀN Ở NGƯỜI LỚN

Bệnh cảnh SXHD ở người già và những người có bệnh nền sẵn có 

Người già có tỉ lệ mắc các triệu chứng sốt, đau bụng, phát ban, đau nhức cơ xương thấp hơn nhưng tần suất các biểu hiện nhiễm trùng huyết phối hợp, xuất huyết tiêu hóa, suy thận cấp, và tràn dịch màng phổi cao hơn, prothombine time kéo dài hơn và nồng độ hemoglobin trung bình thấp hơn khi so với người trưởng thành trẻ (nghiên cứu ở Đài Loan) [24, 25]. Nguy cơ bệnh SXHD nặng, thoát huyết tương và tử vong ở người già cao hơn người trẻ (nghiên cứu ở Cuba, Puerto Rico, Đài Loan) [25-27]. Tỉ lệ suy thận cấp ở người già nhiều hơn do ảnh hưởng của tuổi tác trên chức năng thận làm cho thận nhạy cảm với tình trạng giảm thể tích do thoát huyết tương và dễ bị suy thận cấp. Tác động của bệnh nền như chức năng tim phổi bị suy giảm liên quan với tuổi tác là một xem xét quan trọng khác trong vấn đề bù dịch. Những biến chứng như suy tim ứ huyết và phù phổi cấp rất dễ xảy ra. Những bệnh nền thường gặp ở người già như tiểu đường, cao HA, suy thận mạn có mối liên quan đáng kể với tỉ lệ mắc SXHD nặng và tỉ lệ tử vong cao (nghiên cứu của Đài Loan) [24]. 

Thiếu máu tán huyết – thalassemia, thiếu men G6PD và các bệnh lý hemoglobin khác

Bệnh SXHD có thể tạo thuận lợi cho tán huyết nội mạch hoặc tán huyết nội mô ở những người có bệnh lý thiếu máu tán huyết bẩm sinh (như thiếu men G6PD). Người bệnh có biểu hiện xanh xao và vàng da. Tăng hồng cầu lưới, một đáp ứng bình thường của tủy xương đối với tình trạng tán huyết có thể không xuất hiện ở người bệnh SXHD do tình trạng ức chế tủy xương.

Nhiễm Dengue ở phụ nữ mang thai 

Có rất ít nghiên cứu về các vấn đề liên quan tới bà mẹ mang thai bị SXHD. Trong trận dịch SXHD năm 1988 ở Bắc Ấn Độ khi so với nhóm chứng trong quá khứ, số em bé có dị dạng ở ống thần kinh gia tăng gấp ba lần [28]. Một nghiên cứu ở Đài Loan với kết quả trái ngược, trong số 9 phụ nữ bị SXHD trong 3 tháng đầu thai kỳ, không có tác động xấu nào đáng chú ý trên thai kỳ hoặc em bé [29]. Trong số 22 phụ nữ mang thai bị SXHD ở French Guiana trong thời gian 1992-1998, 3 bé chết và 3 bé sinh non, trong nhóm nghiên cứu này có những ảnh hưởng đáng kể của bệnh đối với các bà mẹ bao gồm nguy cơ sinh non, xuất huyết nặng khi mổ bắt con và nhau bong non [30]. Trong nghiên cứu ở French Guiana, có 8/38 em bé bị sinh non tháng. Có 5 thai nhi chết và 4 trường hợp suy thai, 2 trường hợp lây truyền từ mẹ cho con [31]. Lây chéo từ mẹ qua con là chủ đề nghiên cứu của nhiều báo cáo trường hợp. Một trường hợp suy hô hấp, xuất huyết nội sọ và chết lúc sơ sinh [32]. Thường gặp hơn, lây chéo của vi rút Dengue liên quan với sốt nhẹ và giảm tiểu cầu vào ngày thứ 39 sau sinh [22].

Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

Hết sốt ít nhất 2 ngày.

Tỉnh táo.

Ăn uống được.

Mạch, HA bình thường.

Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.

Không xuất huyết tiến triển.

AST, ALT

Hct trở về bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3.

những việc nên làm / không nên làm trong điều trị sxhd

Bảng 11. Những việc làm / không nên làm trong điều trị SXHD 

NÊN LÀM

KHÔNG NÊN LÀM

Phải nghĩ đến chẩn đoán SXHD khi bệnh nhi sốt ≥ 3 ngày và tìm các dấu hiệu lâm sàng, làm xét nghiệm chẩn đoán SXHD.

Không nghĩ đến SXHD khi kết quả xét nghiệm NS1 âm tính.

Khi điều trị ngoại trú: Tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ≥ 2 ngày hoặc ngày thứ 7 và dặn dò các dấu hiệu nặng cần tái khám ngay.

Tái khám cách nhau xa từ trên 2 ngày hoặc không dặn dò các dấu hiệu cảnh báo.

Khi điều trị ngoại trú phải kiểm tra Hct 1 lần/ngày. Giai đoạn nguy hiểm kiểm tra Hct 2 lần/ngày.

Không theo dõi Hct trong điều trị SXHD.

Kiểm tra Hct mỗi 1-2 giờ trong giai đoạn cấp cứu sốc.

Kiểm tra Hct cách quá xa trong giai đoạn cấp cứu sốc.

Sử dụng paracetamol khi người bệnh sốt cao ≥ 39ºC.

Cho aspirin hoặc ibuprofen để hạ sốt hoặc cho paracetamol khi người bệnh chỉ sốt  ≤ 38,5ºC.

Truyền dịch ở người bệnh SXHD có dấu hiệu cảnh báo không uống được.

Truyền dịch dự phòng cho tất cả người bệnh SXHD.

Dung dịch được lựa chọn trong điều trị sốc ban đầu là điện giải đẳng trương.

Dùng CPT trong điều trị ban đầu trong sốc SXHD.

 

NÊN LÀM

KHÔNG NÊN LÀM

SXHD có tổn thương gan, dung dịch lựa chọn là Ringer acetate hoặc NaCl 0,9%.

Dùng Ringer lactate để truyền dịch trong SXHD có tổn thương gan.

Xử trí SXHD phải dựa trên kết hợp giữa Hct và lâm sàng.

Xử trí chỉ dựa trên Hct hoặc lâm sàng.

SXHD nặng: Thường xuyên theo dõi khí máu, lactate máu, đường huyết, điện giải đồ để kịp thời điều chỉnh.

Không phát hiện và xử trí kịp thời rối loạn ABCD.

Khi ra sốc thì cần chuyển dung dịch CPT sang điện giải.

Tiếp tục truyền CPT duy trì khi người bệnh ra sốc.

Đo CVP sớm trong những trường hợp sốc nặng, sốc thất bại với bù dịch để hướng dẫn truyền dịch.

Không đo CVP hoặc đo CVP trễ trong sốc nặng, sốc thất bại với bù dịch.

Đặt nội khí quản sớm ở người bệnh suy hô hấp kèm đang sốc nặng.

Chờ đến khi người bệnh có dấu hiệu ngưng thở mới đặt nội khí quản.

Truyền máu khi sốc thất bại với bù dịch kèm Hct

Không theo dõi Hct để chỉ định truyền máu kịp thời.

Truyền các chế phẩm máu khi kết quả xét nghiệm bất thường kèm đang xuất huyết nặng.

Truyền các chế phẩm máu chỉ dựa trên kết quả xét nghiệm.

Truyền albumin khi albumin

Truyền albumin chỉ dựa trên albumin giảm khi tái hấp thu hoặc người bệnh ổn định. Truyền albumin thay thế CPT khi thất bại điện giải ở những giờ đầu.

 

 

hội chẩn và chuyển viện 

Chỉ định hội chẩn tại khoa, hội chẩn bệnh viện

Các tình huống sau đây có chỉ định hội chẩn tại khoa, hội chẩn bệnh viện [6]:

Sốc SXHD nặng.

Tái sốc.

SXHD cảnh báo kèm Hct tiếp tục tăng sau bù dịch điện giải theo phác đồ.

Sốc SXHD thất bại với bù dịch điện giải giờ đầu.

Khó thở xuất hiện khi truyền dịch.

Hematocrit tăng quá cao ≥ 50% hoặc ≤ 35%.

Xuất huyết tiêu hoá: nôn ra máu, đi ngoài ra máu.

Có tổn thương gan (AST/ALT ≥ 400 U/L).

Rối loạn tri giác.

Chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn huyết.

Nhũ nhi

Bệnh lý tim, phổi, thận, mạn tính.

Bác sĩ lo lắng hoặc không an tâm khi điều trị.

chỉ định hội chẩn với bệnh viện tuyến trên 

Các tình huống sau đây có chỉ định hội chẩn với bệnh viện tuyến trên [6]:

Sốc kéo dài thất bại với CPT > 100 ml/kg và thuốc vận mạch, tăng co cơ tim.

Tái sốc nhiều lần (≥ 2 lần).

Suy hô hấp thất bại với thở máy.

Hội chứng ARDS.

Suy thận cấp.

Suy gan cấp.

Hôn mê/co giật.

Xuất huyết tiêu hóa nặng thất bại với bù máu và chế phẩm máu.

Có chỉ định lọc máu.

Trước khi chuyển đến bệnh viện tuyến trên.

Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến trên. 

Chuyển viện người bệnh sxhd

Mục tiêu của chuyển viện là người bệnh được điều trị một cách tốt nhất ở bệnh viện tuyến trên. Vì thế, chỉ định chuyển viện sau đây chỉ có tính cách hướng dẫn, tùy từng trường hợp cụ thể sẽ quyết định có nên chuyển viện hay không. 

Tuyến cuối điều trị SXHD của tỉnh là bệnh viện tỉnh.

Bệnh viện tuyến tỉnh chỉ chuyển tuyến bệnh viện trung ương, bệnh viện tuyến cuối theo phân công của Bộ Y tế sau khi cấp cứu đảm bảo chức năng sống kèm hội chẩn bệnh viện tỉnh và tham khảo hội chẩn trực tuyến với bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến cuối theo phân công của Bộ Y tế.

Chỉ định chuyển viện người bệnh SXHD tùy thuộc:

Mức độ nặng của bệnh, của biến chứng.

Trình độ, kinh nghiệm của bác sĩ, điều dưỡng.

Tình hình trang bị các phương tiện theo dõi và điều trị.

Khoảng cách từ nơi chuyển đến bệnh viện nhận (khoảng cách càng xa càng cần cân nhắc chỉ định chuyển viện vì có rất nhiều nguy hiểm, biến chứng khi chuyển).

Yêu cầu, áp lực của thân nhân.

Bảng 12. Khả năng điều trị SXHD và các chỉ định chuyển viện

 

Khả năng điều trị SXHD

Chỉ định chuyển viện

Trạm y tế xã, phường

SXHD không sốc

Sốc SXHD sau truyền dịch

Bệnh viện tuyến huyện 

Bệnh viện tư nhân

SXHD 

SXHD cảnh báo

Sốc SXHD

Sốc kéo dài 6 giờ hoặc sau bù dịch 60 ml/kg Suy hô hấp

XHTH ồ ạt có chỉ định truyền máu

SXHD kèm:

Bệnh tim bẩm sinh

Viêm phổi

Cơ địa: 

Trẻ nhũ nhi

Trẻ béo phì 

Bệnh viện tuyến tỉnh

SXHD 

SXHD cảnh báo

SXHD nặng

SXHD nặng có biến chứng

Vượt khả năng điều trị nhưng nhiều khả năng cứu sống ở bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến cuối theo phân công của Bộ Y tế

Chuẩn bị trước lúc chuyển viện:

Người bệnh:

Hồi sức tốt người bệnh:

Sốc: Tốt nhất chuyển viện khi người bệnh có mạch,

HA và tiếp tục truyền dịch trong lúc chuyển bệnh. Đường truyền chảy tốt, đã cố định tốt.

Suy hô hấp: hồng hào, SpO2 ≥ 92% sau khi thở oxy, NCPAP, đặt nội khí quản thở máy. Thông báo và giải thích cho thân nhân hoặc người bệnh.

Phương tiện xe chuyển bệnh: xe cứu thương. Xe phải:

Đủ ánh sáng: có đèn để quan sát người bệnh khi chuyển bệnh trong đêm.

Có chỗ lấy điện acquy cho máy hút đàm, máy theo dõi, bơm tiêm…

Dụng cụ cấp cứu, thuốc cấp cứu đầy đủ và sẵn sàng: 

Bình oxy đủ để chuyển bệnh: Chọn bình oxy lớn với áp lực PSI # 1500-2500 PSI.

Lượng oxy có trong bình = thể tích bình x áp lực đồng hồ oxy (kgf/cm2 hoặc PSI/15). Trong đó thể tích bình oxy loại lớn là 20 lít, loại trung là 6 lít, loại nhỏ là 4 lít. Thí dụ bình loại lớn khi mở khóa áp lực chỉ 1500 PSI, thể tích oxy trong bình là 20 x 1500/15 = 2000 lít.

Thể tích oxy mang theo khi chuyển bệnh phải gấp 2 lần thể tích cần thiết cho người bệnh vì có thể cần phải tăng lưu lượng oxy khi chuyển bệnh hoặc thời gian chuyển bệnh có thể kéo dài hơn.

Thí dụ: Thời gian chuyển bệnh dự tính là 150 phút, y lệnh thở oxy trong lúc chuyển bệnh là 3 lít/phút.

Thể tích oxy người bệnh sử dụng trong khi chuyển là: 150 x 3 = 450 lít

Nhân viên chuyển viện:

Tiên lượng và hướng xử trí các biến chứng trên đường chuyển viện.

Điều dưỡng chuyển bệnh có khả năng: Chích lại đường truyền TM bằng kim luồn khi bị trật ven, biết thực hiện các thủ thuật cấp cứu.

Bác sĩ chuyển bệnh: Trong các trường hợp chuyển viện người bệnh đang sốc hoặc đang suy hô hấp. 

Bác sĩ chuyển bệnh phải: Có kinh nghiệm về điều trị SXHD nặng, xử trí các tình huống cấp cứu như suy hô hấp, sốc… Thực hiện được các thủ thuật cấp cứu: bóp bóng qua mask và ấn tim, đặt nội khí quản.

Hồ sơ bệnh án: Tóm tắt bệnh án rất quan trọng, giúp bác sĩ tiếp nhận người bệnh có hướng xử trí tiếp theo thích hợp. 

Liên hệ đến bệnh viện chuyển đến.

Bảng 13. Bảng kiểm trước khi chuyển viện

STT

Bảng kiểm

Không

1

Hồi sức tốt người bệnh trước khi chuyển

 

 

2

Đánh giá tình trạng người bệnh và kiểm tra đường truyền thông, cố định tốt (2 đường TM nếu sốc)

 

 

3

Xe cứu thương 

 

 

4

Dụng cụ cấp cứu, thuốc cấp cứu đầy đủ và sẵn

 

 

5

Thông báo thân nhân

 

 

6

Lập kế hoạch xử trí biến chứng

 

 

7

Nhân viên chuyển viện là bác sĩ, điều dưỡng có kinh nghiệm cấp cứu

 

 

8

Bệnh án, giấy chuyển viện

 

 

9

Liên hệ với bệnh viện chuyển đến

 

 

10

Phương tiện thông tin (điện thoại di động)

 

 

 

Theo dõi và xử trí người bệnh trong lúc chuyển viện:

Điều dưỡng phải ngồi cạnh người bệnh, đặc biệt là các người bệnh khi chuyển còn đang sốc, suy hô hấp, hôn mê để theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng.

Nằm phẳng (sốc), đầu cao (suy hô hấp).

Giữ ấm để tránh hạ thân nhiệt.

Đường truyền dịch: tắc, phù nơi tiêm.

Tốc độ dịch truyền, lượng dịch truyền đã chảy, tốc độ bơm tiêm.

Lưu lượng oxy (nếu có).

Theo dõi: 

Quan sát da, niêm mạc.

Khó thở: tím tái, kiểu thở, nhịp thở, SpO2 nếu có.

Phù phổi: khó thở, ho khạc đàm màu hồng.

Sốc, tái sốc: khi tay chân lạnh, CRT ≥ 3 giây, mạch nhanh đo HA: tụt, kẹt.

Nôn/ói máu.

Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, HA, nhịp thở từ 15-30 phút/lần (ở trẻ em); 30-60 phút/lần ở người lớn.

Đo Hct sau 1 giờ bù dịch chống sốc và sau đó mỗi 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.

Ghi nhận lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.

Đo lượng nước tiểu.

Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

Xét nghiệm lactate máu, đường huyết, điện giải đồ.

Xét nghiệm khí máu động mạch khi có suy hô hấp, tái sốc, sốc kéo dài, tổn thương gan nặng/suy gan.

Chăm sóc người bệnh

Công tác chăm sóc người bệnh sốc SXHD rất quan trọng nhằm thực hiện nhanh y lệnh và theo dõi sát người bệnh giúp bác sĩ xử trí tình huống tốt, cứu sống người bệnh.

Chăm sóc người bệnh sxhd

Hỏi bệnh

Ngày sốt.

Đau bụng: tính chất, vị trí.

Nôn ói: số lần.

Xuất huyết: 

Ban xuất huyết – bầm máu dưới da, chảy máu mũi.

Ói máu, tiêu máu (tính chất và số lượng).

Ăn uống, dịch nhập, loại, lượng (ml).

Lượng nước tiểu trong 6 giờ qua.

Số lượng dịch đã được uống?

Có người thân hoặc gần nhà có người bệnh SXHD. 

Khám bệnh

Khám bệnh và đánh giá:

Cân nặng để tính liều lượng thuốc chính xác. 

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2 (SpO2 bình thường 94-98%).

Tình trạng tưới máu ngoại biên: sờ tay chân ấm lạnh và thời gian đổ đầy mao mạch (CRT bình thường ≤ 2 giây).

Tri giác: đánh giá theo thang AVPU (Alert: tỉnh táo, Voice: lời nói, Pain: đau, Unresponsive: không đáp ứng).

Dấu hiệu mất nước. 

Hô hấp: rút lõm ngực, kiểu thở.

Phế âm phổi hai bên để phát hiện tràn dịch màng phổi (phế âm giảm một bên).

Bụng: đau bụng, gan không sờ thấy hoặc gan to (gan to khi sờ thấy dưới hạ sườn phải ≥ 2 cm).

Tình trạng và vị trí xuất huyết: xuất huyết da, niêm mạc (chảy máu mũi, ói máu, tiêu máu hoặc xuất huyết âm đạo).

Dấu hiệu bất thường khác nếu có.

Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue

Người bệnh có triệu chứng SXHD:

Sốt cao.

Xuất huyết da, niêm mạc.

Hematocrit tăng cao > 41%.

Tiểu cầu giảm 3.

Kèm:

Tỉnh táo.

Tay chân ấm, CRT ≤ 2 giây.

Mạch, HA bình thường theo tuổi.

Nhịp thở bình thường theo tuổi.

Chẩn đoán điều dưỡng người bệnh SXHD

Sốt do bệnh lý SXHD.

Nguy cơ thiếu dịch do tăng tính thấm thành mạch, sốt, lượng dịch uống ít hoặc nôn ói.

Nguy cơ giảm tưới máu mô ngoại biên do thiếu dịch.

Nguy cơ xuất huyết da, niêm mạc, do rối loạn đông máu trong SXHD.

Thiếu kiến thức chăm sóc và phòng ngừa bệnh SXHD của người bệnh hoặc thân nhân.

Chăm sóc điều dưỡng người bệnh SXHD

Người bệnh điều trị ngoại trú

Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân biết bác sĩ đã chẩn đoán bệnh SXHD và những biến chứng nguy hiểm có khả năng xảy ra như sốc hoặc xuất huyết. 

Hướng dẫn chăm sóc tại nhà.

Cho người bệnh uống nhiều nước

Khuyến khích uống nhiều nước như nước dừa, nước cam, nước chanh, tốt nhất là dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu vì thiếu dịch gây cô đặc máu, tăng nguy cơ sốc.

Không uống nước có màu đỏ, nâu vì khó phân biệt khi người bệnh bị nôn/ói máu.

Lượng dịch nhập hằng ngày phải nhiều hơn nhu cầu cơ bản.

Lượng dịch nhu cầu cơ bản ở trẻ em

Bảng 14. Lượng dịch nhu cầu cơ bản ở trẻ em

Cân nặng

Nhu cầu dịch cơ bản hằng ngày

100 ml/kg 

10-20 kg

1000 ml +50 ml/kg mỗi cân nặng > 10 kg

> 20 kg

1500 ml + 20 ml/kg mỗi cân nặng > 20 kg

Thí dụ: 

Trẻ 5 tuổi cân nặng 25 kg.

Nhu cầu cơ bản dịch hằng ngày = 1000 ml+500 ml+100 ml =1600 ml

Người lớn lượng dịch có thể 2-3 lít/ngày.

Dinh dưỡng

Đối với trẻ em: hướng dẫn bà mẹ chế độ ăn phù hợp theo tuổi như cháo, sữa.

Khi trẻ chán ăn nên chia thành nhiều lần trong ngày.

Người lớn: thức ăn dễ tiêu hóa như cháo, sữa, cơm.

Không dùng thức ăn có màu nâu, đỏ như súp củ dền, cháo huyết, vì khó phân biệt khi người bệnh bị nôn/ói máu.

Hạ sốt 

Uống thuốc hạ sốt paracetamol theo chỉ định: Trẻ em 10-15 mg/kg/lần x 4 lần, người lớn 500 mg x 3-4 lần.

Không dùng aspirin hoặc ibuprofen do gây xuất huyết.

Hướng dẫn thân nhân cách lau mát hạ sốt với nước ấm ở trẻ  ≤ 6 tuổi khi trẻ đang co giật kèm sốt (kèm đặt hậu môn thuốc paracetamol hoặc sốt cao không hạ với thuốc hạ sốt).

Hướng dẫn tái khám 

Hướng dẫn tái khám mỗi ngày đến ngày thứ 7 hoặc hết sốt kèm ăn uống bình thường ≥ 2 ngày. 

Phát tờ rơi, tờ bướm và hướng dẫn người bệnh hoặc thân nhân theo dõi người bệnh SXHD tại nhà.

Cần lưu ý thân nhân theo dõi sát ngày N4-N5 thường xảy ra biến chứng nguy hiểm, sốc hoặc xuất huyết.

N4-N5 nhiều trường hợp bác sĩ cho tái khám và xét nghiệm kiểm tra Hct, tiểu cầu sáng chiều. 

Dặn dò dấu hiệu nặng tái khám ngay khi trẻ có ≥ 1 dấu hiệu:

Lừ đừ, bứt rứt.

Lạnh tay chân, vã mồ hôi.

Ói, đau bụng.

Chảy máu mũi, chân răng, nôn/ói máu, đi ngoài/tiêu phân đen, xuất huyết âm đạo.

Hướng dẫn phòng bệnh SXHD

Diệt muỗi và lăng quăng.

Tránh muỗi đốt kể cả ban ngày.

Hiện chưa có vắc-xin phòng bệnh SXHD.

Người bệnh nhập viện

Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân biết bác sĩ đã chẩn đoán bệnh SXHD và những biến chứng nguy hiểm có khả năng xảy ra như sốc hoặc xuất huyết. 

Cân nặng, lấy dấu hiệu sinh tồn, đo SpO2.

Hướng dẫn chăm sóc.

Cho người bệnh uống nhiều nước

Uống nhiều nước Oresol hoặc nước trái cây hoặc nước cháo loãng với muối.

Không uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ.

Dinh dưỡng

Hướng dẫn người bệnh hoặc thân nhân chế độ ăn theo y lệnh phù hợp theo tuổi.

Không dùng thức ăn có màu nâu, đỏ như súp củ dền, cháo huyết… vì khó phân biệt khi người bệnh bị nôn/ói máu.

Hạ sốt 

Thực hiện y lệnh của bác sĩ về thuốc hạ sốt paracetamol: Trẻ em 10-15 mg/kg/lần x 4 lần, người lớn 500 mg x 3-4 lần.

Khi trẻ đang co giật do sốt:

Đặt trẻ nằm nghiêng bên.

Thực hiện y lệnh nhét hậu môn paracetamol.

Lau mát hạ sốt với nước ấm. 

Ngưng lau mát khi nhiệt độ 0C.

Thực hiện y lệnh xét nghiệm

Hematocrit, TPTTBM

Tìm kháng nguyên NS1 hoặc kháng thể IgM/IgG (từ ngày 5).  

Phát tờ rơi, tờ bướm và hướng dẫn người bệnh hoặc thân nhân theo dõi người bệnh SXHD 

Để hỗ trợ điều dưỡng và bác sĩ sớm phát hiện dấu hiệu nặng chuyển độ.

Đặc biệt lưu ý thân nhân theo dõi sát ngày N4-N5 thường xảy ra biến chứng sốc, xuất huyết nhất là khi người bệnh hết sốt. 

Theo dõi và ghi hồ sơ

Mỗi 6-12 giờ:

Dấu hiệu sinh tồn. 

Sờ tay chân ấm lạnh và CRT (CRT bình thường ≤ 2 giây).

SpO2, tri giác, lượng dịch nhập mỗi 6 -12 giờ.

Lượng nước tiểu. 

Dấu hiệu xuất huyết. 

Hematocrit, tiểu cầu khi có y lệnh. 

Dấu hiệu điều dưỡng cần báo ngay bác sĩ

Điều dưỡng cần báo ngay bác sĩ khi người bệnh có:

Dấu hiệu cảnh báo: thường xảy ra vào ngày thứ 3 của bệnh trở đi.

Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Vật vã, lừ đừ, li bì.

Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan.

Gan to > 2 cm dưới bờ sườn.

Nôn/ói nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ.

Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, đi ngoài/tiêu phân đen hoặc có máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu…

Tiểu ít.

Xét nghiệm máu:

Hematocrit tăng cao.

AST/ALT ≥ 400 U/L.

Tiểu cầu giảm nhanh.

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải báo bác sĩ khám ngay để xử trí kịp thời.

Dấu hiệu sốc thường xảy ra ngày thứ 4-6 của bệnh. 

Kích thích hoặc lừ đừ.

Tay chân lạnh.

Mạch nhanh, nhẹ.

Huyết áp tụt hoặc kẹt (hiệu áp ≤ 20 mmHg) hoặc không đo được.

Kết quả xét nghiệm máu bất thường:

Hematocrit tăng cao ≥ 41% hoặc thấp ≤ 35%.

Tiểu cầu thấp ≤ 100.000/mm3.

NS1 hoặc IgM SXHD (+).

Hướng dẫn phòng bệnh SXHD

Diệt muỗi và lăng quăng.

Tránh muỗi đốt kể cả ban ngày.

Hiện chưa có vắc-xin phòng bệnh SXHD.

Chăm sóc người bệnh sốc sxhd

Hỏi bệnh

Ngày sốt.

Đau bụng: tính chất, vị trí.

Nôn ói, số lần.

Xuất huyết: 

Ban xuất huyết, bầm máu dưới da, chảy máu mũi.

Ói máu, tiêu máu (tính chất và số lượng).

Ăn uống, dịch nhập, loại, lượng (ml).

Lượng nước tiểu trong 6 giờ qua.

Có người thân hoặc gần nhà có người bệnh SXHD.

Khám bệnh

Khám bệnh và đánh giá:

Cân nặng để tính lượng, tốc độ dịch truyền và liều lượng thuốc chính xác.

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2 (SpO2 bình thường 94-98%).

Tình trạng tưới máu ngoại biên: sờ tay chân ấm lạnh và thời gian đổ đầy mao mạch (sốc khi tay chân lạnh, mạch nhanh nhẹ và CRT kéo dài ≥ 3 giây).

Tri giác: đánh giá theo thang AVPU (Alert: tỉnh táo, Voice: lời nói, Pain: đau, Unresponsive: không đáp ứng).

Dấu hiệu mất nước.

Hô hấp: rút lõm ngực, kiểu thở.

Phế âm phổi hai bên để phát hiện tràn dịch màng phổi (phế âm giảm ở một bên).

Bụng: đau bụng, gan không sờ thấy hoặc gan to (gan to khi sờ thấy dưới hạ sườn phải ≥ 2 cm).

Tình trạng và vị trí xuất huyết: xuất huyết da, niêm mạc (chảy máu mũi, nôn/ói máu, đi ngoài/tiêu máu hoặc xuất huyết âm đạo).

Dấu hiệu bất thường khác nếu có.

Chẩn đoán sốc SXHD

Bảng 15. Nhận biết sốc SXHD và sốc SXHD nặng

Sốc SXHD

Sốc SXHD nặng

Người bệnh có triệu chứng SXHD:

Sốt cao 

Xuất huyết da, niêm mạc

Hematocrit tăng cao > 41%

Tiểu cầu giảm ≤ 100.000/mm3

 

Kèm:

Lừ đừ, bứt rứt

Tay chân lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 3 giây

Mạch nhanh nhẹ

Huyết áp tụt và kẹt 

Huyết áp tụt:

Trẻ

Trẻ 1 –

Trẻ ≥ 10 tuổi: HA tâm thu

Huyết áp kẹt (hiệu áp ≤ 20 mmHg)

Kèm:

Lừ đừ, bứt rứt

Tay chân lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 3 giây

Mạch không bắt được, =0

Huyết áp không đo được, =0

Chẩn đoán điều dưỡng người bệnh sốc SXHD

Giảm tưới máu mô ngoại biên do giảm thể tích tuần hoàn hậu quả của tăng tính thấm thành mạch trong SXHD.

Nguy cơ xuất huyết da niêm mạc do rối loạn đông máu trong SXHD.

Nguy cơ dư dịch do truyền dịch nhiều và nhanh. 

Giảm trao đổi khí do phù phổi hoặc tràn dịch màng phổi màng bụng lượng nhiều.

Dinh dưỡng thiếu so với nhu cầu do biếng ăn, nôn ói, đau bụng.

Nguy cơ nhiễm trùng do thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn.

Thiếu kiến thức chăm sóc và phòng ngừa bệnh SXHD của người bệnh hoặc thân nhân.

Chăm sóc điều dưỡng người bệnh sốc SXHD

Chăm sóc người bệnh sốc SXHD hoặc sốc SXHD nặng tại phòng cấp cứu, khoa cấp cứu hoặc khoa hồi sức 

Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân 

Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân biết bác sĩ đã chẩn đoán người bệnh sốc SXHD và những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra. 

Cân nặng và lấy dấu hiệu sinh tồn, đo và theo dõi SpO2

Tư thế

Nằm đầu phẳng giúp tăng tưới máu cơ quan trong lúc chưa bù dịch.

Nằm đầu cao trong trường hợp có suy hô hấp giảm khó thở, giảm chèn ép cơ hoành do tràn dịch.

Thở oxy qua cannula theo y lệnh

Thường bắt đầu ở trẻ em 2-3 lít/phút, người lớn 5 lít/phút.

Thở oxy qua mặt nạ trường hợp có nhét bấc mũi.

Nhanh chóng thiết lập tĩnh mạch ngoại biên

Dùng kim luồn: Trẻ em 22G, người lớn 22G-18G.

Chọn tĩnh mạch lớn ở chi để đảm bảo tốc độ dịch truyền chảy nhanh. 

Tránh tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch bẹn do khó cầm máu khi bị chảy máu nơi tiêm.

Trẻ dưới 6 tuổi nếu không thiết lập được tĩnh mạch ngoại biên trong 15 phút, báo bác sĩ tiêm tủy xương để truyền dịch.

Thực hiện y lệnh xét nghiệm 

Lấy máu xét nghiệm theo y lệnh ngay khi thiết lập được đường tĩnh mạch.

Thực hiện truyền dịch theo y lệnh

Truyền dịch nhanh theo y lệnh để sớm đưa người bệnh ra khỏi sốc, tránh các biến chứng của sốc kéo dài.

Dùng máy truyền dịch nếu có để đảm bảo tốc độ dịch truyền.

Theo dõi sát số lượng, tốc độ dịch truyền

Truyền chậm so với y lệnh: người bệnh thiếu dịch, sốc kéo dài.

Truyền nhanh so với y lệnh gây quá tải, phù phổi.

Tạm ngưng dịch và báo bác sĩ ngay khi có dấu hiệu quá tải (người bệnh đột ngột ho, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi) để cấp cứu.

Thực hiện thuốc vận mạch theo y lệnh nếu có

Dùng máy bơm tiêm tự động truyền thuốc vận mạch để đảm bảo tốc độ chính xác.

Chọn tĩnh mạch lớn và thường xuyên theo dõi đường truyền để tránh và sớm phát hiện thoát mạch gây hoại tử.

Pha thuốc vận mạch với dung dịch glucose 5%. 

Cách pha khi sử dụng ống tiêm 50ml qua máy bơm tiêm: 

Dopamine hoặc dobutamine: 

Số mg dopamine hoặc dobutamine = 3 x cân nặng (kg)  (Sau đó rút thêm glucose 5% đủ 50ml)

Tốc độ ml/giờ = số µg/kg/phút 

Adrenaline, noradrenaline: 

Số mg adrenaline hoặc noradrenaline = 0,3 x cân nặng (kg) 

(Sau đó rút thêm glucose 5% đủ 50ml)

Tốc độ ml/giờ = số µg/kg/phút

Thí dụ:

Người bệnh sốc SXHD cân nặng 20 kg y lệnh truyền dopamine 5 µg/kg/phút 

Số mg dopamine = 60 mg (3 x 20). Sau đó rút pha thêm glucose 5% đủ 50ml

Tốc độ 5ml/giờ (5g/kg/phút).

Phụ bác sĩ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đo HA động mạch xâm lấn, áp lực bàng quang nếu có chỉ định (Xem thêm Phần 11. Qui trình kỹ thuật)

Liên hệ phòng xét nghiệm sớm lấy kết quả xét nghiệm và báo bác sĩ ngay khi có kết quả xét nghiệm

Khi người bệnh có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa

Biến chứng của xuất huyết tiêu hóa thường gặp ở người lớn.

Người bệnh nằm yên.

Nhịn ăn uống khi nôn/ói hoặc đi ngoài/tiêu ra máu đỏ.

Thực hiện y lệnh xét nghiệm: kiểm tra Hct, chức năng đông máu.

Thực hiện y lệnh truyền máu nếu có: 

Truyền hồng cầu lắng hoặc huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh, tiểu cầu.

Đảm bảo qui trình kỹ thuật truyền máu ngay cả tình huống truyền máu cấp cứu. 

Thực hiện y lệnh đặt ống thông dạ dày nếu có:

Hạn chế đặt ống thông dạ dày vì có thể gây chảy máu thực quản do chấn thương khi đặt.

Đặt ống thông dạ dày qua đường miệng nhẹ nhàng.

Không đặt qua đường mũi vì sẽ gây chảy máu niêm mạc do người bệnh đang có tiểu cầu thấp và rối loạn đông máu.

Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn và xuất huyết tiêu hóa: số lượng, màu sắc, tính chất.

Lưu ý các trường hợp xuất huyết sau:

Chảy máu mũi: phụ bác sĩ nhét bấc có tẩm adrenaline từ mũi trước đến mũi sau để cầm máu.

Xuất huyết âm đạo, rong kinh: theo dõi sát lượng máu mất.

Theo dõi và ghi hồ sơ

Dấu hiệu sinh tồn, CRT, SpO2 mỗi 15 phút khi sốc, sau đó mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu.

Tri giác, XHTH, lượng xuất nhập.

ALTMTT, áp lực bàng quang.

Dấu hiệu người bệnh ra sốc: 

Tỉnh táo.

Tay chân ấm, CRT bình thường  

Mạch rõ, bình thường theo tuổi.

Huyết áp bình thường theo tuổi. 

Nước tiểu ≥ 1 ml/kg/giờ

Chuyển viện an toàn khi có chỉ định

Hồi sức tốt người bệnh trước và trong lúc chuyển.

Đánh giá tình trạng người bệnh trước khi chuyển.

Giải thích cho người bệnh thân nhân và liên hệ bệnh viện tuyến trên trước khi chuyển.

Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và đảm bảo hoạt động tốt.

Nẹp cố định nếu đường truyền gần khớp để hạn chế tụt kim luồn ra khỏi tĩnh mạch.

Thiết lập thêm đường tĩnh mạch thứ 2 để tiếp tục truyền dịch trên đường chuyển khi đường truyền thứ 1 bị hư.

Cố định ống nội khí quản chắc chắn nếu người bệnh có đặt nội khí quản và phải có bác sĩ đi kèm.

Xử trí tốt các biến cố trên đường chuyển.

Bàn giao người bệnh và giấy tóm tắt chuyển viện SXHD.

qui trình kỹ thuật

Các qui trình kỹ thuật đã được Bộ Y tế ban hành [33]. Trong phần này chỉ nêu một số điểm chính các qui trình kỹ thuật hay được áp dụng trong điều trị SXHD.

Đo độ bão hòa oxy

Chỉ định

Chẩn đoán suy hô hấp cấp.

Thở oxy, điều chỉnh lưu lượng oxy phù hợp.

Người bệnh nằm ở khoa săn sóc đặc biệt.

Chuyển viện.

Dụng cụ

Máy đo độ bão hòa oxy kèm sensor phù hợp: người lớn, trẻ em hoặc máy đo độ bão hòa oxy ngón tay.

Khăn giấy.

Các bước tiến hành

Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân người bệnh.

Chuẩn bị máy đo và sensor phù hợp, cắm nguồn điện 220V.

Tiến hành kỹ thuật:

Máy đo độ bão hòa oxy:

Lau sạch da bằng khăn giấy.

Quấn hoặc kẹp cố định sensor vào ngón tay hoặc ngón chân sao cho bộ phận phát và nhận ánh sáng của sensor đối xứng nhau.

Mở máy bằng cách ấn nút   .

Cài đặt báo động:

Giới hạn SpO2: ấn nút  sau đó ấn nút ▲▼ để tăng hoặc giảm giới hạn dưới 92% và giới hạn trên 98%.

Nhịp mạch: giới hạn dưới và giới hạn trên tùy theo y lệnh hoặc tình trạng của người bệnh.

Màn hình sẽ hiện kết quả SpO2 và nhịp mạch, độ nảy của mạch.

Máy đo độ bão hòa oxy kẹp ngón tay:

Lau sạch da bằng khăn giấy.

Đưa ngón tay vào vị trí kẹp ngón tay, giữ cho ngón tay cố định.

Ấn nút  mở máy.

Màn hình sẽ hiện kết quả SpO2 và nhịp mạch sau vài giây.

Tắt máy: Bỏ ngón tay ra khỏi máy đo, máy sẽ tự tắt sau 8 giây.

Đọc kết quả SpO2, nhịp mạch. 

Báo bác sĩ xử trí khi trị số bất thường của SpO2

Bất thường của SpO2  

SpO2 ≤ 92%: Thiếu oxy

SpO2 > 98%: Dư oxy hoặc ngộ độc oxy

Mạch nhanh hoặc chậm theo lứa tuổi.

Dọn dẹp dụng cụ – rửa tay.

Ghi hồ sơ: Trị số SpO2, mạch, tên điều dưỡng thực hiện.

Lấy máu mao mạch

Chỉ định

Hematocrit.

Đường huyết mao mạch.

Dụng cụ

Lancet phần đầu nhọn 2,4 mm.

Mâm/khay sạch.

Găng sạch.

Xét nghiệm thể tích khối hồng cầu: ống mao dẫn, đất sét.

Xét nghiệm Dextrotix: que thử, máy đo.

Dụng cụ khác: Gòn, cồn 70º, thùng đựng vật sắc nhọn, băng cá nhân.

Các bước tiến hành

Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân người bệnh.

Mang khẩu trang, rửa tay thường qui.

Chuẩn bị dụng cụ sẵn trên mâm/khay và mang đến giường người bệnh.

Chọn vị trí lấy máu:

Sơ sinh đến 18 tháng tuổi: vùng rìa hai bên gót chân.

Trẻ > 18 tháng tuổi: lấy ở mặt bên của đầu ngón tay (vì có ít đầu dây thần kinh cảm giác, trẻ ít đau), không lấy ở mặt giữa ngón tay.

   

Vị trí lấy máu gót chân

Vị trí lấy máu đầu ngón

 

Hình 6. Vị trí lấy máu

Tốt nhất chọn ngón 3 (ngón giữa), ngón 4 (ngón áp út), không lấy ở ngón cái và ngón trỏ do da dầy hơn, và hạn chế lấy ngón út vì giọt máu không đủ.

Không chọn vị trí đã lấy máu trước đó, hoặc vùng da bị tổn thương.

Sát khuẩn tay nhanh, mang găng sạch.

Sát khuẩn vị trí lấy máu bằng cồn (không dùng Povidine vì có thể làm sai kết quả) sau đó để khô hoặc lau bằng gòn khô.

Giữ chặt ngón tay hoặc bàn chân cần lấy máu để tránh trẻ cử động. Đặt vị trí lấy máu thấp, vuốt máu nhẹ nhàng về nơi định lấy máu.

Đâm lancet, thẳng góc mặt da, để máu tự chảy, không nặn (độ sâu đâm lancet không quá 2 mm). Bỏ lancet vào thùng đựng vật sắt nhọn theo qui định.

Lau bỏ giọt máu đầu với gòn khô vô khuẩn.

Sau khi có đầy giọt máu, đặt ống mao quản hoặc que thử Dextrotix vào để lấy máu, không để ống mao quản hoặc que thử chạm da (để thấp hơn giọt máu để máu tự chảy).

Nếu không có được giọt máu lớn: dùng tay vuốt nhẹ ngón tay/gót chân để giúp máu chảy ra thêm đủ tạo giọt máu lớn.

Sau lấy máu, đặt chi mới lấy máu cao và dùng gòn khô ấn vào nơi lấy máu đến khi máu ngưng chảy, dán băng cá nhân nếu cần.

Đối với xét nghiệm thể tích khối hồng cầu: thực hiện 2 ống Hct cho mỗi người bệnh, lấy 2/3 hoặc 3/4 ống Hct. Cắm một đầu ống Hct vào đất sét.

Tiến hành thử Hct tại chỗ hoặc gửi đến phòng xét nghiệm, đặt mẫu máu vào túi ni-lông, ghi thông tin người bệnh, gửi ngay đến phòng xét nghiệm. 

Dọn dẹp dụng cụ, tháo găng – rửa tay.

Ghi hồ sơ: ngày, giờ, tên điều dưỡng thực hiện.

Đo hematocrit

Chỉ định

Thiếu máu.

Sốt xuất huyết Dengue.

Xuất huyết.

Đa hồng cầu.

Dụng cụ

Máy quay Hct.

Ống mao quản 2 ống.

Đất sét.

Thước đo Hct.

Các bước tiến hành

Sau khi lấy mẫu máu vào ống mao quản ít nhất đạt được 75% chiều cao của ống và đã được bít một đầu ống bằng đất sét.

Chuẩn bị máy, cắm điện 220V.

Ấn nút mở nắp máy: ·.

Mở nắp vòng xoay để đặt ống mao quản: Ấn nút trung tâm.

Đặt ống mao quản thứ 1 vào rãnh vòng xoay, phần đất sét quay ra ngoài, đặt ống mao quản thứ 2 vào rãnh vòng xoay luôn đặt đối xứng với ống thứ 1 để giữ thăng bằng khi máy quay.

Đậy nắp vòng xoay bằng cách ấn nút trung tâm.

Cài đặt: 

Thời gian 5 phút: ấn nút ▼▲ cho đến khi màn hình hiện số 5.

Cài đặt vận tốc vòng quay 10.000 vòng/phút: ấn nút ▼▲RPM x 100 (cho đến khi màn hình hiện 100).

Ấn nút “START” máy bắt đầu hoạt động.

Chờ máy ngưng hoàn toàn sẽ ấn nút mở nắp: ·.

Đọc kết quả:

Di chuyển thước đo xoay vòng sao cho điểm thấp nhất giữa hồng cầu và đất sét trúng với mức 0%, điểm cao nhất của phần huyết tương sẽ trùng với mức 100%.

Đọc kết quả Hct % tại điểm cao nhất của hồng cầu.

Báo bác sĩ khi:

Hematocrit  

Hematocrit > 42%: cô đặc máu. 

Tắt máy: ấn nút “STOP”.

Dọn dẹp dụng cụ – rửa tay.

Ghi hồ sơ, kết quả vào phiếu xét nghiệm và ký tên điều dưỡng, báo bác sĩ đọc kết quả và bác sĩ ký tên.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

Chỉ định

Truyền dịch.

Truyền máu và các chế phẩm máu.

Tiêm thuốc đường tĩnh mạch.

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch.

Dụng cụ

Mâm sạch.

Kim luồn: 

Trẻ em: Trẻ

Người lớn: 22G-20G.

Ống tiêm 3ml.

Dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

Găng sạch.

Dây garo.

Dung dịch sát trùng tay nhanh: Cồn 70º, hoặc cồn 70% + chlorhexidine 0,5%.

Dụng cụ khác: Gòn viên, cồn 70º, miếng dán trong suốt hoặc băng keo cá nhân để cố định kim.

Các bước tiến hành

Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân người bệnh.

Mang khẩu trang, rửa tay thường qui.

Chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng trên mâm/khay mang đến giường người bệnh.

Đặt người bệnh nằm và chọn tĩnh mạch lớn ở chi để đảm bảo tốc độ truyền nhanh khi bù dịch chống sốc.

Cột garo phía trên nơi tiêm 5-10cm.

Sát trùng tay nhanh sau đó mang găng sạch.

Sát trùng da và vùng tiêm ít nhất 3 lần với cồn 70º, để khô giữa hai lần sát khuẩn và trước khi tiêm.

Tiêm tĩnh mạch: 

Tay phải cầm kim luồn để mặt vát hướng lên trên.

Đâm kim qua da vào tĩnh mạch một góc 300, cùng lúc dùng ngón cái bàn tay trái căng da phía dưới chỗ chích và giữ cố định chi. Trường hợp trẻ quấy khóc giãy giụa có thể nhờ người phụ giữ trẻ.

Khi tiêm vào tĩnh mạch sẽ thấy máu chảy ra ở chuôi kim, tay phải giữ cố định kim không luồn thêm. Tay trái tháo dây garo.

Luồn kim luồn: Lùi nòng kim một ít khoảng 0,5-1cm cùng lúc luồn kim luồn nhẹ nhàng vào trong lòng mạch, sau đó rút bỏ nòng kim.

Kiểm tra kim luồn nằm trong tĩnh mạch: Dùng ống tiêm chứa sẵn NaCl 0,9% rút thấy máu vừa xuất hiện ở ống tiêm thì bơm vào. Nếu kim vào đúng tĩnh mạch sẽ cảm giác nhẹ tay và không phù nơi tiêm.

Cố định kim với băng keo cá nhân hoặc băng dán trong suốt vô trùng. Ghi ngày, giờ, tên điều dưỡng thực hiện lên băng keo cố định.

Gắn dịch truyền chỉnh tốc độ theo y lệnh hoặc gắn khóa lưu kim trong trường hợp dùng để bơm thuốc. 

Nẹp cố định với băng cuộn để giữ kim được lâu nếu vị trí tiêm tĩnh mạch gần khớp hoặc khi cần chuyển viện.

Dặn dò người bệnh, người chăm sóc: Những dấu hiệu cần báo ngay: sốt, run, sưng, phù, đỏ nơi tiêm, dịch không chảy hoặc chảy chậm…

Dọn dẹp dụng cụ, tháo găng – rửa tay. 

Ghi hồ sơ: Ngày giờ tiêm tĩnh mạch, tên điều dưỡng thực hiện.

Tiêm tủy xương ở trẻ em

Chỉ định

Trong trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng mà không tiêm được tĩnh mạch sau 5 phút. Thường chỉ áp dụng cho trẻ dưới 6 tuổi.

Dụng cụ

Mâm/khay sạch.

Găng sạch.

Kim tiêm tủy xương số 18G hoặc kim tiêm số 18G.

Bơm tiêm 3 ml, 5 ml, 10 ml.

Dây truyền dịch.

Dây nối bơm tiêm. 

Găng vô trùng. 

Dụng cụ khác: Gòn, gạc, dung dịch sát trùng tay nhanh, cồn 70º, NaCl 0,9%, thùng đựng vật sắc nhọn, băng keo, bồn hạt đậu. 

Các bước tiến hành

Xác định vị trí tiêm: Mặt trước trong xương chày và dưới củ chày 2-3 cm.

Kê cao vùng gối bằng cách đặt tấm drap cuộn hoặc túi cát phía dưới gối. Giữ gối có một góc 90o – 120o.

Sát trùng da, trải khăn lỗ.

Tiêm kim thẳng góc 90° với mặt da vừa ấn mạnh vừa xoay kim cho đến khi có cảm giác nhẹ tay đột ngột là vào tủy xương. Kim sẽ tự đứng vững. Rút nòng kim nếu có.

Dùng ống tiêm 5 ml rút tủy xương nếu đúng sẽ thấy tủy xương (giống máu). Sau đó bơm chậm 5-10 ml NaCl 0,9% vào dễ dàng và quan sát không thấy phù da nơi tiêm.

Cố định kim.

Bơm thuốc hoặc gắn với dịch truyền. 

Lưu ý: Cố gắng tiêm tĩnh mạch ngoại biên để thay thế đường truyền tủy xư ơng càng sớm càng tốt. Không giữ lâu quá 24 giờ do có nguy cơ nhiễm trùng.

  

Hình 7. Tiêm tuỷ xương

 

Sử dụng máy bơm tiêm 

Chỉ định

Các thuốc cần tốc độ truyền chính xác:

Thuốc vận mạch: dopamine, dobutamine, adrenaline, noradrenaline

Thuốc khác: insulin

Các thuốc cần tiêm tĩnh mạch chậm: diaphyllin, furosemide, vancomycin…

Các loại dịch và chế phẩm máu có thể tích cần truyền nhỏ.

Giữ thông các đường truyền động mạch và tĩnh mạch trung tâm.

Dụng cụ

Máy bơm tiêm.

Mâm/khay sạch.

Thuốc theo y lệnh và dung môi pha thuốc (dextrose 5% hoặc NaCl 0,9%).

Ống tiêm 20 ml/ 50 ml, ống tiêm 3 hoặc 5 ml để rút thuốc.

Dây nối bơm tiêm.

Ống tiêm 5 ml chứa NaCl 0,9%.

Dung dịch sát trùng tay nhanh: Cồn 70º, hoặc cồn 70% + chlorhexidine 0,5%.

Dụng cụ khác: Gòn, cồn 70º, trụ treo.

Các bước tiến hành

Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân người bệnh.

Mang khẩu trang, rửa tay thường qui.

Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ, pha thuốc theo y lệnh, nối vào dây nối bơm tiêm và đuổi khí, dán nhãn thuốc lên ống tiêm, mang đến giường người bệnh.

Pha thuốc theo y lệnh.

Tiến hành bơm thuốc cho người bệnh.

Cố định máy lên trụ treo và cắm điện 220V.

Sát khuẩn tay nhanh.

Gắn ống tiêm chứa thuốc theo y lệnh vào máy và người bệnh.

Kéo cần giữ ống tiêm lên, xoay cần giữ sang trái.

Điều chỉnh độ dài cần đẩy.

Đặt ống tiêm vào khe.

Kéo cần giữ ống tiêm lên, xoay cần giữ sang phải để giữ ống tiêm.

Kiểm tra kim nằm trong lòng mạch: Dùng ống tiêm chứa NaCl 0,9% rút ngược ra thấy có máu và bơm vào thấy nhẹ tay, không phù.

Gắn dây nối bơm tiêm vào kim luồn.

Mở máy: ấn giữ nút ‘POWER’ màn hình xuất hiện 0.0

Cài đặt tốc độ bơm theo y lệnh: quay núm chỉnh theo chiều kim đồng hồ để đạt tốc độ theo y lệnh.

Thí dụ: Y lệnh truyền dopamine 5µg/kg/phút 

Tốc độ 5ml/giờ 

Ấn nút ‘START’ máy hoạt động.

Lưu ý khi bơm máu qua máy bơm tiêm: Máu phải được gắn qua bộ dây truyền máu sau đó rút máu vào ống tiêm số lượng máu đúng theo y lệnh.

Thay đổi tốc độ: ấn ‘STOP’, quay núm điều chỉnh, ấn ‘START’.

Trường hợp cần bơm đuổi nhanh ấn ‘STOP’, ấn và giữ ‘PURGE’ cho đến khi đủ thể tích cần bơm đuổi, ấn ‘START’ máy tiếp tục bơm tốc độ cũ lại.

Theo dõi hoạt động máy và quan sát đường truyền, nơi tiêm người bệnh.

Dọn dẹp dụng cụ – rửa tay.

Ghi hồ sơ: Ngày giờ, tên thuốc, hàm lượng, dung dịch pha, tốc độ, điều dưỡng thực hiện.

Sử dụng máy truyền dịch

Chỉ định

Truyền dịch với tốc độ chính xác.

Truyền thuốc: aminophylline, salbutamol, kháng sinh…

Giữ thông catheter đặt vào động mạch, tĩnh mạch trung ương.

Dụng cụ

Máy truyền dịch.

Mâm/khay sạch.

Chai dịch truyền theo y lệnh.

Dây dịch truyền loại 20 giọt/phút.

Ống tiêm 5ml chứa nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

Gòn, dung dịch cồn 70̊.

Dung dịch sát trùng tay nhanh: Cồn 70º, hoặc cồn 70% + chlorhexidine 0,5%.

Trụ treo, bồn/khay hạt đậu.

Các bước tiến hành

Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân người bệnh.

Mang khẩu trang, rửa tay thường qui.

Chuẩn bị dụng cụ, chai dịch truyền theo y lệnh, cắm dây vào chai dịch và đuổi khí, ghi các thông tin người bệnh lên chai dịch, tốc độ…

Tiến hành kỹ thuật truyền dịch:

Cố định máy và treo chai dịch truyền lên trụ treo. Cắm điện 220V.

Mở cửa máy, đặt dây dịch truyền vào và đóng cửa lại.

Gắn sensor vào bầu đếm giọt sao cho mặt dưới của sensor phía trên mức dịch trong bầu đếm giọt.

Mở máy ấn nút ‘POWER’.

Chọn kiểu dây truyền 20 giọt/phút bằng cách ấn nút ‘INFUSION SET’.

Đặt thể tích dịch theo y lệnh sau đó ấn nút ‘SELECT’.

Chọn tốc độ truyền theo y lệnh: ấn nút “tăng” hoặc “giảm”để đạt tốc độ theo y lệnh.

Sát trùng tay nhanh.

Kiểm tra kim nằm trong lòng mạch: Dùng ống tiêm chứa NaCl 0,9% rút ngược ra thấy có máu và bơm vào thấy nhẹ tay, không phù. 

Nối dây truyền dịch vào kim luồn và mở hoàn toàn khóa trên dây.

Ấn nút ‘START’ cho máy hoạt động.

Trường hợp cần bơm đuổi, bấm ‘STOP’, ấn ‘PURGE’ để bơm đuổi, sau đó bấm nút ‘START’ máy hoạt động lại.

Kiểm tra hoạt động: quan sát nhỏ giọt ở bầu, đường truyền, nơi tiêm.

Dọn dẹp dụng cụ – rửa tay.

Ghi hồ sơ: ngày, giờ bắt đầu, tên dịch truyền, số lượng, tốc độ, điều dưỡng thực hiện.

Thiết lập tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên bằng phương pháp seldinger ở trẻ em dưới hướng dẫn của siêu âm

Chỉ định

Quá tải, nghi ngờ quá tải.

Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60 ml/kg cân nặng.

Tái sốc.

Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận.

Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì.

Dụng cụ

Máy siêu âm với đầu dò linear kèm bao ni-lông vô khuẩn bọc đầu dò, gel siêu âm loại thường dùng và loại vô khuẩn.

Kim luồn tĩnh mạch 4 cỡ: cỡ 22G, 20G, 18G, 16G.

Dây dẫn (guidewire) 4F cho kim luồn 22G.

Bộ Seldinger catheter tĩnh mạch kích cỡ và chiều dài phù hợp.

Dung dịch NaCl 0,9 %.

Thuốc tê lidocaine nếu cần.

Thuốc an thần midazolam, fentanyl.

Ống tiêm:

2 ống tiêm 5 ml có NaCl 0,9 % để kiểm tra catheter nằm trong lòng mạch.

1 ống tiêm 3ml để gây tê lidocain khi cần.

Dây garo.

Dung dịch sát khuẩn Povidine da nơi tiêm chích, gel vô khuẩn.

Gòn, gạc, băng keo, băng trong Tegaderm.

Trang phục phòng hộ cá nhân.

Dung dịch sát khuẩn tay nhanh có chứa cồn.

Vị trí: tĩnh mạch được lựa chọn là tĩnh mạch nền.

Các bước tiến hành

Chuẩn bị người bệnh: 

Giải thích.

An thần, giảm đau.

Đo ước lượng chiều dài catheter nằm trong tĩnh mạch: chiều dài từ điểm tiêm ở tĩnh mạch nền đến liên sườn 2 cạnh xương ức trái bên tiêm tĩnh mạch.

Rửa tay thủ thuật, mặc phương tiện phòng hộ cá nhân vô khuẩn.

Sát trùng da vùng khủy tay rộng với Povidine.

Siêu âm xác định vị trí tĩnh mạch nền.

Phương pháp Seldinger cải tiến với kim luồn 22G ở trẻ em:

Bước 1: Tiêm tĩnh mạch nền khuỷu tay với kim luồn 22G.

Bước 2: Luồn dây dẫn 4F vào kim luồn 22G.

Bước 3: Rạch da và nong da.

Bước 4: Luồn catheter của kim luồn 20G sau đó 18G qua dây dẫn.

Bước 5: Luồn dây dẫn của bộ Seldinger vào kim luồn 18G sau đó luồn kim 16G.

Bước 6: Luồn catheter tĩnh mạch của bộ Seldinger qua dây dẫn.

Bước 7: Kiểm tra chiều dài catheter nằm trong lòng tĩnh mạch.

Bước 8: May da và cố định catheter.

Bước 9: Kiểm tra vị trí đúng đầu catheter.

Siêu âm catheter không nằm trong tĩnh mạch cổ.

X-quang ngực: đầu catheter nằm trong lồng ngực, ngang vị trí đường nối xương đòn.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

Chỉ định đo CVP trong SXHD

SXHD có dấu hiệu cảnh báo và nặng khi đang điều trị mà người bệnh còn sốc kèm các triệu chứng sau:

Đã dùng CPT nhanh 2 lần mà HA còn kẹt.

Sốc kéo dài hoặc tái sốc nhiều lần.

Quá tải hoặc nghi ngờ quá tải.

Phổi có ran ẩm, bụng căng, khó thở.

Lượng dịch > 150 ml/kg/24 giờ.

Sốc SXHD kèm bệnh lý tim mạch, phổi, thận.

Dư cân, béo phì.

Dụng cụ

Thước đo (cm) và dây dịch truyền để đo trị số CVP.

Ba chia.

Dịch truyền NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate và dây dịch truyền.

Thước dây (cm) để đo ước lượng chiều dài catheter trong lòng mạch.

Thước thợ để lấy mức 0 trên thước đo áp lực (thăng bằng).

Bơm truyền dịch.

Găng tay, bông gòn, gạc, dung dịch sát trùng.

Monitor có thể theo dõi CVP

Các bước tiến hành

Chuẩn bị người bệnh và dụng cụ

Người bệnh nằm ngửa đã được đặt catheter tĩnh mạch nền bằng phương pháp Seldinger.

Lấy và đánh dấu mức 0: Mức 0 tương ứng nhĩ (P) = liên sườn IV đường nách giữa. 

Xác định mức 0 trên cột thước đo: Ngang với mức đã đánh dấu tương ứng với liên sườn 4 đường nách giữa. Mỗi khi người bệnh thay đổi tư thế phải lấy lại mức Zero của cột nước trước khi thực hiện đo CVP.

Gắn catheter vào ba chia nối với hệ thống dịch truyền và hệ thống đo CVP.

Kiểm tra đầu catheter vào đúng vị trí (Cột nước di động theo nhịp thở, X-quang: đầu catheter nằm trong tĩnh mạch lồng ngực: tĩnh mạch chủ trên hoặc dưới đòn).

Kỹ thuật đo CVP bằng cột nước

Cách đo:

Bước 1: Điều chỉnh ba chia cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào người bệnh, kiểm tra mức độ thông của catheter.

Bước 2: Điều chỉnh ba chia cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào cột nước đến mức 20 cmH2O.

Bước 3: Điều chỉnh ba chia cho dịch chảy từ cột nước vào người bệnh đến khi cột nước dừng lại và nhấp nhô theo nhịp thở. 

  

 

Giai đoạn 1 

Giai đoạn 2 

Giai đoạn 3

Hình 8. Các bước đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

Cách đọc trị số CVP:

Trị số CVP: Là chiều cao cột nước (cm) tính từ mức 0 đến trị số cao nhất cuối kỳ thở ra.

Nếu cột nước nằm yên không di động: Tắc hoặc đầu catheter dính vào thành tĩnh mạch. 

Nếu cột nước di động theo nhịp mạch (đầu catheter nằm trong buồng tim): Rút ra bớt từng 1-2 cm/lần đến khi cột nước di động theo nhịp thở.

Điều chỉnh ba chia cho dịch truyền chảy chậm từ chai dịch vào người bệnh sau khi đo xong và giữ thông CVP bằng dung dịch điện giải tốc độ chậm để tránh tắc mạch (nên dùng bơm truyền dịch tốc độ 5-10 ml/giờ).

Kỹ thuật đo CVP bằng máy monitor

Gắn catheter vào dây màu xanh (# dây tĩnh mạch) nối vào ba chia của bộ đo HA động mạch xâm lấn có sẵn (đang theo dõi HA người bệnh liên tục).

Xoay ba chia tại chỗ nối để có thể theo dõi HA hoặc CVP liên tục tùy nhu cầu.

Giá trị của CVP hiện trên máy monitor với trị số trung bình (mmHg). Đổi ra cmH2O = 1,3 x mmHg.

Theo dõi:

Chảy máu nơi chích catheter và tưới máu ở phần chi dưới chỗ đặt catheter.

Giữ cố định chi đặt CVP.

Lưu catheter tối đa 3 ngày (Khi rút catheter cần tuân thủ nguyên tắc vô trùng, đo lại chiều dài catheter sau khi rút).

  

Hình 9. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

Đặt catheter động mạch quay và đo huyết áp xâm lấn

Chỉ định

Sốc SXHD kéo dài, tái sốc nhiều lần.

Sốc SXHD ở nhóm trẻ có nguy cơ cao, bệnh nền nặng, bệnh mạn tính… 

Không đo được HA do phù nề bầm máu vùng khuỷu cánh tay hai bên.

Dụng cụ

Máy monitor theo dõi: Nihon Kohden, Spacelab, Philips…

Hệ thống dây đo: cáp nối đo HA không xâm lấn và bộ dây cảm biến (transducer) đo HAĐMXL.

Hệ thống túi vải tạo áp lực hay bơm tiêm tự động.

Dịch truyền, thuốc: NaCl 0,9% 500 ml 1 chai, heparin 5000 UI/ml, pha heparin nồng độ 1-2 UI/ml.

Các bước tiến hành

Cắm cáp nối HAĐMXL vào máy Nihon Kohden/ Spacelab/

Philips tại vị trí Press.

Nối bộ dây transducer đo HAĐMXL vào cáp nối đo HAĐMXL.

  

Hình 10. Hệ thống đo huyết áp động mạch xâm lấn

 

Lắp ráp hệ thống dịch truyền:

Pha heparin 1000 UI (0,2ml heparin) vào dung dịch NaCl 0,9% 500 ml.

Gắn đầu dây dịch truyền của bộ cảm biến đo HAĐMXL vào chai NaCl 0,9% có pha heparin.

Đặt chai dịch vào túi áp lực và treo lên giá, bơm áp lực lên 300 mmHg, tốc độ dịch qua transducer là 2-4 ml/giờ.

Mồi dịch hệ thống dây bộ cảm biến bằng cách bóp van (gần nơi xuất phát của dây cáp bộ cảm biến, thường có màu xanh) để đuổi khí hệ thống.

Nếu không dùng túi áp lực thì dùng bơm tiêm tự động với tốc độ bơm 2 ml/giờ. 

 

Hình 11. Đo huyết áp động mạch xâm lấn với bơm tiêm tự động

Định vị trí mức 0: Di chuyển transducer lên hoặc xuống sao cho đầu thoát khí của ba chia ngang với nhĩ phải (liên sườn IV đường nách giữa). 

  

Hình 12. Vị trí đặt transducer

Định cỡ mức 0 (calibration): 

Mở một đầu ba chia, bóp van cho giọt nước chảy tại đầu ba chia này.

Nhấn menu press P1scale/zero cal zero calibration.

Khóa ba chia lại. Máy đã sẵn sàng đo áp lực động mạch.

           

Hình 13. Đo huyết áp động mạch xâm lấn bằng máy

Cài đặt giới hạn HAĐMXL:

Điều chỉnh giới hạn báo động.

Nhấn menu press press p1 alarm. 

Nhấn sys, dia hay mean nhấn vào mức trên hay dưới để điều chỉnh.

Nhấn nút ▲▼ để điều chỉnh.

Nhấn home để kết thúc.

Điều chỉnh thang đo HAĐMXL:

Nhấn menu press p1 scale cal.

Chọn scale home.

Theo dõi:

Kiểm tra sự lưu thông của catheter động mạch nếu HA không dao động.

Định vị và định cỡ lại mức 0 mỗi tua trực, mỗi ngày hoặc khi nghi ngờ trị số không chính xác.

Thở áp lực dương liên tục qua mũi 

Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) là phương pháp hỗ trợ hô hấp cho người bệnh suy hô hấp còn tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương đường thở liên tục trong suốt chu kì thở. 

Chỉ định

Suy hô hấp trong sốc SXHD kéo dài không đáp ứng với thở oxy qua cannula. 

Quá tải, phù phổi.

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS).

Không chỉ định: SXHD dạng não.

Dụng cụ

Nguồn khí: Oxy, khí nén, bộ phận trộn khí.

Bình làm ẩm và hệ thống dây dẫn.

Van Benvenist.

Cannula 2 mũi:       

Cỡ S: trẻ

Cỡ M: trẻ 2-10 tuổi            

Cỡ L: trẻ > 10 tuổi

Các bước tiến hành

Tất cả người bệnh có chỉ định thở NCPAP phải được chụp  X-quang phổi, đo SpO2, thử khí máu động mạch nếu có trước khi thở NCPAP. Trong khi thở phải theo dõi sát đáp ứng lâm sàng, SpO2 khí máu động mạch. 

Chọn thông số ban đầu 

Áp lực tùy theo tuổi: 

Trẻ 2O

Trẻ 5 tuổi : 6 cmH2O

FiO2 tùy tình trạng suy hô hấp:

Tím tái: FiO2 100%

Không tím tái: FiO2 40-60%

Bảng 16. Tương quan giữa lưu lượng và áp lực dương khi thở NCPAP

Lưu lượng (lít/phút)

Áp suất (cmH2O)

12

14

16

18

4

6

8,5

11

Điều chỉnh áp lực và FiO2: Tùy theo đáp ứng lâm sàng.

Mục tiêu thở NCPAP: Hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, hết rút lõm ngực, SpO2 94-96%.

Nếu người bệnh chưa đáp ứng tốt với thông số cài đặt ban đầu:

Bắt đầu tăng áp lực 1-2 cm H2O mỗi 15 phút, tối đa áp lực 8 cmH2O.

Nếu chưa đáp ứng tốt, tăng FiO2 mỗi 10-20%, tối đa FiO2 80%.

Nếu vẫn chưa đáp ứng tốt, tăng áp lực tối đa 10 cmH2O.

Nếu vẫn chưa đáp ứng tốt với áp lực tối đa 10 cmH2O: đặt nội khí quản giúp thở hoặc xem xét tăng FiO2 tối đa 100%.

Khi ổn định nhiều giờ sẽ giảm FiO2 trước nếu:

FiO2 > 60%: Giảm dần FiO2 mỗi 20% cho đến FiO2 40% và

P > 6 cmH2O: Giảm dần P mỗi 2 cmH2O cho đến mức P = 4 cmH2O 

Ngừng NCPAP khi ổn định nhiều giờ kèm SpO2 94-96% và sau ngày 6 của bệnh SXHD. 

Nhiệt độ khí đưa vào: 33 ± 1oC.

SƠ ĐỒ ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ NCPAP

Không cải thiện: Người bệnh còn ≥ 1 dấu hiệu như thở nhanh, rút lõm ngực, SpO2

Thất bại NCPAP khi: P ≥ 10 cmH2O và FiO2 100% xem xét chỉ định chọc hút màng phổi, màng bụng hoặc đặt nội khí quản giúp thở.

SƠ ĐỒ ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ NCPAP

Bảng 17. Tỉ lệ oxy/khí hít vào (Fraction of inspired O2: FiO2%)

Lưu lượng chung (lít/phút)

Đặt nội khí quản qua đường miệng 

Chỉ định

Đặt nội khí quản thực hiện đúng, kịp thời trước khi người bệnh ngừng thở hoàn toàn giúp cải thiện tiên lượng.

Chỉ định bao gồm:

Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở.

Sốc SXHD (SXHD) kèm suy hô hấp:

Thất bại với thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) và dẫn lưu dịch màng bụng.

Phù phổi hay quá tải và thất bại với NCPAP cùng vận mạch. 

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) và thất bại NCPAP. 

Tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi lượng nhiều không đáp ứng với NCPAP.

Đang thở NCPAP mà có tổn thương gan nặng (men gan tăng > 1000 U/L hoặc tăng dần).

Đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 ≥ 95%, (tốc độ dịch ≥ 7 ml/kg/giờ trong nhiều giờ). 

SXHD thể não kèm suy hô hấp: Suy hô hấp thất bại với thở oxy.

Lưu ý: Không đặt nội khí quản qua đường mũi trong SXHD do dễ chảy máu.

Dụng cụ

Đèn soi thanh quản:

Lưỡi đèn thẳng: Miller 0, 1, 2 cho trẻ nhỏ.

Lưỡi cong: Mac Intosh 2, 3 cho trẻ lớn. 

Ống nội khí quản: Cỡ ống: Khoảng bằng đầu ngón út của trẻ hay đường kính trong của ống nội khí quản tính bằng:

> 2 tuổi: ID = 4 + tuổi / 4 Để chuẩn bị cần chọn 3 ống:

1 ống đúng cỡ.

1 ống có ID dưới cỡ của trẻ 1 số.

1 ống có ID trên cỡ của trẻ 1 số. 

Máy hút đàm, ống hút đàm.

Bóng giúp thở có túi dự trữ nối với nguồn oxy.

Máy đo độ bão hòa oxy. 

Ống nghe. 

Băng keo cố định ống nội khí quản.

Thuốc an thần, giảm đau và dãn cơ (khi cần)

Ketamin 2-4 mg/kg là an thần tốt nhất khi người bệnh có rối loạn huyết động, khi không có dùng midazolam (0,2-

0,3 mg/kg) hay diazepam (0,2-0,3 mg/kg)

Fentanyl 2-4 mcg/kg (tối đa 0,1 mg) đường tĩnh mạch.

Các bước tiến hành

Luôn cần có thêm 1 người phụ, thường là điều dưỡng.

Bóp bóng qua mask có túi dự trữ FiO2 100% từ 1-2 phút để đạt SpO2 100%. 

Chọn lưỡi đèn, ống nội khí quản phù hợp với tuổi. Kiểm tra lưỡi đèn sáng.

Đặt trẻ nằm đầu ngửa bằng cách chèn gối dưới vai. 

Tiêm thuốc an thần, giảm đau.

Tay trái cầm cán đèn, đưa lưỡi đèn soi thanh quản vào miệng bên phải người bệnh đẩy nhẹ lưỡi sang trái thấy thanh thiệt.

Lưỡi đèn cong: Đưa vào rãnh giữa đáy lưỡi và thanh thiệt.

Lưỡi đèn thẳng: Đặt dưới thanh thiệt.

Nâng cán đèn theo hướng lên trên và ra trước sẽ thấy 2 dây thanh âm.

Nếu không thấy 2 dây thanh âm, nhờ người phụ ấn nhẹ vùng sụn nhẫn.

Đặt ống nội khí quản: Tay phải đưa ống nội khí quản qua thanh môn 2-4 cm hoặc chiều dài ống nội khí quản khoảng ID x 3.

Nếu sau 30 giây chưa đặt được nội khí quản hãy bóp bóng qua mask lại. Cố gắng đặt lại nội khí quản hoặc gọi người giúp đỡ.

Gắn bóng Ambu vào nội khí quản, bóp bóng với FiO2 100% và kiểm tra vị trí đầu ống nội khí quản bằng cách nghe phế âm đều hai bên.

             

Hình 14a. Đặt nội khí quản  với lưỡi đèn thẳng 

Hình 14b. Đặt nội khí quản với lưỡi đèn cong

 

Đánh dấu và cố định ống nội khí quản. Nếu ống nội khí quản có bóng chèn, bơm khí vào bóng chèn sao cho áp lực trong bóng chèn khoảng 20 mmHg.

Nối đầu ống nội khí quản vào máy thở. 

Nếu có điều kiện nên chụp X-quang phổi kiểm tra vị trí ống nội khí quản: giữa khí quản hoặc ở vị trí giữa hai xương đòn. 

Đo áp lực bàng quang

Chỉ định 

Đo áp lực bàng quang được thực hiện ở người bệnh SXHD có tăng áp lực ổ bụng nặng gây suy hô hấp. 

Dụng cụ

Ống thông tiểu Foley: 

Nhũ nhi: 6-8 F

Trẻ em: 8-12 F

Ba chia: 1 ba chia có dây và 2 ba chia không dây.

1 chai NaCl 0,9% 500 ml và 2 dây truyền dịch loại 20 giọt/ml.

1 ống tiêm 20ml.

Bộ đặt ống thông tiểu và găng tay vô trùng.

Thước thăng bằng, thước đo CVP.

Túi dẫn lưu nước tiểu.

Các bước tiến hành

Cố định thước đo CVP vào cây truyền dịch sao cho mức Zero của thước ngang đường nách giữa ở mào chậu.

Đội nón/mũ, mang khẩu trang và rửa tay thủ thuật.

Tiến hành đặt ống thông tiểu Foley cho bệnh nhi.

Thiết lập hệ thống đo áp lực bàng quang bằng cột nước bằng cách nối các ba chia như hình:

  

Hình 15. Sơ đồ hệ thống đo áp lực bàng quang bằng cột nước

Thiết lập cột nước đo áp lực bằng cách nối một dây dịch truyền vào ba chia có dây số 1, sau đó gắn dây vào thước đo CVP.

Cắm một dây dịch truyền vào chai NaCl 0,9%, đuổi khí và gắn vào ba chia số 2. 

Thiết lập cột nước bằng cách truyền dịch từ chai NaCl 0,9% qua ba chia số 2, 1 sao cho cột nước dừng ở mức Zero trên thước đo CVP. Khóa ba chia số 1 lại để giữ cột nước. Chú ý không để có bọt khí trên cột nước đo áp lực.

 

Sau đó tiếp tục truyền dịch đuổi khí đến đầu dây của ba chia số 1 (nơi nối vào ống thông tiểu) và ba chia số 2 (nơi nối vào túi chứa nước tiểu).

Tiến hành đo áp lực trong bàng quang:

Dẫn lưu hết nước tiểu ra túi chứa nước tiểu.

Dùng ống tiêm 20 ml rút thể tích NaCl 0,9% bằng 1 ml/kg (tối đa 25 ml), sau đó bơm vào bàng quang qua ống thông tiểu.

Đợi khoảng 1 phút sau khi bơm nước vào bàng quang thì mở ba chia số 1 thông vào cột nước để đo áp lực bàng quang.

Quan sát cột nước và đọc kết quả (nếu cột nước dao động theo nhịp thở, đọc kết quả ở mức thấp nhất, tương ứng cuối kỳ thở ra).

Sau khi ghi nhận kết quả, khóa cột nước lại bằng ba chia số 1 và dẫn lưu nước tiểu vào túi chứa nước tiểu. 

Chọc hút dịch màng phổi, màng bụng 

Chọc hút màng phổi, màng bụng trong SXHD mục đích là giải áp.

Chỉ định

Do nguy cơ chảy máu nên phải thật cân nhắc chỉ định chọc hút màng phổi, màng bụng. 

Chỉ định chọc hút màng phổi:

Tràn dịch màng phổi lượng nhiều gây suy hô hấp, biểu hiện: có dấu hiệu chèn ép phổi (phế âm giảm hoặc mất hẳn, X-quang: mờ hơn ½ hoặc toàn bộ phế trường, siêu âm ngực lượng dịch màng phổi nhiều hoặc phổi bị co nhỏ lại).

Chỉ định chọc hút màng bụng:

Người bệnh thở NCPAP: suy hô hấp thất bại với thở NCPAP kèm tràn dịch màng bụng lượng nhiều có dấu hiệu chèn ép (siêu âm bụng thấy dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao, kém hoặc không di động) và áp lực ổ bụng cao > 27 cmH2O. 

Người bệnh thở máy: áp lực ổ bụng > 34 cmH2O kèm áp lực tưới máu ổ bụng 2O kèm IP: 28-30 cmH2O mà Vt

Dụng cụ

Kim luồn:

Chọc dịch màng phổi: kim số 18-20 G

Chọc dịch màng bụng: kim số 16-18 G

Ống tiêm 10-20 ml.

Ba chia. 

Hệ thống dẫn lưu kín kèm dây nối (dẫn lưu màng bụng).

Máy đo độ bão hòa oxy (SpO2).

Dụng cụ khác: Găng phẫu thuật, khăn lỗ, bồn/khay hạt đậu.

Dung dịch sát khuẩn, bông gòn, gạc, băng keo.

Thuốc an thần (midazolam), giảm đau (fentanyl). 

Các bước tiến hành

Kiểm tra tiểu cầu, tình trạng đông máu. Nếu có rối loạn và điều kiện cho phép, điều chỉnh rối loạn trước chọc (tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu có thể chọc ngay và điều trị rối loạn sau đó).

Chọc hút màng phổi

Giải thích cho người bệnh và thân nhân. 

Gắn máy đo độ bão hòa oxy (SpO2) trước, trong và sau chọc để theo dõi. 

Tư thế: Ngồi hoặc nằm đầu cao 45o.

Tay bên chọc đưa qua khỏi đầu và có người phụ giữ trẻ.

An thần nếu cần: Midazolam 0,1 mg/kg tĩnh mạch chậm và fentanyl 0,1-0,2 mcg/kg. 

Xác định vị trí chọc: Liên sườn IV-V, đường nách giữa, ngang vú.

Sát trùng da.

Gắn ống tiêm vào kim luồn.

Đâm kim 18-20G thẳng góc với mặt da ở bờ trên xương sườn dưới (tránh tổn thương mạch máu và thần kinh nằm ở bờ dưới xương sườn). Vừa đâm vừa hút, khi vào đúng khoang màng phổi thì đột ngột mất lực cản cùng lúc thấy dịch chảy ra ở ống tiêm (thường màu vàng nhạt). 

Gỡ ống tiêm và đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng phổi cùng lúc rút nòng kim loại ra.

Gắn ba chia kèm ống tiêm vào catheter. 

Rút từ từ dịch màng phổi và không rút quá 1500 ml để tránh biến chứng lệch trung thất do giảm áp lực lồng ngực đột ngột. Ngừng rút khi không ra dịch và cảm giác nặng tay. 

Rút kim luồn, ấn chặt nơi chọc 3-5 phút. Băng ép vô trùng.

Lưu ý: Trong SXHD chỉ chọc hút dịch màng phổi không dẫn lưu.

  

Hình 16. Chọc hút màng phổi

Chọc hút màng bụng 

Giải thích cho người bệnh và thân nhân. 

Đảm bảo bàng quang trống (siêu âm bụng) hoặc đặt thông tiểu và xả nước tiểu sau khi đo áp lực bàng quang.

Tư thế: Nằm ngửa, đầu cao 30º, có người giữ. 

An thần nếu cần: Midazolam 0,1 mg/kg tĩnh mạch chậm. 

Xác định vị trí chọc: 2cm dưới rốn, đường giữa do không có nhiều mạch máu để tránh tai biến xuất huyết thành bụng và ổ bụng.

Sát trùng da.

Gắn ống tiêm vào kim luồn.

Đâm kim 16-18G thẳng góc với mặt da, vừa đâm vừa hút, khi vào đúng khoang màng bụng thì đột ngột mất lực cản cùng lúc thấy dịch chảy ra ở ống tiêm (thường màu vàng nhạt). Gỡ ống tiêm và đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng bụng cùng lúc rút nòng kim loại ra.

 

Gắn catheter vào ba chia.

Đo áp lực trong ổ bụng: Áp lực trong ổ bụng là chiều cao cột nước tính từ mặt phẳng ngang xương mu. Trong tràn dịch màng bụng lượng nhiều có chỉ định chọc giải áp khi áp lực ổ bụng thường > 27 cmH2O.

Nối ba chia với:

Ống tiêm (chọc hút màng bụng), rút từ từ. 

Hoặc hệ thống dẫn lưu kín (dùng hệ thống dẫn lưu kín nước tiểu) cho chảy chậm dịch màng bụng để tránh biến chứng sốc do giảm thể tích. Trong trường hợp ngừng chảy nghi do kim luồn bị tắc dùng ống tiêm chứa NaCl 0,9% hút hoặc bơm đẩy.

Ngừng rút khi không ra dịch (chọc hút), hoặc ngừng dẫn lưu khi dịch chảy ra rất chậm. Thể tích dịch rút ra thường > 40-50 ml/kg. Rút hệ thống dẫn lưu càng sớm càng tốt để tránh tình trạng nhiễm trùng.

Rút kim luồn, ấn chặt nơi chọc 3-5 phút. Băng ép vô trùng.

  

Hình 17. Chọc hút màng bụng

phân tuyến điều trị và trang bị 

Phân tuyến chẩn đoán và điều trị sxhd

Bảng 18. Phân tuyến chẩn đoán và điều trị SXHD

Điều trị SXHD

SXHD

SXHD cảnh báo

SXHD nặng

Trạm y tế phường xã hoặc phòng khám khu vực

(+)

(-)

(-)

Bệnh viện huyện

(+)

(+)

Sốc SXHD (+)

(đối với những bệnh viện đã được tập huấn, chuyển giao điều trị SXHD nặng)

Bệnh viện tỉnh

(+)

(+)

(+)

 

Bệnh viện tuyến cuối

(+)

(+)

(+)

Bảng 19. Các bệnh viện tuyến cuối điều trị SXHD

Bệnh viện

Khu vực phân công

Hỗ trợ chuyên môn, chỉ đạo tuyến và huấn luyện

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Các tỉnh phía Bắc

SXHD người lớn

Bệnh viện Nhi Trung ương 

Các tỉnh phía Bắc

SXHD trẻ em

Bệnh viện Trung ương Huế 

Các tỉnh Bắc Trung bộ

SXHD người lớn và trẻ em

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh 

Các tỉnh Nam Trung bộ và phía Nam

SXHD người lớn và trẻ em

Bệnh viện Nhi đồng 1

Một số tỉnh phía Nam

SXHD trẻ em

Bệnh viện Nhi đồng 2 

 

Các tỉnh Nam Trung bộ và một số tỉnh phía Nam 

SXHD trẻ em

 

Bệnh viện Nhi đồng thành phố Hồ Chí Minh

Một số tỉnh phía Nam

SXHD trẻ em

 

Chuẩn về trang thiết bị thiết yếu trong chẩn đoán điều trị sxhd

Bảng 20. Trang thiết bị thiết yếu trong chẩn đoán điều trị SXHD

 

Trạm y tế phường xã

Bệnh viện huyện

Bệnh viện tỉnh, bệnh viện tuyến cuối

THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN

Paracetamol

(+)

(+)

Oresol 

Dung dịch điện giải

Ringer lactate

(+)

(+)

NaCl 0,9%

Ringer acetate

(-)

(+)

Dung dịch cao phân tử

6% HES 200 

Hoặc 10% dextran 40/ 6% dextran 70

(-)

(+)

Albumin 20%

(-)

(+)

Thuốc khác

Glucose 20%

(-)

(+)

Bicarbonate 8,4%

(-)

(+)

CaCl 10%

(-)

(+)

KCl 10%

(-)

(+)

Vitamin K1

(-)

(+)

Ketamine 

(-)

(+)

Diazepam hoặc midazolam 

(+)

Dopamine 

(-)

(+)

Dobutamine 

(-)

(+)

Adrenaline 

(+)

 

 

Trạm y tế phường xã

Bệnh viện huyện

Bệnh viện tỉnh, bệnh viện tuyến cuối

MÁU VÀ CHẾ PHẨM MÁU

Hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần

(-)

(+)

Huyết tương đông lạnh/kết tủa lạnh/tiểu cầu đậm đặc 

(-)

(+)

DỤNG CỤ

Cân

(+)

Nhiệt kế

(+)

Ống nghe

(+)

Máy đo HA với 3 cỡ băng quấn (brassard) 

(+)

Kim luồn các cỡ

(+)

Dây truyền dịch

(+)

Dây truyền máu

(-)

(+)

Catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm 

(-)

(+)

Oxy bình hoặc oxy tường

(+)

Cannula thở oxy hai mũi

(+)

Đèn đặt nội khí quản

(+)

Ống nội khí quản các cỡ

(+)

Bóng giúp thở

(+)

Ống hút đàm

(+)

Ống thông dạ dày 

(+)

Dụng cụ sát khuẩn: Cồn

70º, gòn 

(+)

XÉT NGHIỆM

Máy quay Hct tại giường 

(-)

(+)

Xét nghiệm TPTTBM

(+/-)

(+)

 

 

 

 

Trạm y tế phường xã

Bệnh viện huyện

Bệnh viện tỉnh, bệnh viện tuyến cuối

Que thử kháng nguyên NS1 SXHD

(+/-)

(+)

Que thử kháng thể IgM SXHD

(-)

(+)

Máy đo đường huyết nhanh

(+)

Xét nghiệm sinh hóa 

(-)

(+)

Xét nghiệm khí máu

(-)

(+)

MÁY

Máy đo độ bão hòa oxy

(+)

(loại kẹp đầu ngón tay)

(+)

Máy hút đàm 

(+)

Máy bơm tiêm điện

(-)

(+)

Máy truyền dịch

(-)

(+)

Máy siêu âm 

(-)

(+)

Máy monitor nhiều thông số

(-)

(+)

Máy X-quang tại chỗ

(-)

(+)

Máy thở áp lực dương liên tục qua mũi

(-)

(+)

Máy thở

(-)

(+)

Máy lọc máu

(-)

(+)

tổ chức điều trị khi có dịch

Tại Việt Nam bệnh SXHD (SXHD) xảy ra quanh năm, đặc biệt vào mùa mưa bệnh có thể phát triển thành dịch ở những khu vực đông dân, thành phố lớn như thành phố Hồ Chí Minh, các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long, miền Đông Nam Bộ và một số tỉnh phía Bắc. Bệnh gặp cả ở trẻ em và người lớn, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời người bệnh có thể tử vong.

 

Việc xây dựng kế hoạch phòng chống SXHD là cần thiết không chỉ ở cấp độ quốc gia, khu vực, thành phố nhằm ngăn ngừa, khống chế dịch bệnh, mà ở các cơ sở y tế cũng cần xây dựng kế hoạch dự phòng tổ chức hoạt động khi dịch xảy ra nhằm mục đích giảm thiểu tốt nhất các trường hợp tử vong. Đặc biệt là ở những địa phương có nguy cơ bùng phát dịch, hàng năm các cơ sở y tế cần chuẩn bị trước kế hoạch chống dịch SXHD, nếu không sẽ dễ dẫn đến phải giải quyết những vấn đề liên quan đến khung thời gian, tính hợp pháp của mua sắm theo yêu cầu chống dịch… 

Kế hoạch chống dịch trong các cơ sở y tế bao gồm chăm sóc y tế, xét nghiệm, dự trù kinh phí để mua thiết bị, thuốc và các nguồn lực khác, tăng cơ sở vật chất và giường người bệnh nội trú khi cần, nói chung là những thứ cần thiết nhằm ngăn ngừa tử vong do SXHD. 

Bệnh SXHD có thể phát triển thành dịch, tuy nhiên gần 90% các trường hợp SXHD là ở dạng nhẹ, không đòi hỏi chăm sóc y tế phức tạp hay tốn kém về thiết bị công nghệ, hạ tầng và có thể được theo dõi ở các tuyến y tế như trạm y tế phường, xã, phòng khám tư nhân, bệnh viện quận huyện, trong khi đó, SXHD nặng là một vấn đề phức tạp đòi hỏi phải có nguồn nhân lực, tài chính và trang thiết bị hồi sức cấp cứu ở các bệnh viện chuyên sâu của các thành phố lớn. Việc phân tuyến điều trị nhằm mục đích tổ chức tốt thu dung lọc bệnh, bố trí cấp độ chăm sóc phù hợp nguồn lực tại từng cơ sở y tế (nhân sự, xét nghiệm, thuốc, dịch truyền, máu, trang thiết bị) và chuyển viện đúng lúc các trường hợp nặng. 

Để thực hiện được mục tiêu giảm thiểu các ca tử vong, điều quan trọng là chẩn đoán phát hiện kịp thời các ca nghi ngờ SXHD, chăm sóc điều trị phù hợp mức độ nặng các trường hợp mắc SXHD theo hướng dẫn của Bộ Y tế, tổ chức tốt việc phòng ngừa nhiễm chéo trong đơn vị và tăng cường phối hợp giữa các cơ sở y tế, các tuyến điều trị và giữa các địa phương với nhau để đảm bảo tốt nhất việc chăm sóc người bệnh SXHD.

Một số nguyên tắc chung

Phần lớn SXHD ở dạng nhẹ, do đó cần tạo thuận lợi cho người bệnh tiếp cận y tế từ tuyến cơ sở ban đầu. Cách tiếp cận và phân loại độ nặng SXHD từ tuyến cơ sở y tế ban đầu như vậy đòi hỏi khám lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán SXHD phải được triển khai ở tất cả các cơ sở y tế từ trạm y tế phường xã cho đến các bệnh viện.

Phân độ SXHD chính xác, theo dõi và điều trị phù hợp là yếu tố quan trọng góp phần giảm tỉ lệ tử vong. Để làm được điều này đòi hỏi nhân viên y tế phải được đào tạo liên tục.

Tùy theo mức độ phân tuyến điều trị, các cơ sở y tế cần được cung ứng phương tiện thăm khám, chẩn đoán, chăm sóc người bệnh phù hợp. Tuyến y tế ban đầu cần được cung cấp đủ các phương tiện cơ bản, bệnh viện tuyến cao hơn điều trị SXHD nặng, phức tạp nên ngoài phương tiện cơ bản cần trang bị các phương tiện chuyên sâu.

Tăng cường thông tin, giải thích cho người dân về việc phân tuyến điều trị SXHD để họ yên tâm theo dõi tại địa phương, tránh tập trung chuyển về tuyến trên sẽ gây ra tình trạng quá tải, ảnh hưởng ít nhiều đến công tác điều trị và tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh khác. 

Cần thiết phải thành lập và duy trì hoạt động của nhóm chuyên gia SXHD ở các tuyến bệnh viện hội chẩn những trường hợp phức tạp. Thiết lập đường dây nóng kết nối giữa bệnh viện tuyến trước và tuyến sau nhằm hỗ trợ kịp thời, hạn chế chuyển viện không cần thiết. 

Việc đảm bảo kết nối thông tin diễn tiến người bệnh trong quá trình điều trị ở các tuyến khác nhau là quan trọng. Tuyến trước cần thông báo tình hình trước khi chuyển người bệnh lên tuyến trên, giấy chuyển tuyến điền đủ thông tin yêu cầu.

Trong trường hợp dịch bùng phát vượt quá khả năng thu dung tiếp nhận của đơn vị cần báo cáo kịp thời để có sự chỉ đạo, hỗ trợ điều phối từ cơ quan cấp trên và lãnh đạo địa phương.

Tổ chức điều trị sxhd tại các cơ sở y tế

Tại các trạm y tế xã, phường và phòng khám tư nhân

Tổ chức hoạt động

Rà soát, điều chỉnh các qui trình tiếp nhận, sàng lọc, phân loại ca bệnh để tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh đến khám và điều trị SXHD. Tổ chức khám sàng lọc các trường hợp sốt từ 2 ngày không rõ nguyên nhân, phát hiện sớm các trường hợp nghi ngờ SXHD trong cộng đồng để quản lý và theo dõi tại chỗ. Tư vấn, giải thích cho người bệnh điều trị đúng tuyến để giảm quá tải cho tuyến trên.

Bố trí đủ phòng khám và nhân viên y tế đã được tập huấn phác đồ; chẩn đoán và phân loại độ nặng SXHD đúng theo Hướng dẫn của Bộ Y tế; tổ chức chăm sóc theo dõi ngoại trú các trường hợp SXHD nhẹ, phát hiện và xử trí cấp cứu kịp thời các trường hợp SXHD nặng.

Do bệnh SXHD có thể diễn tiến nhanh từ nhẹ sang nặng, nên trong công tác tổ chức hoạt động cần lưu ý hạn chế thời gian chờ khám, chờ xét nghiệm của người bệnh. Trong mùa cao điểm có thể phải tạm dừng các hoạt động lên lịch thường xuyên tại trạm y tế để đảm bảo tập trung nguồn lực cho dịch SXHD. 

Phát hiện, giám sát và báo cáo theo mẫu phiếu điều tra tất cả các ca bệnh đến khám hoặc chuyển viện nghi ngờ SXHD theo quy chế thông tin, báo cáo bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế.

Phổ biến cho người dân các dấu hiệu nghi ngờ SXHD để đến cơ sở y tế khám; hướng dẫn cách chăm sóc theo dõi tại nhà SXHD, phát hiện kịp thời các dấu hiệu cảnh báo SXHD nặng.

Cơ sở vật chất

Bố trí phòng khám lọc bệnh SXHD được trang bị ghế ngồi, thước đo chiều cao, cân, nhiệt kế, máy đo HA theo từng độ tuổi.

Xét nghiệm: cần thiết phải có máy tổng phân tích tế bào máu (đếm bạch cầu, tiểu cầu, Hct, hemoglobin) và đảm bảo kết quả trong vòng 2 giờ; Nếu không có điều kiện xét nghiệm Hct và đếm tiểu cầu thì nên chuyển tuyến những trường hợp nghi ngờ SXHD; Xét nghiệm test nhanh chẩn đoán Dengue NS1 và Dengue IgM, IgG. Ở trạm y tế phường xã nếu có điều kiện thì cũng có thể trang bị các xét nghiệm trên.

Bố trí phòng ốc, dịch truyền, oxy, các điều kiện đảm bảo xử trí cấp cứu SXHD nặng trước khi chuyển lên tuyến trên, cáng chuyển bệnh, xe chuyển bệnh và nhân viên y tế đi kèm trong trường hợp cần chuyển viện.

Thuốc: hạ sốt, Oresol, dịch truyền Ringer lactate, NaCl 0,9%.

Văn phòng phẩm: tờ rơi, tờ bướm hướng dẫn cách phát hiện dấu hiệu nặng, cách chăm sóc tại nhà và phòng ngừa SXHD, sơ đồ xử trí người bệnh SXHD, phiếu chuyển viện SXHD, điện thoại liên lạc.

Tại bệnh viện quận, huyện và tỉnh

Tổ chức hoạt động

Cần xây dựng và sẵn sàng phương án bố trí điều trị theo từng cấp độ dịch, đảm bảo đủ nhân lực, trang thiết bị, thuốc, dịch truyền, máu và chế phẩm máu, các sơ đồ xử trí để cấp cứu cho người bệnh mắc SXHD. Tùy theo quy mô dịch bệnh, khả năng của đơn vị mà bố trí nơi thu dung, điều trị SXHD cho phù hợp (khoa Nhi, Nhiễm, Nội, khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực, khoa SXHD). Trong trường hợp dịch bùng phát cần thiết phải thành lập đơn vị SXHD tại chỗ để tập trung nguồn lực và tập trung người bệnh để thuận tiện cho việc theo dõi chăm sóc. 

Tổ chức phòng điều trị phù hợp với từng mức độ nặng để tiện chăm sóc và theo dõi. Nên bố trí thành các phòng chăm sóc người bệnh như sau: (1) phòng theo dõi người bệnh SXHD trong giai đoạn cấp tính (sốt), (2) phòng cấp cứu điều trị SXHD nặng, (3) phòng chăm sóc người bệnh SXHD tạm ổn chờ xuất viện.

Có kế hoạch điều chuyển, bổ sung giường bệnh từ các khoa khác để người mắc bệnh SXHD không phải nằm ghép. 

Tăng cường nhân sự chăm sóc và theo dõi SXHD kể cả cuối tuần và ngày lễ, tránh bỏ sót theo dõi người bệnh, đặc biệt các ca bệnh có nguy cơ diễn biến nặng, người bệnh bắt đầu giai đoạn hết sốt, người bệnh có dấu hiệu cảnh báo, người bệnh theo dõi ở phòng cấp cứu… Lưu ý cần bàn giao người bệnh với đầy đủ thông tin giữa các ca trực đảm bảo người bệnh được theo dõi liên tục và chặt chẽ.

 

Tập huấn cập nhật phác đồ điều trị SXHD ngay trước mùa dịch, đảm bảo bố trí nhân sự đã được tập huấn chịu trách nhiệm điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh SXHD. 

Giám sát việc tuân thủ tổ chức hoạt động mùa dịch, chăm sóc, tuân thủ phác đồ hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh SXHD đã được Bộ Y tế ban hành.

Báo cáo theo qui định chống dịch của Bộ Y tế, Sở Y tế địa phương. Đối với các trường hợp nhập viện hoặc tử vong nghi do SXHD cần được xét nghiệm chẩn đoán SXHD 100% trường hợp.

Áp dụng các biện pháp cách ly để hạn chế lây nhiễm chéo hay nhiễm trùng bệnh viện.

Tăng cường huấn luyện SXHD và hỗ trợ đường dây nóng cho tuyến trước, phối hợp, hội chẩn với tuyến trên xử trí các trường hợp phức tạp hay khi cần chuyển viện. Các bệnh viện được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối của hệ thống điều trị SXHD cần tích cực, chủ động tập huấn, chỉ đạo tuyến ngay trước mùa dịch, góp ý tuyến trước điều chỉnh lại các qui trình tiếp nhận, xử lý, theo dõi, điều trị người bệnh cho phù hợp với tình hình của từng bệnh viện, tổng hợp phân tích các trường hợp tử vong, kịp thời rút kinh nghiệm và phổ biến.

Cơ sở vật chất

Giường bệnh: cần bố trí đủ giường cho người bệnh SXHD, tránh nằm ghép. Dự phòng băng ca trong tình huống không huy động đủ giường. Có thể dự trù số giường cần thiết cho đơn vị/ khoa SXHD, khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực như sau: Thời gian nằm viện trung bình của một ca SXHD không sốc là 3-4 ngày, ca SXHD nặng cần nằm cấp cứu, hồi sức tích cực 5-7 ngày. Như vậy, trong 30 ngày (một tháng), một giường thường có thể tiếp nhận khoảng 7 người bệnh mắc SXHD, một giường cấp cứu hồi sức có thể tiếp nhận 4-6 trường hợp nặng. Tùy vào số liệu báo cáo dịch hàng tháng, tỉ lệ nhập viện SXHD chúng ta tính toán số giường phù hợp.

 

Dịch truyền: Ringer lactate, NaCl 0,9%, hydroxyethyl starch (HES) 200 6%, máu và các chế phẩm máu.

Trang thiết bị: ngoài dụng cụ trang thiết bị cơ bản, cần bố trí máy đo Hct tại chỗ ở đơn vị/ khoa SXHD, khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực; dụng cụ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt catheter động mạch; máy theo dõi SpO2; máy theo dõi HA động mạch xâm lấn; bơm tiêm tự động. Tại các bệnh viện tuyến cuối cần trang bị cho khoa Hồi sức tích cực máy thở, máy lọc máu.

Xét nghiệm: test nhanh NS1 chẩn đoán SXHD, xét nghiệm MAC-ELISA chẩn đoán SXHD, điều kiện phương tiện lấy mẫu, vận chuyển mẫu phân lập vi rút Dengue, RT-PCR gửi các trung tâm xét nghiệm theo qui định của Bộ Y tế, Sở Y tế đảm bảo theo dõi chức năng các cơ quan, rối loạn điện giải đồ, đông máu. Các xét nghiệm hóa sinh, huyết học, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh khác tùy vào khả năng điều trị của từng bệnh viện mà trang bị phù hợp. Tuy nhiên cần cam kết thời gian trả kết quả không bị chậm trễ ảnh hưởng tới công tác điều trị.

Thuốc: hạ sốt, Oresol, lợi tiểu, dobutamine, dopamine, adrenaline…

Các phương tiện kiểm soát nhiễm khuẩn, vận chuyển người bệnh.

Văn phòng phẩm: tờ rơi, tờ bướm hướng dẫn cách phát hiện dấu hiệu nặng, cách chăm sóc tại nhà và phòng ngừa SXHD, sơ đồ xử trí người bệnh SXHD, phiếu chuyển viện SXHD, điện thoại, fax, internet…

phòng ngừa

Phòng ngừa sxhd trong cộng đồng

Thực hiện công tác giám sát, phòng chống SXHD theo qui định của Bộ Y tế.

Vắc-xin phòng bệnh đang tiếp tục được đánh giá.

Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (lăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.

Phòng ngừa nhiễm khuẩn chéo tại bệnh viện

Nguyên tắc phòng ngừa

Việc phòng chống nhiễm khuẩn chéo trong SXHD 

Phòng ngừa lây nhiễm chéo từ người bệnh bị SXHD cho người bệnh khác, nhân viên y tế và người nhà người bệnh.

Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện cho người bệnh SXHD nằm điều trị tại các cơ sở y tế.

Phòng ngừa lây nhiễm cho nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc và điều trị những người bệnh có thủ thuật xâm lấn và phơi nhiễm với máu và chế phẩm của máu.

Nguyên tắc phòng ngừa trong bệnh viện cần phải được áp dụng như sau:

Thực hiện cách ly và phòng chống nhiễm khuẩn.

Sử dụng các biện pháp ngăn ngừa lây nhiễm các tác nhân đa kháng thuốc trong bệnh viện cho người bệnh SXHD và nhân viên y tế.

Sử dụng kỹ thuật chăm sóc vô khuẩn khi có thủ thuật xâm lấn (như tiêm truyền, thông khí hỗ trợ…).

Sử dụng biện pháp phòng ngừa các tác nhân lây truyền qua đường máu cho nhân viên y tế khi phơi nhiễm với máu và chế phẩm máu.

Thực hiện nghiêm ngặt qui định về vệ sinh môi trường trong bệnh viện.

Một số biện pháp phòng ngừa cơ bản

Cách ly phòng ngừa

Người bệnh bị SXHD cần có đơn nguyên riêng.

Khu vực cách ly trên không cần phải có những cảnh báo nguy hiểm, và chỉ cần những hướng dẫn cho người bệnh và khách thăm viếng biết giới hạn việc cho trẻ nhỏ vào thăm.

Thân nhân khi chăm sóc không cần thiết phải mang phương tiện phòng hộ cá nhân, chỉ bắt buộc mặc áo choàng khi trực tiếp chăm sóc người bệnh trong bệnh viện và phải được hướng dẫn rửa tay, vệ sinh thân thể cho người bệnh nhằm tránh lây nhiễm các tác nhân trong bệnh viện.

Đồ vải của người bệnh được thu gọn và xử lý như đồ vải người bệnh bình thường.

Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện cho người bệnh SXHD nằm điều trị tại các cơ sở y tế

Nhân viên y tế khi chăm sóc người bệnh có chăm sóc đặc biệt như đặt ống thông động tĩnh mạch cần phải tuyệt đối tuân thủ kỹ thuật tiêm truyền vô khuẩn và chăm sóc sau khi đặt cũng như giám sát nhiễm trùng bệnh viện, các kỹ thuật này bao gồm:

Đối với tiêm truyền mạch máu

Rửa tay trước và sau khi đặt ống thông mạch máu.

Sát trùng da với cồn 70º hoặc cồn 70% trong chlorhexidine 0,5% trước khi đặt.

Kỹ thuật che phủ nơi tiêm chích băng gạc vô trùng.

Chăm sóc và theo dõi sau khi đặt, phát hiện kịp thời trường hợp nhiễm trùng hoặc hư đường truyền để có can thiệp kịp thời.

Xử lý dụng cụ bẩn sau khi sử dụng đúng theo qui định.

Quản lý chất thải lây nhiễm (máu và các bệnh phẩm, mẫu máu xét nghiệm theo đúng qui định xử lý chất thải lâm sàng lây nhiễm và sắc nhọn).

Đối với hô hấp hỗ trợ

Rửa tay khi làm thủ thuật và chăm sóc người bệnh có hô hấp hỗ trợ.

Mang găng vô trùng khi thực hiện thao tác thở máy, đặt nội khí quản…

Kỹ thuật cho người bệnh thở máy vô trùng…

Khử khuẩn dụng cụ hô hấp (dây oxy, bình làm ẩm, máy thở…).

Phòng ngừa lây nhiễm cho nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc và điều trị những người bệnh có thủ thuật xâm lấn và phơi nhiễm với máu và chế phẩm của máu. 

Hướng dẫn nhân viên y tế biết các cẩn trọng chuẩn khi có phơi nhiễm với máu, chế phẩm có chứa máu và dịch bài tiết của người bệnh.

Phòng ngừa tai nạn do vật sắc nhọn đâm (thí dụ như kim chích trong khi lấy máu làm xét nghiệm, khi tiêm truyền…). 

tình huống lâm sàng

Sxhd trẻ em 

SXHD truyền dịch sớm khi không có chỉ định

Bệnh nhi nữ 50 tháng tuổi, cân nặng 17 kg, cao 105 cm. Bệnh diễn tiến 4 ngày, sốt cao, nhức đầu, mệt.

Lý do đưa đến cơ sở y tế Sốt và mệt.

Bệnh sử

 

Dấu hiệu

Ngày 1

Sốt cao liên tục, uống thuốc hạ sốt paracetamol không hạ.

Ngày 2, 3

Sốt cao, thỉnh thoảng nhợn ói. Ăn uống được. Khám ở phòng khám tư được cho truyền dịch mỗi ngày 500ml Ringger lactate.

Ngày 4

Sốt giảm, đau bụng nhiều ở hạ sườn phải kèm ói 3 lần, mệt nhiều, nhập bệnh viện lúc 17:00 12/1/2019.

Tiền sử: Khỏe mạnh trước đó.

Tình trạng lúc nhập viện

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 118 lần/phút, HA 80/60 mmHg, 

Nhịp thở 20 lần/phút; Nhiệt độ 37,60C; SpO2 99% 

Sờ tay chân, CRT 

Mát, CRT 3 giây

Tri giác

Tỉnh, lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

 

Tim, phổi

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 2 cm dưới hạ sườn phải, ấn đau

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết da ở cánh tay, cẳng chân

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 46%; Bạch cầu 3300/mm3; Tiểu cầu 65.000/ mm3

NS1 

(+)

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày 4

 

Sốt cao liên tục, xuất huyết dưới da, biểu hiện sốc với lừ đừ, tay chân lạnh, CRT kéo dài 3 giây, mạch nhanh 118 lần/phút, HA kẹt 80/60 mmHg Hct tăng 46%, tiểu cầu giảm 65.000/mm3

NS1 dương tính

 

Điều trị

Lý do

Truyền dịch Ringer lactat 340ml/giờ 

Chống sốc (20 ml/kg/giờ)

 

 

Diễn tiến sau điều trị 60 phút

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 102 lần/phút, HA 90/60 mmHg, 

Nhịp thở 20 lần/phút, SpO2 98% 

Sờ tay chân, CRT 

Ấm, CRT

Tri giác

Tỉnh 

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

 

Tim, phổi

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 2 cm dưới hạ sườn phải, ấn đau

Xét nghiệm

Kết quả

Hct

41%

Chẩn đoán

Sốc xuất huyết Dengue ngày 4

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày 4 có cải thiện lâm sàng, Hct sau bù dịch giờ đầu

Mạch chậm lại 102 lần/phút, HA cải thiện 90/60 mmHg, tay chân ấm, CRT

Điều trị tiếp theo

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

M (l/ph)

HA (mmHg)

Nước tiểu

Hct/Lactate /khí máu

12/1

17:00

118

80/60

 

46%

Ringer lactate

340ml/giờ

(20 ml/kg/giờ)

18:00

102

90/60

 

41%

Ringer lactat

170ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

Bài học kinh nghiệm:

Chẩn đoán dựa vào:

Lâm sàng của sốc SXHD với sốt cao, chấm xuất huyết dưới da và biểu hiện sốc như lừ đừ, tay chân lạnh, CRT kéo dài 3 giây, mạch nhanh 118 lần/phút, HA kẹt 80/60 mmHg.

Hct tăng cao 46%, tiểu cầu giảm nhanh 65.000/mm3. 

NS1 dương tính.

Điều trị:

Giai đoạn sốt cao không có chỉ định truyền dịch dự phòng sốc SXHD khi người bệnh vẫn còn ăn uống được.

Khi sốc SXHD, cần truyền dịch chống sốc bằng dung dịch điện giải đẳng trương Ringer lactate hoặc NaCl 0,9%.

SXHD cảnh báo

Bệnh nhi nam 36 tháng tuổi, cân nặng 20 kg, cao 100 cm. Bệnh diễn tiến 4 ngày, sốt cao, nhợn ói, ngày nhập viện lúc 14:00 vì ói 6 lần, chảy máu mũi, đau bụng liên tục ở hạ sườn phải.

Lý do đưa đến cơ sở y tế

Sốt và chảy máu mũi.

Bệnh sử

 

Dấu hiệu

Ngày 1

Sốt cao liên tục, uống thuốc hạ sốt paracetamol không hạ

Ngày 2, 3

Sốt cao, thỉnh thoảng nhợn ói

Ngày 4

Sốt cao, ói 6 lần từ 12:00 trưa, chảy máu mũi, ăn và uống nước kém

Tiền sử: Khỏe mạnh trước đó. Mẹ mới bị sốt xuất huyết cách 1 tuần.

Tình trạng lúc nhập viện

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 132 lần/phút, HA 100/60 mmHg, 

Nhịp thở 20 lần/phút; Nhiệt độ 390C; SpO2 99% 

Sờ tay chân, CRT 

Mát, CRT 2 giây

Tri giác

Tỉnh, lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

 

Tim, phổi

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 2 cm dưới hạ sườn phải, ấn đau

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết dưới da ở cổ chân, cẳng chân

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 45%; Bạch cầu 4050/mm3; Tiểu cầu 82.000/ mm3

NS1 

(+)

Chẩn đoán

Sốt xuất huyết Dengue có DHCB N4, dư cân

 

Chẩn đoán

Lý do

SXHD có DHCB ngày 4

 

Sốt cao liên tục, xuất huyết dưới da, dịch tễ có mẹ bị SXHD cách 1 tuần

Người bệnh có DHCB vì lừ đừ, ói 6 lần trong vòng 2 giờ (ói ≥ 4 lần trong vòng 6 giờ), chảy máu mũi, đau bụng hạ sườn phải, Hct tăng 45%, TC giảm 82.000/mm3

NS1 dương tính

Dư cân → Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch theo CDC: 14kg 

BMI 20 

 

Điều trị

Lý do

Truyền dịch RL 140ml/giờ (10 ml/kg/giờ)

Nôn ói nhiều, uống nước kém, mạch nhanh 132 lần/phút, HA bình thường 100/60 mmHg, tay mát, cô đặc máu Hct 45%

Glucose 10% 20ml TMC (1-2ml/kg)

Đường huyết nhanh 60mg%

Paracetamol 325mg, uống 2/3 viên  (10-15 mg/kg)

Sốt 39ºC

 

Diễn tiến sau điều trị 60 phút

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

M 110 lần/phút, HA 110/70 mmHg, 

Nhịp thở 22 lần/phút, nhiệt độ 38ºC, SpO2 98% 

Sờ tay chân, CRT 

Ấm, CRT 2 giây

Tri giác

Tỉnh 

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 2 cm dưới hạ sườn phải, ấn đau

 

Xét nghiệm 

 

Xét nghiệm

Kết quả

Hct

43%

 

 

Chẩn đoán

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ngày 4, dư cân

 

Chẩn đoán

Lý do

SXHD có dấu hiệu cảnh báo ngày 4, dư cân có cải thiện lâm sàng, Hct sau bù dịch giờ đầu

Mạch chậm lại 110 lần/phút, HA cải thiện 110/70 mmHg, Hct giảm 45% → 43%

 

 

Điều trị tiếp theo

 

Ngày

Giờ

Lâm sàng

 

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/Lactate

/khí máu

CN hiệu chỉnh truyền dịch: 14 kg

29/10

14:00

132

100/60

 

45%

Ringer lactate (RL)

140ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

15:00

110

110/70

 

43%

RL 105ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

17:00

115

100/60

Tiểu

100ml vàng

Nhợn ói

43%

RL RL 105ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

19:00

120

95/60

Nhợn ói

44%

RL 140ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

20:00

118

95/65

Ói

44%

RL 140ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

 

 

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/Lactate

/khí máu

CN hiệu chỉnh truyền dịch: 14 kg

21:00

114

100/70

Tiểu

110ml vàng sậm

43%

HES 200 6%

105ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

23:00

105

110/60

Nhịp thở 50 lần/phút

Phổi phế âm đều hai bên, không ran

SpO2 93%

40%

Thở oxy 2 lít/phút

HES 200 6% 70ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

30/10

01:00

99

110/65

 

38%

HES 200 6% 70ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

03:00

95

110/70

Tiểu 150ml

37%

RL 70ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

07:00

98

100/60

 

38%

RL 45ml/giờ

(3 ml/kg/giờ )

11:00

100

100/60

Tiểu 180 ml

Thở ậm ạch

39%

Thở NCPAP

RL 45ml/giờ

(3 ml/kg/giờ )

15:00

99

100/60

Tiểu 100 ml

39%

Ngưng truyền dịch

 

Bài học kinh nghiệm

Chẩn đoán dựa vào:

Lâm sàng của SXHD và dấu hiệu cảnh báo (lừ đừ, ói ≥ 4 lần/6 giờ, đau bụng hạ sườn phải, chảy máu mũi, Hct tăng cao 45%, tiểu cầu giảm nhanh 82.000/mm3). 

NS1 dương tính.

Điều trị

Chi mát, mạch nhanh 132 lần/phút, HA bình thường 100/60 mmHg, Hct tăng cao 45% cần bù dịch Ringer lactat 10ml/kg/giờ ở giờ đầu tiên (tốc độ cao so với cảnh báo).

Khi người bệnh suy hô hấp mà đang truyền dịch thì cần tìm nguyên nhân như phù phổi cấp, tràn dịch màng phổi, toan chuyển hóa. 

Ở thời điểm 21:00, chỉ định CPT sai vì người bệnh không sốc, không cô đặc máu (mạch 114 lần/phút, HA 100/70 mmHg, tiểu 110 ml, Hct 43% không tăng thêm so trước đó).

Nguyên nhân suy hô hấp ở người bệnh này có khả năng do truyền duy trì CPT nhiều.

Sốc SXHD

Bệnh nhi nữ 7 tuổi, cân nặng 22,5 kg, chiều cao 123 cm bệnh sử 4 ngày, sốt, nhức đầu, ăn uống kém, mệt nhập viện.

Lý do đưa đến cơ sở y tế

Sốt kèm mệt.

Bệnh sử

 

Dấu hiệu

Ngày 1, 2

Sốt cao liên tục, uống thuốc hạ sốt paracetamol không hạ

Ngày 3, 4

Còn sốt cao, nhức đầu

Ngày 5

Bớt sốt, ăn uống kém, ói, mệt

Tiền sử: Khỏe mạnh trước đó.

Tình trạng lúc nhập viện

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 120 lần/phút, HA 90/70 mmHg, 

Nhịp thở 22 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 99% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 4 giây

Tri giác

Lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết dưới da ở cẳng tay, cẳng chân

Xét nghiệm

 

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 44%; Bạch cầu 3800/mm3; Tiểu cầu 45.000/mm3

NS1 

(+)

Chẩn đoán: Sốc SXHD ngày 5

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày 5

Lâm sàng sốt cao liên tục ngày 5, chấm xuất huyết dưới da, biểu hiện sốc với mạch nhanh 120 lần/phút, HA tụt, kẹt 90/70 mmHg, tay chân lạnh, CRT 4 giây, Hct tăng 44%, tiểu cầu giảm 45.000/mm3

NS1 dương tính

 

Điều trị

Điều trị

Lý do

Truyền dịch Ringer lactat 450ml/giờ 

Chống sốc (20 ml/kg/giờ)

Diễn tiến sau điều trị 60 phút

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 100 lần/phút, HA 90/60 mmHg, 

Nhịp thở 22 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 99% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 3 giây

Tri giác

Lừ đừ

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng  

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải

Xét nghiệm 

 

Xét nghiệm

Kết quả

Hct

40%

Chẩn đoán 

Sốc SXHD ngày thứ 5.

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày thứ 5, cải thiện lâm sàng và Hct sau điều trị

Mạch chậm lại 100 lần/phút, HA 90/60 mmHg, Hct giảm 40%

Điều trị tiếp theo

 

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Nước tiểu

Hct/ Lactate/ khí máu

25/10

6:30

120

90/70

 

44%

Ringer lactate (RL)

450ml/giờ

(20 ml/kg/giờ)

7:30

100

90/60

 

40%

RL 225ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

9:30

100

90/60

 

 

RL 170ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

11:30

100

90/60

 

 

RL 110ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

12:30

120

80/60

 

45%

HES 200 6% 170ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

14:30

100

100/70

150ml

42%

HES 200 6% 110ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

18:30

100

90/60

 

42%

HES 200 6% 65ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

22:30

98

100/70

100ml vàng sậm

41%

HES 200 6% 65ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

26/10

2:30

106

100/70

 

44%

HES 200 6% 65ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

5:30

110

100/80

 

49%

HES 200 6% 170ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

6:30

100

100/70

 

45%

HES 200 6% 110ml/giờ

(5 ml/kg/giờ) 

8:30

100

100/70

 

 

HES 200 6% 110ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

Chuyển viện

 

Bài học kinh nghiệm:

Chẩn đoán dựa vào:

Lâm sàng của sốc SXHD dựa vào sốt, chấm xuất huyết da, mạch nhanh  120 lần/phút, HA 90/70 mmHg, tay chân mát, CRT 4 giây, Hct tăng cao 44%, tiểu cầu giảm 45.000/mm3.

NS1 dương tính.

Điều trị:

Thời điểm 12giờ30 tái sốc lần đầu, nên truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ thay vì  7,5 ml/kg/giờ.

Thời điểm 22giờ30 có thể chuyển CPT sang điện giải vì lâm sàng ổn định với mạch 98 lần/phút, HA 100/70 mmHg, Hct 41%, tiểu 100 ml.

Thời điểm 5giờ30 tái sốc lần hai nên đo CVP để hướng dẫn tốc độ truyền dịch.

Sốc SXHD thất bại với bù Ringer lactate giờ đầu có tổn thương gan

Bệnh nhi nam 12 tuổi, cân nặng 36 kg, chiều cao 148 cm, nhập viện vì sốt 5 ngày, đau bụng, tay chân lạnh.

Lý do đưa đến cơ sở y tế

Sốt kèm đau bụng.

Bệnh sử

 

Dấu hiệu

Ngày 1

Sốt cao liên tục, uống thuốc hạ sốt paracetamol không hạ

Ngày 2-4

Sốt, nhức đầu

Ngày 5

Bớt sốt, ăn uống kém, đau bụng nhiều vùng thượng vị và hạ sườn phải, tay chân lạnh, mệt

Tiền sử: Khỏe mạnh trước đó.

Tình trạng lúc nhập viện

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 100 lần/phút, HA 90/70 mmHg, 

Nhịp thở 20 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 97% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 5 giây

Tri giác

Lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải, ấn đau

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết dưới da ở bàn tay, cẳng tay

Xét nghiệm

 

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 47%; Bạch cầu 3700/mm3; Tiểu cầu 53.000/mm3

NS1 

(+)

Chẩn đoán

Sốc SXHD ngày thứ 5

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày thứ 5

 

Lâm sàng sốt cao liên tục, chấm xuất huyết dưới da, biểu hiện sốc với mạch nhanh 100 lần/phút, HA kẹt 90/70 mmHg, tay chân lạnh, CRT 5 giây

Hct tăng 47%; Tiểu cầu giảm 53.000/mm3

NS1 dương tính

 

 

Điều trị

Điều trị

Lý do

Truyền dịch Ringer lactate 720ml/giờ

Chống sốc (20 ml/kg/giờ)

Diễn tiến sau điều trị 60 phút

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 90 lần/phút, HA 90/60 mmHg, 

Nhịp thở 24 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 98% 

Sờ tay chân, CRT 

Ấm, CRT 2 giây

Tri giác

Lừ đừ

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải

Xét nghiệm 

 

Xét nghiệm

Kết quả

Hct

45%

AST/ALT

665/ 480 U/L

Chẩn đoán

Sốc SXHD ngày thứ 5 có tổn thương gan mức độ trung bình

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày thứ 5 có tổn thương gan mức độ trung bình

Lâm sàng có cải thiện mạch chậm lại 90 lần/phút, HA

90/60 mmHg, tay chân ấm, CRT 2 giây nhưng Hct còn cao

45% và tăng men gan ALT 480 U/L mức độ trung bình

Điều trị tiếp theo

 

 

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Hct/

Lactate/ khí máu

Khác

19/11

23:30

100

90/70

47%

 

Ringer          lactate  (RL) 720ml/giờ

(20 ml/kg/giờ)

20/11

00:30

90

90/60

45%

 

RL 360ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

2:30

84

90/60

47%

38,5º C

 

AST

650

ALT

480

RL 270ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

Paracetamol 500mg 1 viên

4:30

86

90/60

 

 

RL 180ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

8:30

86

90/60

 

 

RL 110ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

9:30

100

90/70

55%

 

HES 200 6% 270ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

11:30

90

90/60

47%

 

HES 200 6% 180ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

Chuyển viện

 

 

Bài học kinh nghiệm

Chẩn đoán dựa vào:

Lâm sàng của sốc SXHD (mạch nhanh 100 lần/phút, HA kẹt 90/70 mmHg, tay chân lạnh, CRT 5 giây, Hct tăng cao 47%, tiểu cầu giảm 53.000/mm3).

Tổn thương gan với men gan ALT tăng cao 480 U/L.

NS1 dương tính.

Điều trị:

Thời điểm 2giờ30 nên thay Ringer lactate bằng Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% trong trường hợp SXHD có tổn thương gan với gan to và ALT tăng cao. 

Thời điểm 2giờ30, không cho paracetamol thường qui để hạ sốt khi người bệnh có tổn thương gan và chỉ sốt mức độ trung bình ( 

Hct còn cao sau bù dịch 1-2 giờ đầu, nên xem xét đổi CPT sớm, sau đó chuyển lại dung dịch điện giải khi tình trạng ổn.

Thời điểm 9giờ30 tái sốc lần 1 với Hct 55%, nên truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ.

SXHD xuất huyết tiêu hóa

Bệnh nhi nữ 33 tháng tuổi, cân nặng 12 kg, chiều cao 92 cm, bệnh sử 6 ngày, sốt cao liên tục, ăn uống kém, ói dịch nâu đen, tay chân lạnh, nhập viện.

Lý do đưa đến cơ sở y tế

Sốt kèm ói dịch nâu đen.

Bệnh sử

 

Dấu hiệu

Ngày 1

Sốt cao liên tục, uống thuốc hạ sốt paracetamol không hạ

Ngày 2-5

Sốt, biếng ăn

Ngày 6

Bớt sốt, ăn uống kém, ói dịch nâu đen 3 lần, tay chân lạnh, mệt

Tiền sử: Khỏe mạnh trước đó.

Tình trạng lúc nhập viện

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 124 lần/phút, HA 80/60 mmHg, 

Nhịp thở 20 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 97% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 3 giây

Tri giác

Lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết da ở cánh tay, cẳng tay

Xét nghiệm

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 44%; Bạch cầu 3200/mm3; Tiểu cầu 40.000/mm3

NS1 

(+)

Chẩn đoán

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày thứ 6 có xuất huyết tiêu hóa

 

Lâm sàng sốt cao liên tục, chấm xuất huyết dưới da, biểu hiện sốc với mạch nhanh 124 lần/phút, HA kẹt 80/60 mmHg, tay chân lạnh, CRT 3 giây, ói dịch nâu đen

Hct tăng 44%, tiểu cầu giảm 40.000/mm3, NS1 dương tính

Điều trị

 

Điều trị

Lý do

Truyền dịch Ringer lactate 240ml/giờ

Chống sốc (20 ml/kg/giờ)

 

                                                                       

Diễn tiến sau điều trị ban đầu 60 phút

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 120 lần/phút, HA 80/50 mmHg, 

Nhịp thở 34 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 96% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 3 giây

Tri giác

Lừ đừ

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải

Xét nghiệm 

Xét nghiệm

Kết quả

Hct

41%

Chẩn đoán

 

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày thứ 6 có xuất huyết tiêu hóa, cải thiện lâm sàng, Hct còn cao

Mạch chậm lại 120 lần/phút, HA 80/50 mmHg cải thiện nhưng tay chân còn lạnh, CRT 3 giây, Hct có giảm nhưng còn cao 41%

 

 

Điều trị tiếp theo

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Hct/ Lactate/ khí máu

28/12

17:15

124

80/60

44%/ 2,72

Ringer lactate (RL)

240ml/giờ

(20 ml/kg/giờ)

18:15

120

80/50

41%

RL 120ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

19:15

120

80/55 mờ

41%

HES 200 6%

180ml/giờ

(15 ml/kg/giờ)

20:15

130

85/55

33%

HES 200 6%

120ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

22:15

134

85/55

32%

HES 200 6% 90ml/giờ

7,5 ml/kg/giờ

00:15

140

85/53

30%

HES 200 6% 60ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

02:15

140

85/53

30%

HES 200 6% 35ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

Chuyển viện

Bài học kinh nghiệm: 

Chẩn đoán dựa vào:

Lâm sàng của sốc SXHD với mạch nhanh 124 lần/phút, HA kẹt 90/70 mmHg, tay chân lạnh, CRT 3 giây, chấm xuất huyết dưới da, ói dịch nâu đen.

Hct tăng cao 44%, tiểu cầu giảm 40.000/mm3.

NS1 dương tính.

Điều trị:

Hct còn cao sau bù dịch 1-2 giờ đầu, nên xem xét đổi CPT sớm, sau đó chuyển lại dung dịch điện giải khi tình trạng ổn.

Thời điểm 20giờ15 có Hct 33% (

Thời điểm 20giờ15 khi Hct thấp 33% và còn sốc cần kiểm tra tiểu cầu, chức năng đông máu để kịp thời truyền các chế phẩm máu nếu có chỉ định.

Sốc SXHD nặng

Bệnh nhi nữ 13 tuổi, cân nặng 55 kg, chiều cao 157 cm, bệnh 4 ngày, sốt, đau đầu, ngày nhập viện ói 3 lần, đau bụng.

Lý do đưa đến cơ sở y tế

Sốt kèm đau bụng.

Bệnh sử

 

Dấu hiệu

Ngày 1

Sốt cao liên tục, uống thuốc hạ sốt paracetamol không hạ

Ngày 2, 3

Sốt, đau cơ, đau đầu

Ngày 4

Sốt nhẹ, ói 3 lần, đau bụng vùng hạ sườn phải nhiều và liên tục

Tiền sử: Khỏe mạnh trước đó.

 

Tình trạng lúc nhập viện

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 150 lần/phút, HA 64/55 mmHg, 

Nhịp thở 20 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 99% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 5 giây

Tri giác

Tỉnh 

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 2 cm dưới hạ sườn phải

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết dưới da ở cánh tay, cẳng chân

Xét nghiệm

 

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 55%; Bạch cầu 3800/mm3; Tiểu cầu 65.000/mm3

NS1

(+)

Chẩn đoán

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD nặng ngày thứ 4

 

Sốt cao liên tục, chấm xuất huyết dưới da, sốc nặng với mạch rất nhanh 150 lần/phút, HA tụt 64/55 mmHg, tay chân lạnh, CRT 5 giây

Hct tăng cao 55%, tiểu cầu giảm 65.000/mm3, NS1 dương tính

Điều trị

 

Điều trị

Lý do

Thở oxy 3 lít/phút

Sốc nặng

Truyền dịch Ringer lactate 1100ml/15 phút

Chống sốc (20ml/kg/15 phút)

Diễn tiến sau điều trị ban đầu 15 phút

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 120 lần/phút, HA 90/70 mmHg, 

Nhịp thở 22 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 99% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 3 giây

Tri giác

Tỉnh 

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 2 cm dưới hạ sườn phải

Xét nghiệm 

Xét nghiệm

Kết quả

Hct

44%

Chẩn đoán

 

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD nặng ngày thứ 4

Lâm sàng còn tình trạng sốc với mạch nhanh 120 lần/phút, HA kẹt 90/70 mmHg, tay chân còn lạnh, CRT 3 giây

Điều trị tiếp theo

 

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/ Lactate/ khí máu/Khác

25/10

6:30

150

64/55

Thở 20 lần/phút

55%

Thở oxy

Ringer lactate

(RL) 1100ml/15 phút (20ml/kg/15 phút)

6:45

120

90/70

Thở 22 lần/phút

HES 200 6% 1100ml/giờ

(20 ml/kg/giờ)

7:45

100

100/60

 

44%

HES 200 6%

550ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

9:45

100

110/60

 

 

HES 200 6%

410ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

11:45

120

120/60

 

40%

HES 200 6%

275ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

14:45

130

130/70

 

48%

HES 200 6%

550ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

15:45

110

130/60

 

44%

HES 200 6%

275ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

17:45

140

130/80

Thở ậm ạch 30 lần/phút

40%

X-quang:

TDMP lượng

ít

HES 200 6%

410ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

 

 

 

Ngày

Giờ

 

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/ Lactate/ khí máu/Khác

 

 

    

19:45

140

140/70

 

38%

HES 200 6%

275ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

21:45

150

140/70

 

38%

HES 200 6%

165ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

Chuyển viện

Bài học kinh nghiệm

Chẩn đoán dựa vào:

Lâm sàng của sốc SXHD nặng (mạch rất nhanh 150 lần/phút, HA tụt 64/55 mmHg, tay chân lạnh, CRT 5 giây.

Hct tăng cao 55%, tiểu cầu giảm 65.000/mm3, NS1 dương tính.

Điều trị:

Đánh giá tái sốc cần dựa trên mạch, HA, CRT chứ không dựa duy nhất vào Hct tăng.

Thời điểm 17giờ45 cần cho thở NCPAP sớm khi có dấu hiệu gắng sức và đo CVP.

Thời điểm sau 1 liều HES 5 ml/kg/giờ, nếu người bệnh ra sốc kèm Hct bình thường nên chuyển CPT sang điện giải.

Sốc SXHD nặng chuyển từ cao phân tử sang điện giải khi ra sốc

Bệnh nhi nữ 10 tuổi, cân nặng 35 kg, chiều cao 139 cm, bệnh 5 ngày, sốt cao liên tục, ói 5 lần, ăn uống kém, đau bụng, mệt, nhập viện lúc 8giờ45 24/5/2019.

Lý do đưa đến cơ sở y tế

Sốt kèm mệt.

Bệnh sử

 

Dấu hiệu

Ngày 1

Sốt cao liên tục, uống thuốc hạ sốt paracetamol không hết sốt

Ngày 2-4

Sốt, ăn uống kém

Ngày 5

Bớt sốt, đau bụng nhiều vùng hạ sườn phải, tay chân lạnh, ói 5 lần, mệt

Tiền sử: Khỏe mạnh trước đó.

Tình trạng lúc nhập viện

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 132 lần/phút, HA 70/60 mmHg, 

Nhịp thở 26 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 97% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 4 giây

Tri giác

Tỉnh, lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết dưới da ở cẳng tay, cẳng chân

Xét nghiệm

 

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 53%; Bạch cầu 3100/mm3; Tiểu cầu 44.000/mm3

NS1 

(+)

Chẩn đoán

 

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD nặng ngày thứ 5

Lâm sàng sốt cao liên tục, chấm xuất huyết dưới da, biểu hiện sốc nặng với lừ đừ, mạch nhanh 132 lần/phút, HA tụt, kẹt 70/60 mmHg, tay chân lạnh, CRT kéo dài 4 giây

 Hct tăng cao 53%, tiểu cầu giảm 44.000/mm3, NS1 dương tính

Điều trị

Điều trị

Lý do

Thở oxy 3 lít/phút

Truyền dịch RL 750ml/giờ

 

Chống sốc (20ml/kg/15 phút)

Diễn tiến sau điều trị 15 phút

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 120 lần/phút, HA 100/80 mmHg, 

Nhịp thở 26 lần/phút, SpO2 98% 

Sờ tay chân, CRT 

Ấm, CRT 3 giây

Tri giác

Tỉnh, lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải

Xét nghiệm 

 

Xét nghiệm

Kết quả

Hct

47%

Chẩn đoán

 

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD nặng ngày thứ 5

Lâm sàng có cải thiện với mạch chậm lại 106 lần/phút, HA 100/70 mmHg, tay chân ấm, CRT 2 giây, Hct giảm 53% 47%

Điều trị tiếp theo

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/ Lactate/ khí máu/Khác

24/5

8:45

132

70/60

Thở 26 lần/phút

Hct 53%

Thở oxy

RL 750ml/15 phút

(20ml/kg/15 phút)

9:00

120

100/80

Thở 26 lần/phút

Hct 47%

HES 200 6%

350ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

10:00

102

120/60

 

Hct 43%

HES 200 6%

260ml/giờ

(7,5 ml/kg/giờ)

12:00

80

130/60

 

Hct 41%

AST 790, ALT

650

HES 200 6%

175ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

14:00

82

130/60

Tiểu 400ml

Hct 40%

Lactate 1,2

pH 7,46

pCO2 33,5

pO2/FiO2 170/30%

HCO322,5

NaCl 0,9%

175ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

17:00

84

120/70

 

Hct 39%

NaCl 0,9%

105ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

21:00

86

120/70

 

Hct 1%

NaCl 0,9%

105ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

25/5

80

120/70

 

Hct 40%

NaCl 0,9%

 

Ngày

Giờ

 

Lâm sàng

 

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/ Lactate/ khí máu/Khác

1:00

 

 

 

 

105ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

Sau đó ngưng sau 24 giờ truyền dịch

Bài học kinh nghiệm

Chẩn đoán dựa vào:

Lâm sàng của sốc SXHD nặng với sốt cao, chấm xuất huyết dưới da, mạch nhanh 132 lần/phút, HA tụt kẹt 70/60 mmHg, tay chân lạnh, CRT 4 giây.

Hct tăng cao 53%, tiểu cầu giảm 44.000/mm3, NS1 dương tính.

Điều trị:

Theo dõi sát lâm sàng mạch, HA và Hct để điều chỉnh tốc độ dịch truyền.

Có chỉ định CPT 10ml/kg/giờ sau bolus Ringer lactate 20ml/kg/15ph do mạch nhanh, HA tụt kẹt nặng.

Thời điểm 14giờ00 chuyển đổi CPT đang ở tốc độ 5 ml/kg/giờ sang điện giải NaCl 0,9% 5 ml/kg/giờ phù hợp do người bệnh ra sốc với mạch 82 lần/phút, HA 130/80 mmHg, tiểu khá, Hct 40%, khí máu động mạch và lactate máu bình thường.

Nhờ chuyển CPT sang điện giải khi người bệnh ra sốc nên tổng lượng CPT sử dụng ít (35ml/kg) để tránh tác dụng phụ của CPT (suy hô hấp, rối loạn đông máu, suy thận, suy gan).

Sốc SXHD nặng, suy hô hấp, albumin máu giảm nặng

Bệnh nhi nam 57 tháng, cân nặng 17 kg, chiều cao 107 cm, bệnh 5 ngày, sốt cao liên tục, ăn uống kém, đau bụng, mệt.

Lý do đưa đến cơ sở y tế

Sốt, đau bụng kèm mệt.

Bệnh sử

 

Dấu hiệu

Ngày 1

Sốt cao liên tục, uống thuốc hạ sốt paracetamol không hết sốt

Ngày 2-4

Sốt, ăn uống kém

Ngày 5

Bớt sốt, đau bụng nhiều, tay chân lạnh, mệt

Tiền sử: Khỏe mạnh trước đó.

Tình trạng lúc nhập viện

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 140 lần/phút, HA 60/40 mmHg, 

Nhịp thở 28 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC; SpO2 97% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 5 giây

Tri giác

Tỉnh, lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết dưới da ở ngực, cẳng tay

Xét nghiệm

 

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 50%; Bạch cầu 3700/mm3; Tiểu cầu 53.000/mm3

NS1 

(+)

Chẩn đoán

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD nặng ngày thứ 5

Lâm sàng sốt cao liên tục, chấm xuất huyết da, biểu hiện sốc nặng với lừ đừ, mạch nhanh 140 lần/phút, HA tụt, kẹt 60/40 mmHg, tay chân lạnh, CRT kéo dài 5 giây

Hct tăng cao 50%, tiểu cầu giảm 53.000/mm3, NS1 dương tính

Điều trị

Điều trị

Lý do

Truyền dịch Ringer lactate 340ml/giờ (20ml/kg/15 phút)

Chống sốc

Diễn tiến sau điều trị 15 phút

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 120 lần/phút, HA 70/60 mmHg, 

Nhịp thở 28 lần/phút; Nhiệt độ 37ºC;

SpO2 98% 

Sờ tay chân, CRT 

Lạnh, CRT 3 giây

Tri giác

Lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim, phổi

 

Tim đều, phổi không ran

Bụng

Mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn phải

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết dưới da ở bàn tay, cẳng tay

Xét nghiệm 

Xét nghiệm

Kết quả

Hct

47%

Điều trị tiếp theo

 

Điều trị

Lý do

Truyền dịch HES 340ml/giờ

Chống sốc (20ml/kg/15 phút)

Sau 16 giờ điều trị tổng dịch 145 ml/kg/16 giờ, trong đó HES 125 ml/kg

Ngày

Giờ

Lâm sàng

 

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/ Lactate/ khí máu/Khác

14/12

23:30

120

90/60

 

Hct 38%

AST 110

ALT 45

HES 200 6% 85ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

15/12

01:30

120

90/60

 

Hct 45%

Alb 8 g/l

HES 200 6%

170ml/giờ

(10 ml/kg/giờ)

2:30

100

90/60

SpO2

96%

Tiểu

200 ml

Hct 45%

Tràn dịch ổ bụng nhiều, tràn dịch màng phổi nhiều

HES 200 6% 85ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

Albumin 5% 85ml/giờ

(5 ml/kg/giờ)

NCPAP

9:30

130

120/60

SpO2

94%,

Thở gắng sức, bụng căng ALBQ 40 cmH2O

Hct 38%

HES 200 6%

50ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

Albumin 5% 50ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

Chọc giải áp, dẫn lưu màng bụng

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/ Lactate/ khí máu/Khác

11:30

90

130/60

 

Hct 37%

Alb 27 g/l

Calci 0,8 mmol/l

HES 200 6% 50ml/giờ

(3 ml/kg/giờ)

Ngưng albumin

CaCl 10% 1 ml + dextrose 5% đủ 5 ml tiêm tĩnh mạch chậm

5 phút

19:30

84

130/50

ALBQ 24 cmH2O

CVP 15 cmH2O

Hct 32%

Ngưng truyền dịch

 

(ALBQ: Áp lực bàng quang) 

Bài học kinh nghiệm

Chẩn đoán dựa vào:

Lâm sàng sốc SXHD nặng (mạch nhanh 140 lần/phút, HA tụt, kẹt 60/40 mmHg, tay chân lạnh, CRT kéo dài 5 giây).

Hct tăng cao 50%, tiểu cầu giảm 53.000/mm3, NS1 dương tính.

Điều trị:

Cần đo CVP sớm để hướng dẫn truyền dịch trong trường hợp sốc SXHD nặng.

Cần chuyển CPT sang điện giải khi ra sốc để không dẫn đến truyền CPT quá nhiều (125ml/kg sau 16 giờ điều trị).

Theo dõi albumin nhất là khi tốc độ thoát huyết tương cao, Hct tăng, tái sốc và lượng dịch nhiều.

Albumin máu giảm do tăng tính thấm thành mạch trong SXHD, tổng hợp giảm và do pha loãng vì truyền nhiều dịch.

Thời điểm 11:30 nên chuyển HES sang Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% do mạch 90 lần/phút, HA 130/60 mmHg, Hct 37%. 

Theo dõi calci để điều chỉnh kịp thời khi hạ Calci còn 0,8 mmol/l. 

Chọc giải áp màng bụng khi áp lực ổ bụng cao với ALBQ 40 cmH2O.

Sxhd người lớn

Sốc SXHD người lớn

Người bệnh nữ 22 tuổi, cân nặng 40 kg. Bệnh 4 ngày. 

Lý do đến cơ sở y tế

Sốt và đau bụng.

Bệnh sử

Sốt ngày thứ 4

 

Dấu hiệu

Ngày 1

 

Đột nhiên bị sốt cao liên tục, đau nhức toàn thân, mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn

Ngày 2, 3

Tiếp tục sốt cao, buồn nôn, chán ăn

Ngày 4

Còn sốt cao không nôn ói, đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải, không tiêu chảy, người bệnh khai 1-2 ngày nay có biểu hiện chảy máu nướu răng khi đánh răng, có kinh sớm hơn mọi lần 7 ngày

Tiền sử: Hoàn toàn khỏe mạnh.

Tình trạng lúc nhập viện

Lâm sàng

Dấu hiệu

Dấu hiệu lâm sàng hiện tại

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 100 lần/phút, HA 100/70 mmHg,

Nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 38,5°C

Sờ tay chân, CRT 

Ấm, CRT

Tri giác

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Tim phổi 

 

Phế âm đều hai bên

Bụng

Mềm, gan to 2 cm dưới hạ sườn phải

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết ở 2 chân và cánh tay, chảy máu nướu răng rỉ rả, ra huyết âm đạo lượng ít

Xét nghiệm

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 45%; Bạch cầu 3200/mm3; Tiểu cầu 50.000/mm3

NS1 

(+)

ALT

245 U/L

Siêu âm bụng

Vách túi mật phù nề, ít dịch ở túi cùng

Chẩn đoán

Chẩn đoán

Lý do

SXHD có dấu hiệu cảnh báo, tổn thương gan mức độ nhẹ ngày 4 

Lâm sàng và NS1 (+) phù hợp với chẩn đoán SXHD có dấu hiệu cảnh báo như đau bụng, gan to đau, chảy máu niêm mạc, Hct tăng cao 45%, tiểu cầu giảm nhanh 50.000/mm3, tụ dịch các khoang tự do ALT 245 U/L

Điều trị    

Điều trị

Lý do

Bù dịch bằng đường uống

Chưa có chỉ định truyền dịch do còn uống nước được

Diễn biến sau điều trị 24 giờ nhập viện 

Lâm sàng

Dấu hiệu

Dấu hiệu lâm sàng hiện tại

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 100 lần/phút, HA 90/70 mmHg; Nhịp thở 26 lần/phút; Nhiệt độ 37°C

Xét nghiệm

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Hct 52%, tiểu cầu 25.000/ mm3

Đường huyết

105 mg%

ECG

Nhịp xoang, chưa ghi nhận bất thường

Chẩn đoán

 

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày thứ 5

Có biểu hiện sốc với mạch nhanh 100 lần/phút, HA kẹt 90/70 mmHg và cô đặc máu, Hct 52%

Điều trị tiếp theo

 

Điều trị

Lý do

Ringer lactate 600ml/giờ

Chống sốc (15ml/kg/giờ)

     

Diễn tiến sau điều trị 60 phút

Lâm sàng

Dấu hiệu

 

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 90 lần/phút, HA 100/70 mmHg, Nhịp thở 16 lần/phút, nhiệt độ 37°C

Xét nghiệm 

Xét nghiệm

Kết quả

Hct

42%

Chẩn đoán

Chẩn đoán

Lý do

Sốc SXHD ngày thứ 5 đáp ứng với dịch truyền

Sinh hiệu ổn định với mạch chậm lại 90 lần/phút, HA 100/70 mmHg, Hct giảm còn 42%

Điều trị tiếp theo

Điều trị

Lý do

Giảm liều dần Ringer lactate và ngưng truyền dịch sau 24 giờ

Tình trạng huyết động ổn

Bài học kinh nghiệm

Chẩn đoán:

Chẩn đoán sớm SXHD dựa vào biểu hiện sốt, bạch cầu máu giảm, tiểu cầu giảm nhanh và tìm kháng nguyên NS1 (+) trong các ngày đầu.

Người bệnh có dấu hiệu cảnh báo với nôn ói, đau bụng, gan to đau, xuất huyết niêm mạc.

Người bệnh SXHD có dấu hiệu cảnh báo nên được nhập viện theo dõi sát diễn tiến và kiểm tra tổng phân tích tế bào máu mỗi ngày và khi cần.

Nếu có dấu hiệu HA kẹt, cần đánh giá toàn diện nhiều biểu hiện khác như CRT, tưới máu chi, Hct.

Điều trị:

Chỉ truyền dịch trong SXHD có dấu hiệu cảnh báo khi người bệnh nôn ói nhiều, có dấu hiệu mất nước, không thể bù dịch qua đường uống được.

Có nhiều nguyên nhân gây tụt HA ở người bệnh SXHD. Để khẳng định sốc do thoát huyết tương, người bệnh cần được làm Hct tại giường. Nếu Hct tăng hơn 20% so với Hct cơ bản là bằng chứng của tình trạng cô đặc máu do thoát huyết tương. Ở người lớn dùng liều 15 ml/kg/giờ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9%.

SXHD nặng xuất huyết tiêu hóa ở người lớn

Người bệnh nữ, 17 tuổi, cân nặng 49 kg, sốt cao và ói máu.

Nhập viện ngày 7/8/2013. 

Lý do đến cơ sở y tế

Sốt kèm ói máu.

Bệnh sử: 8 ngày 

 

Dấu hiệu

Ngày 1-3

Sốt cao liên tục từ ngày 31/7/2013, kèm ói máu đỏ tươi lượng ít nhập bệnh viện huyện ngày 2/8/2013

 Ngày 4-7

Người bệnh ói máu và đi cầu phân đen chuyển bệnh viện tỉnh ngày 3/8/2013

Diễn tiến: 20h30 4/8, Mạch nhẹ: 100 lần/phút, HA: 80/50 mmHg, Hct: 32%, NS1 (+), được chống sốc 2700ml/24h dung dịch tinh thể, 9 đơn vị máu toàn phần

Ngày 8

Tiếp tục ói máu và đi cầu phân đen truyền thêm 3 đơn vị máu toàn phần sau đó chuyển bệnh viện tuyến trên vào ngày 7/8/2013

Tiền sử: Hoàn toàn khỏe mạnh. 

Tình trạng lúc nhập viện

Lâm sàng

Dấu hiệu

Dấu hiệu lâm sàng hiện tại

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 100 lần/phút, HA 100/70 mmHg,

Nhịp thở 26 lần/phút, nhiệt độ 37C

Sờ tay chân, CRT 

Ấm, CRT

Tri giác

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

Da xanh, niêm nhạt, bầm máu nơi chích

Tim phổi 

Tim đều rõ, phế âm giảm hai đáy phổi 

Bụng

Bụng báng vừa, gan to đau 2cm dưới hạ sườn phải

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết dưới da ở hai chân và cánh tay, sonde dạ dày ra máu đỏ tươi

Xét nghiệm

 

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Bạch cầu: 10.000/mm3, Hct: 12%; Tiểu cầu: 117.000/mm3

PT/ aPTT

14 giây/ 37,7 giây 

Fibrinogen

1,1 g/l

NS1 

(+)

AST/ ALT

812 U/L/ 529 U/L

Lactate

2,03 mmol/l

Siêu âm bụng

Vách túi mật phù nề, ít dịch ở túi cùng

Nội soi dạ dày tá tràng

Loét hành tá tràng, chích cầm máu

X-quang phổi

Tràn dịch màng phổi hai bên

Chẩn đoán

 

Chẩn đoán

Lý do

SXHD nặng có xuất huyết tiêu hóa (XHTH), tổn thương gan mức độ trung bình ngày thứ 8 

Lâm sàng và NS1 (+) phù hợp với chẩn đoán SXHD

Các biểu hiện gợi ý phân độ SXHD nặng: XHTH trên ồ ạt (sonde dạ dày ra máu đỏ liên tục, Hct giảm thấp 32% →12%)

ALT 529 U/L

XHTH nghi do viêm loét dạ dày – tá tràng gây xuất huyết nặng 

Nội soi: Loét hành tá tràng

Điều trị

 

Điều trị

Lý do

Truyền dịch

Hồi sức ban đầu chống sốc mất máu

Truyền máu và chế phẩm máu

Bồi hoàn lượng máu mất

Nội soi can thiệp 

Cầm máu tại ổ loét hành tá tràng

Diễn tiến sau điều trị ban đầu

Lâm sàng ổn định, không thấy xuất huyết thêm, tiêu phân vàng. Xuất viện sau 2 ngày. 

Bài học kinh nghiệm:

Chẩn đoán:

Người bệnh SXHD có biểu hiện xuất huyết nặng cần tìm các bệnh nội khoa nền. Ở người bệnh này có biểu hiện ói máu gợi ý một tình trạng XHTH trên, cần được tiến hành nội soi dạ dày tá tràng tại giường. Nếu phát hiện bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng, cần tìm ổ loét đang xuất huyết để cầm máu tại chỗ.

Điều trị: Tuân thủ nguyên tắc chính

Truyền dịch tinh thể + Truyền máu và chế phẩm máu để bồi hoàn lượng máu mất, ngừa tình trạng sốc mất máu.

Nội soi can thiệp phát hiện loét hành tá tràng

Cầm máu tại chỗ.

SXHD nặng, suy đa cơ quan ở người lớn

Người bệnh nữ, 18 tuổi, cân nặng 52 kg. Nhập bệnh viện tuyến trên 14giờ00 ngày 31/7/2013.

Lý do đưa đến cơ sở y tế

Sốt và mệt.

Bệnh sử: 8 ngày 

 

 

Dấu hiệu

Ngày 1-4

Sốt, ói, mệt

Điều trị tại địa phương bằng thuốc hạ sốt, uống nhiều nước

Ngày 5

Mệt nhiều hơn, chóng mặt, ói, đau thượng vị, không ghi nhận chảy máu mũi/ nướu răng hoặc ói máu

Nhập viện bệnh viện tỉnh lúc 14giờ00 ngày 29/7/2013 

 

Dấu hiệu

Ngày 6, 7

Mạch nhẹ 100 lần/phút, HA 80/60 mmHg, tay chân lạnh, được truyền dịch chống sốc bằng NaCl 0,9%, truyền máu, bạch cầu 3600/mm3, Hct 26%, tiểu cầu 19.000/mm3

Ngày 7, 8

Bầm máu vết chích nhiều, chảy máu mũi, tiếp tục truyền máu, mạch 110 lần/phút, HA 120/70 mmHg, Hct 39%, AST 1620 U/L ALT 950 U/L

Chuyển bệnh viện tuyến trên ngày 31/7/2013

Tiền sử: Hoàn toàn khỏe mạnh.

Tình trạng lúc nhập viện

Lâm sàng

Dấu hiệu

Dấu hiệu lâm sàng hiện tại

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 140 lần/phút; HA 90/70 mmHg; Nhịp thở 30 lần/phút; Nhiệt độ 37°C

Sờ tay chân, CRT 

Ấm, CRT

Tri giác

Tỉnh, lừ đừ

Dấu hiệu mất nước

Không

Khám

 

Tim phổi 

Tim rõ nhanh, phế âm giảm hai đáy phổi 

Bụng

Bụng báng vừa, gan to mấp mé bờ sườn phải

Dấu hiệu xuất huyết

Chấm xuất huyết dưới da ở hai chân và cánh tay, bầm vết chích nhiều nơi

Xét nghiệm

Xét nghiệm

Kết quả

TPTTBM

Bạch cầu 8640/mm3; Hct 38%;

Tiểu cầu 19.000/mm3

PT/ aPTT

44,5 giây/ 57,6 giây

Fibrinogen

0,49 g/l 

NS1 

(+)

BUN/ Creatinin

9,25/ 246

ALT/ AST

4270 U/L/ 1560 U/L 

pH/ pCO2 /pO2 / HCO3

7,32/ 11,7/ 173/ 9,8

Siêu âm bụng

Vách túi mật phù nề, ít dịch ở túi cùng

X-quang phổi

Tràn dịch màng phổi hai bên

Chẩn đoán

Sốc SXHD nặng ngày thứ 8, biến chứng xuất huyết nặng và suy đa tạng 

Điều trị

Điều trị

Lý do

Truyền dịch

Hồi sức ban đầu chống sốc 

Truyền máu và chế phẩm máu

Bồi hoàn lượng máu mất

Lọc máu liên tục (CRRT)

Tổn thương đa cơ quan, suy thận tiến triển, toan chuyển hóa mất bù

Thở máy

Tăng thông khí do toan chuyển hóa nặng

 

Diễn tiến sau điều trị ban đầu

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/ Lactate/ khí máu

Khác

Nhập viện

31/7

14:00

140

90/70

Đáp ứng với kích

thích đau

Xuất huyết đùi,

khuỷu, dưới da

Hct 35%

Lactate 16,2 pH 7,24 pCO2 19 pO2/FiO2

84/60%

HCO38,3

Cre 253

AST 6319

ALT 2487

Bil TP 239,6

Bil TT 143,4 PT 44,2s aPTT >140s

Fib 0,6 g/l

2 đơn vị

HCL

5 túi

HTĐL

15:00

135

100/60

Tiêu phân đen

Hct 32%, Lactate 7,5 pH 7,39 pCO2 23,6 pO2/FiO2

106/60%

HCO314,2

 

3 đơn vị

HCL

1 khối

TCĐĐ

20:00

130

120/80

Tiêu phân đen

Hct 26% pH 7,45 pCO2 23 pO2/FiO2

127/60%

HCO316,1

 

5 đơn vị

HCL

5 túi

KTL

0:00

1/8

128

120/70

Tiêu phân đen

Hct 32% pH 7,42 pCO2 27,8 pO2/FiO2

102/60%

HCO318,1

Cre 157

3 đơn vị

HCL

5 túi

HTĐL

5:00

122

130/80

Mê Chảy

Hct 35%

PT 19,7s

2 đơn vị

HCL

 

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/ Lactate/ khí máu

Khác

 

 

 

máu mũi miệng

Lactate 8,1 pH 7,43 pCO2 30 pO2/FiO2

58/60%

HCO319,7

aPTT 40,5s

Fib 0,6 g/l

1 khối

TCĐĐ

Thở máy

V-AC

 

15:00

92

130/80

Chảy máu mũi miệng

Hct 49% Lactate 7 pH 7,46 pCO2 26,4 pO2/FiO2

58/60%

HCO319

Cre 109

AST 2575

ALT 1284

 

3 túi

HTĐL

1 khối

TCĐĐ

Thở máy

V-AC

 

5:00

2/8

90

130/80

Đáp ứng với kích

thích đau

Hct 54%

Lactate 3,8 pH 7,49 pCO2 27,5 pO2/FiO2

84/60%

HCO321,3

Cre 140

AST 124

ALT 677 PT 19,9s aPTT >140s

Fib 1,7

CRRT

Thở máy

V-AC

3/8

90

130/80

Đáp ứng với kích

thích đau

Hct 55%

Lactate 2,4 pH 7,42 pCO2 30,6 pO2/FiO2

94/60%

HCO319,7

Cre 177 PT 22s aPTT 78,7s Fib 1,48

CRRT

Thở máy

V-AV

4/8

88

120/80

Đáp ứng với lời nói

Hct 56% pH 7,45 pCO2 29,7 pO2/FiO2

Cre 195

AST 635

ALT 360

Bil TP 155,7

CRRT

Thở máy

V-SIMV

 

 

Ngày

Giờ

Lâm sàng

Xét nghiệm

Điều trị

Mạch

(l/ph)

HA (mmHg)

Khác

Hct/ Lactate/ khí máu

Khác

 

 

 

 

72/60%

HCO320,4

Bil TT 73,2 PT 21s aPTT 61,9s Fib 1,86

 

5/8

80

120/80

Tỉnh

Hct 52%

Lactate 3,2 pH 7,44 pCO2 35,9 pO2/FiO2

84/40%

HCO324,1

Cre 184 PT 17,1s aPTT 41,3s

Fib 2,2

CRRT

Thở máy

SPONT

6/8

80

120/80

Tỉnh

Hct 48%

Cre 179

AST 102 ALT 60

Bil TP 67

Bil TT 17,4 PT 16,5s aPTT 31,7s Fib 2,67

Ngưng CRRT

Thở

Venturi

7/8

80

120/80

Tỉnh

Hct 47%

Cre 349

CRRT

Rút nội khí quản

8/8

70

120/80

Tỉnh

 

Cre 180

Sau đó ổn định và xuất viện sau 1 tuần

Bài học kinh nghiệm:

Chẩn đoán:

Người bệnh SXHD có biểu hiện xuất huyết nặng + tổn thương đa cơ quan (não, gan, thận). Người bệnh cần được theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, đánh giá xuất nhập, chức năng đông máu, gan, thận, nhằm có những can thiệp kịp thời, tránh các biến chứng của rối loạn chức năng cơ quan có thể gây tử vong cho người bệnh.

Điều trị:

Để cứu sống người bệnh, cần xử trí tình huống tốt.

Bên cạnh các biện pháp hồi sức tuần hoàn bằng truyền dịch, chế phẩm máu, cần hỗ trợ chức năng các cơ quan như thở máy, lọc máu liên tục…

phụ lục 

Bảng theo dõi người bệnh sxhd

BẢNG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Họ tên người bệnh:   Năm sinh:  Nam/Nữ

Số giường:  Buồng:  Khoa:   Chẩn đoán:

 

Thời điểm (giờ)

Ngày:…/…./20….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Điều trị

Oresol 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sữa, cháo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Paracetamol

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Truyền dịch

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Đánh giá

Hct (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tiểu cầu (/mm3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tri giác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tay chân (ấm/lạnh)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CRT (giây)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mạch (lần/phút)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Huyết áp (mmHg)

Hiệu áp (mmHg)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nôn ói

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nước tiểu (ml)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bảng theo dõi người bệnh sxhd cảnh báo có truyền dịch

BẢNG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CẢNH BÁO CÓ TRUYỀN DỊCH

Họ tên người bệnh:   Năm sinh:  Nam/Nữ

Số giường:  Buồng:  Khoa:   Chẩn đoán:

 

Thời điểm (giờ)

Ngày:…/…./20….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Điều trị

Dịch uống (ml)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RL/NaCl 0,9%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tốc độ (ml/kg/giờ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cao phân tử

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tốc độ (ml/kg/giờ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Đánh giá

Hct (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tri giác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tay chân (ấm/lạnh)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CRT (giây)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mạch (lần/phút)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Huyết áp (mmHg)

Hiệu áp (mmHg)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nôn ói