Đại cương
Phần lớn các trường hợp tái phát tại chỗ tại vùng sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày (UTDD) (có hoặc không có hoá xạ trị bổ trợ) đều không có chỉ định hoặc phẫu thuật lại mang tính triệt căn. Nếu có chăng đó là những phẫu thuật triệu chứng. Nhưng người bệnh trong tiền sử có mổ dạ dày hoặc cắt 2/3, ¾ hay nối vị tràng vì bệnh loét dạ dày, hành tá tràng lành tính có nguy cơ ung thư dạ dày tăng theo thời gian. Sau 15 năm mổ cắt dạ dày vì loét có nguy cơ ung thư dạ dày cao gấp 20 lần so với người bình thường. Uug thư có thể xuất hiện ở mỏm cụt dạ dày, ở miệng nối dạ dày một. Trong phạm vi bài này chỉ giới hạn ở kỹ thuật cắt lại dạ dày do ung thư mỏm cụt hoặc miệng nối sau cắt hoặc nối vị tràng vì loét lành tính (Regastrectomy và Degastrogastrectomy)
Chỉ định
Ung thư mỏm cụt dạ dày chưa có di căn xa có thể đã xâm lấn đại tràng ngang (thường gặp) hoặc đuôi thân tụy hoặc hạ phân thuỳ II, III gan trái (chỉ nên can thiệp mang tính chất triệt căn khi tổn thương chỉ ở 1 trong 3 cơ quan đó)Vì trước đó dạ dày đã bị cắt bỏ 2/3 hay ¾ nên để đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật ung thư thường là phải cắt lại toàn bộ dạ dày và vét hạch tương ứng.
Ung thư miệng nối dạ dày sau cắt đoạn hoặc nối vị tràng. Tuỳ vị trí tổn thương mà quyết định cắt toàn bộ hay cắt gần toàn bộ và vét hạch D2.
Chống chỉ đinh
Ung thư đã xâm lấn ≥ 2 cơ quan.
Ung thư đã có di căn xa và/hoặc -Ung thư đã di căn phúc mạc -ASA III, VI.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Bác sĩ phẫu thuật viên tiêu hoá có kinh nghiệm và hiểu biết về ung thư học.
Bác sĩ gây mê hồi sức
Bác sĩ phụ mổ: 2
Bác sĩ phụ gây mê 01
Dụng cụ viên: 01
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu, máy gây mê có monitoring, có máy Shock tim, máy hút, có chỉ tiêu chậm 0 – 6.0 và chỉ không tiêu 2.0 – 5.0; chỉ lin, perlon thông thường.
Người bệnh:
Được chẩn đoán bệnh, tình trạng chung theo ASA trước mổ. Được phẫu thuật viên trược tiếp thăm khám, giải thích kỹ cho người bệnh những điểu cần biết sau khi mổ từ lúc thoát mê, hậu phẫu…
Hồ sơ bệnh án:
Được bác sĩ gây mê kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm, có chữ ký thông qua mổ và giấy cam đoan mổ.
Các bước tiến hành
Cắt lại dạ dày toàn bộ do ung thư
Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu
Người bệnh nằm ngửa, có thể có đệm gối ở ngang cột sống lưng D11, 12, L1.
Phẫu thuật viên: đứng bên phải người bệnh
Phụ 1 mổ đứng đối diện phẫu thuật viên.
Phụ 2 đứng bên tay trái phẫu thuật viên.
Thì 1:
Mổ bụng thăm dò đường mổ bụng, đường trắng giữa trên rốn kéo dài qua dưới rốn 2-3cm.
Vì mổ lại nên thận trọng để tránh tổn thương các tạng dính vào đường mổ cũ. Cắt bỏ sẹo mổ cụ, gỡ dính (nhiều khi rất khó khăn do dính sau mổ, có thể do xâm lấn của ung thư).
Thăm dò: thăm khám gan 2 thuỳ kỹ càng
Thăm khám ổ phúc mạc, ở nữ kiểm tra buồng trứng 2 bên, cùng đồ Douglas và tử cung. Ở nam đặc biệt xem túi cùng Douglas (Di căn: là một sần cứng có thể rải rác có thể đứng sát nhau tạo thành màng cứng như mảng cơm cháy). Nếu gan có di căn ổ đường kính dưới 3cm có thể cắt bỏ u hoặc tiêm Ethanol 98% tại chỗ.
Thăm khám và đánh giá tại chỗ:
Miệng nối dạ dày theo Billrth I, nếu tổn thương mỏm cụt dạ dày cách miệng nối ≥ 3cm và thường xâm lấn cuống gan hay đầu tụy có thể tiến hành cắt toàn bộ dạ dày.
Miệng nối dạ dày – ruột theo Billrth II có thể qua mạc treo sau đại tràng ngang hoặc trước đại tràng ngang. Nếu tổn thương không xâm lấn vào đại tràng, các mạch máu đại tràng (cung Riolan) bó mạch mạc treo tràng trên, tràng dưới tiến hành cắt toàn bộ dạ dày.
Thì 2:
Cắt toàn bộ dạ dày và vét hạch tương ứng
Với miệng nối dạ dày – tá tràng cũ theo Billroth I (Pean) giải phóng miệng nối ra khỏi các vị trí dính vào đại tràng, đầu tụy, cuống gan…cắt lại mỏm tá tràng và vùi mỏm tá tràng bằng các mũi khâu rời với chỉ tiêu chậm 2.0 (Vicryl).
Với miệng nối Billroth II (Finsterer hay Polya) qua mạc treo đại tràng. Cắt ngang quai tới và quai đi cách tổn thương ít nhất 3cm (nếu miệng nối bị ung thư).
Với miệng nối Billroth II trước đại tràng ngang, gỡ dính miệng nối ra khỏi đại tràng (thường thuận lợi hơn so với miệng nối qua mạc treo sau đại tràng). Cắt ngang quai tới và quai đi cách tổn thương ≥ 3cm (nếu miệng nối bị ung thư).
Lật ngược dạ dày, lấy đi cùng toàn bộ mạc nối lớn, bóc bỏ vỏ tuyến tụy từ thân đến hết đầu tụy và phúc mạc trước tá tràng đoạn II. Bộc lộ rõ bó mạch mạc treo tràng trên. Trong trường hợp quai đi còn lại ngắn phải cắt cơ treiz để chuẩn bị cho miệng nối Y ở thì sau. Dọc theo bờ Y lớn cắt các động mạch ngắn ngang và vét hạch nhóm 2. Giải phóng thực quản bụng ra khỏi các trụ hoành trái. Có thể mở phúc mạc mặt trước thực quản, phẫu tích thực quản bụng cách tổn thương ≥ 3cm. Lúc này dạ dày chỉ còn bó mạch vị trái, phẫu tích vét hạch dọc bờ cong nhỏ từ trên xuống, từ nhóm 1. Cắt mạc nối nhỏ sát bờ gan trái, bộc lộ động mạch thân tạng, vét hạch nhóm 7, 8, 9. Kẹp cắt động mạch vi trái sát gốc. Toàn bộ mỏm cụt dạ dày, mạc nối lớn, các hạch nhóm 1, 2, 4, 7, 8, 9 được lấy bỏ cùng một khối.
Phục hồi lưu thông tiêu hoá: nối thực quản hỗng tràng theo Roux en -Y. Miệng thực quản được khâu mũi liền theo chu vi để đính niêm mạc và lớp cơ thực quản vào với nhau. Với miệng nối Billroth I ở trên đã vùi mỏm tá, chọn quai hỗng tràng thứ 1 hay thứ 2 có cung mạch đủ rộng, cắt đôi, vùi mỏm ngoại vi như vùi mỏm quai đi (với miệng nối Billroth II). Kéo lên nối với thực quản bằng các mũi chỉ 2.0 chậm tiêu theo kiểu tận bên. (Lưu ý đừng để mỏm cụt quá dài). Nối đầu trung tâm (ở miệng nối Billroth I) và quai tới với quai chữ Y cách miệng nối thực quản 25-30cm (đủ dài để chống trào ngược). Miệng nối thực quản hỗng tràng được treo lên lỗ cơ hoành bằng 4-5 mũi chỉ 2.0 không tiêu ở mặt trước theo chu vi miệng nối.
Thì 3:
Lau sạch bụng, kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt một dẫn lưu 18Fsau miệng nối thực quản hỗng tràng qua hố lách ra hạ sườn trái (rút vào ngày thứ 6 – 7 sau mổ sau khi cho người bệnh ăn sữa thử).
Vấn đề mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng nên làm cho những người bệnh có thể trạng dinh dưỡng kém, mổ khó, dính nhiều, có nguy cơ sì, dò cao.
Đặt sonde dẫn lưu dưới gan (tuỳ trường hợp)
Kiểm tra dụng cụ, đếm mèche, gạc…
Đóng bụng 2 lớp lin, perlon.
Cắt lại dạ dày do ung thư sau nối vị tràng (degastro gastrectomy).
Tuỳ theo ung thư ở vị trí nào mà quyết định cắt bán phần cực xa dạ dày (Degastro total gastrectomy) hoặc cắt toàn bộ dạ dày.
Cắt bán phần cực xa dạ dày vẫn kèm vét hạch D2 chuẩn, diện cắt phải cách xa tổn thương đại thể 5-6cm). Phía tá tràng cắt cách Pylor 1.5-2cm. Phục hồi lưu thông có thể theo Billroth II nhưng hợp lý hơn là theo kiểu Roux-en-Y vì quai tới và quai đi đã bị cắt đôi lấy đi cùng miệng nối. Hơn nữa nối Roux-en-Y được xem là kỹ thuật chống trào ngược hữu hiệu khi quai chữ Y dài khoảng 25cm (ở kỹ thuật này chủ yếu là việc gỡ dính miệng nối ra khỏi đại tràng và tuỳ thuộc miệng nối đặt qua mạc treo sau đại tràng và trước đại tràng ngang, thực hiện như phần 1 thí dụ 2).
Cắt toàn bộ dạ dày: sau các thì 1,2 ở phần 1 vấn đề cắt toàn bộ dạ dày được tiến hành như cắt toàn bộ dạ dày do ung thư kèm vét hạch D2 ở kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. Toàn bộ dạ dày kèm tổn thương ung thư miệng nối, một phần quai tới và quai đi hệ thống hạch D2 mạc nối lớn, nhỏ được lấy đi cùng một khối. Phục hồi lưu thông tiêu hoá, kiểm tra cầm máu suy xét chỉ định mở thông hỗng tràng, dẫn lưu và đóng bụng như cắt toàn bộ dạ dày do ung thư mỏm cụt sau cắt đoạn 2/3 hay 3/4dạ dày ở trên.
Theo dõi
Cắt lại dạ dày do ung thư dù cắt bán phần hay cắt toàn bộ dạ dày là những phẫn thuật lớn, phẫu thuật loại đặc biệt. Theo dõi sau mổ ngoài việc theo dõi sau mổ đại phẫu (hô hấp, tim mạch, gan thận…) như các đại phẫu khác cần theo dõi
Chảy máu sau mổ: chăm sóc các ống dẫn lưu, không để tắc, tụt và theo dõi kỹ số lượng (số lượng giảm dần theo thời gian và thường hết vào ngày thứ 3 sau mổ). Rút dẫn lưu hố lách vào ngày thứ 7 sau khi lưu thông tiêu hoá trở lại bình thường.
Tắc ruột sau mổ: do gỡ dính nhiều phục hồi lưu thông thường chậm (72h sau mổ). Nếu đã có trung tiện mà tắc trở lại cần theo dõi xem có tắc ruột sớm hay không?
Xì dò miệng nối sau mổ: sẽ gây triệu chứng viêm phúc mạc khu trú hoặc viêm phúc mạc toàn thể, rất khó phân biệt với áp xe tồn dư.
Xử trí tai biến và biến chứng
Chảy máu sau mổ: các ống dẫn lưu ra máu đỏ tươi, không tăng lên theo thời gian, HC giảm, HST giảm và nhất là ảnh hưởng đến huyết đông cần mổ lại cầm máu.
Tắc ruột sớm sau mổ: tắc ruột sớm sau mổ nếu chẩn đoán được cần theo dõi kỹ và chỉ định mổ sớm.
Xì dò miệng nối: nên theo dõi kỹ các ống dẫn lưu, nếu số lượng ít có thể bảo tồn nhưng nếu số lượng nhiều cần mổ để khắc phục và dẫn lưu thật tốt
Ghi chú: Bệnh phẩm sau mổ cần được phẫu tích kỹ để đánh giá pT, pN và xếp giai đoạn. Nếu xếp giai đoạn II có các yếu tố nguy cơ, giai đoạn III và IV(Mo) cần phối hợp hoá trị bổ trợ sau mổ
