Đại cương
Cắt toàn bộ dạ dày là phẫu thuật cắt bỏ hết dạ dày, ở trên cắt đến thực quản bụng và ở dưới cắt dưới môn vị tới tá tràng. Lưu thông tiêu hoá được thực hiện bằng cách nối hỗng tràng với thực quản.
Đây là phẫu thuật nặng và phức tạp đòi hỏi phải được thực hiện bởi các Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá và phải chuẩn bị người bệnh thật tốt trước khi phẫu thuật.
Chỉ định
Ung thư dạ dày: đây là chỉ định chính của cắt toàn bộ dạ dày, có thể thực hiện theo nguyên tắc hoặc theo yêu cầu của tổn thương.
Các chỉ định ít gặp: viêm niêm mạc dạ dày chảy máu, u lành tính lớn của dạ dày, tâm vị.
Chống chỉ định
Thể trạng người bệnh quá kém
Ung thư dạ dày đã có di căn phúc mạc hoặc có xâm lấn vào cơ hoành hoặc lan lên qua thực quản bụng
Chống chỉ định tương đối: người bệnh quá già có các bệnh lý phối hợp nặng của tim mạch, hô hấp…
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá và Bác sỹ gây mê có kinh nghiệm.
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu, dao điện, máy hút, máy cắt nối.
Người bệnh
Soi dạ dày và thực quản để xác định tổn thương và đánh giá mức độ xâm lấn của khối u
Làm các xét nghiệm cơ bản
Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (nếu có thể)
Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điều chỉnh tốt các rối loạn sinh hoá và hồi phúc đủ lượng albumine và protein máu.
Nhịn ăn trước mổ 6 giờ, thụt tháo phân hoặc rửa ruột bằng thuốc tẩy.
Nếu có hẹp môn vị phải rửa dạ dày trước mổ.
Các bước tiến hành
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, kê gối ở lưng ngang với phần dưới xương bả vai
Đặt thông tiểu
Người thực hiện đứng bên phải người bệnh phụ mổ 1 đứng bên đối diện, phụ mổ 2 đứng cùng bên với Người thực hiện, dụng cụ viên đứng đối diện với Người thực hiện.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Đường mổ:
Đường trắng giữa trên rốn, có thể mở rộng xuống dưới rốn
Kỹ thuật:
Dưới đây là kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư bao gồm cắt bỏ dạ dày và mạc nối lớn và nạo vét hạch
Mở bụng đường trắng giữa trên rốn, cắt dây chằng tròn và dây chằng liềm sau đó khâu vải bao bọc kín 2 mép vết mổ
Thăm dò và đánh giá tổn thương:
Thăm dò kỹ khối u để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào các cơ quan lân cận như cuống gan, tụy, mức độ xâm lấn của u lên thực quản cũng như phát hiện các tổn thương di căn ở phúc mạc, gan và phần phụ (ở nữ) qua đó xác định khả năng cắt bỏ dạ dày được hay không được.
Cắt bỏ dạ dày và nạo vét hạch
Giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng
Thắt động mạch vị mạc nối phải tận gốc
Nạo vét hạch ở sau dưới tá tràng, việc nạo hạch vùng này phải đảm bảo lấy được hết tổ chức tế bào hạch vì nơi đây là nơi hợp lưu của nhiều nhánh bạch huyết dạ dày.
Nạo vét hạch cuống gan và thắt động mạch môn vị tận gốc
Cắt và đóng mỏm tá tràng: khâu cầm máu diện cắt sau đó khâu kín mỏm tá tràng bằng các mũi khâu rời hoặc đường khâu vắt bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm số 3.0
Nạo vét hạch dọc theo động mạch gan chung
Thắt động mạch vị trái tận gốc và tiếp tục nạo hạch dọc động mạc lách đến tận cùng lách, nạo hạch vùng động mạch thân tạng và trước động mạch chủ bụng
Giải phóng bờ cong bé lên đến thực quản bụng
Giải phóng dây chằng vị – lách, thắt các mạch ngắn.
Giải phóng hoàn toàn thực quản bụng sau khi nạo hạch ở tâm vị để có thể luồn tay hoàn toàn xung quang thực quản.
Cắt toàn bộ dạ dày thực quản và mạc nối lớn: có thể dùng clamp thực quản hoặc khâu 2 mũi chỉ đánh dấu trước khi cắt thực quản.
Nối thực quản – hỗng tràng trên quai y (rouxen y) qua mạc treo đại tràng ngang
Quai ruột đưa lên nối với thực quản phải đủ dài để miệng nối không căng, được nuôi dưỡng tốt và …càng tốt để hạn chế phần ruột bị loại trừ khỏi đường tiêu hoá.
Miệng nối thực quản – hỗng tràng được nối tận bên, có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu. Các mũi chỉ ở phía thực quản phải lấy toàn thể gồm cả niêm mạc vì niêm mạc thực quản là biểu mô cắt tầng rất chắc. Sau khi thực hiện đường nối phía sau yêu cầu gây mê đẩy sonde từ mũi qua miệng nối xuống dưới sau đó tiến hành khâu nối mặt trước.
Miệng nối hỗng – hỗng tràng được thực hiện theo phương pháp tận bên, khâu vắt hoặc mũi rời bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu 3.0, miệng nối này cách miệng nối thực quản – ruột 40 cm.
Khâu lại các lỗ mạc treo.
Dẫn lưu và đóng bụng
Cầm máu kỹ đường mổ và lau bụng
Đặt 2 dẫn lưu ổ dưới gan phải và hố lách cạnh miệng nối.
Đóng bụng như thường quy.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Người bệnh được theo dõi và săn sóc theo chế độ hộ lý cấp I.
Điều trị kháng sinh phối hợp 7 ngày
Trong 5 ngày đầu người bệnh được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch, chủ yếu hồi phục đủ nước điện giải và lượng Albumine, protein cần thiết.
Từ ngày thứ 5 sau khi có trung tiện có thể cho ăn qua đường miệng bắt đầu bằng sữa và nước cháo nhiều lần, mỗi lần 100ml, sau đó giảm dần số lần cho ăn và tăng lượng ăn.
Rút dẫn lưu tối thiểu sau 5 ngày.
Các biến chứng sau mổ
Chảy máu sau mổ:
Các dấu hiệu là mạch nhanh, huyết áp tụt, da và niêm mạc nhợt, dẫn lưu ra máu. Cần mổ lại để cầm máu.
Viêm phúc mạc do bục miệng nối thực quản:
Phải mổ lại để làm lại miệng nối và mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng người bệnh. Nguy cơ không liền rất cao nên cần phải đặt dẫn lưu thật tốt.
Dò miệng nối
Phải hút liên tục hoặc đảm bảo dẫn lưu thông tốt.
Nuôi dưỡng tốt người bệnh qua đường tĩnh mạch.
Nếu dò nhiều nên mở thông hỗng tràng nuôi ăn.
Áp xe tồn dư sau mổ
Trích dẫn lưu hoặc chọc hút dưới siêu âm.
Cấy mủ làm kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh thích hợp.
